1、1 2l我国是病毒性肝炎高发区,全世界HBsAg携带者约3.5亿，中国约1.2亿，现有慢性乙型肝炎病人3000多万l10-20%转变为肝硬化l每年因肝病死亡的病人30多万l每年用于肝病治疗的费用500多亿l仅上海地区就有约70万乙肝病毒无症状携带者l我国是病毒性肝炎高发区,全世界HBsAg携带者约3.5亿，中国约1.2亿，现有慢性乙型肝炎病人3000多万l10-20%转变为肝硬化l每年因肝病死亡的病人30多万l每年用于肝病治疗的费用500多亿l仅上海地区就有约70万乙肝病毒无症状携带者l我国是病毒性肝炎高发区,全世界HBsAg携带者约3.5亿，中国约1.2亿，现有慢性乙型肝炎病人3000多万l
2、10-20%转变为肝硬化l每年因肝病死亡的病人30多万l每年用于肝病治疗的费用500多亿l仅上海地区就有约70万乙肝病毒无症状携带者3定义定义4甲、乙、丙、丁、戊 五型肝炎病毒是病毒性肝炎的致病因子。5678表面抗原表面抗原e 抗原抗原HBV DNADNA 多聚酶多聚酶9101112Pre-S1Pre-S2HBsAgHBeAg HBcAgHBVDNADNA-P13DNA多聚酶多聚酶HBV-DNA外部脂质包膜外部脂质包膜内含乙型肝炎病毒内含乙型肝炎病毒表面抗原表面抗原内部核心蛋白内部核心蛋白(HBcAg)HBeAgHBsAg14溶解溶解内质网内质网HBV-DNA 双链双链负链翻译负链翻译合成核心
3、蛋白合成核心蛋白逆转录酶作用下合成负链逆转录酶作用下合成负链装配成装配成完整颗粒完整颗粒DNA 超螺旋超螺旋15HBsAg 被膜被膜部分双链部分双链 DNAA(n)感染性感染性HBV病毒病毒颗粒颗粒(-)-DNA感染性感染性HBV病毒病毒颗粒颗粒mRNAcccDNADNA 多聚酶多聚酶被包裹的前基被包裹的前基因组因组 mRNALai et al.,J Med Virol 2000逆转录酶逆转录酶共价密环 DNA16急性感染急性感染3050 年年慢性肝慢性肝炎炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌死亡死亡Adapted from Feitelson,Lab Invest 199417 慢性慢性HBVHBV感染感
4、染 肝失代偿肝失代偿 非急性非急性 携带者状况携带者状况 死亡死亡 /肝移植肝移植 0.1*24*24*26*%/年年HBeAg(+)HBV-DNA (+)30-40%60-70%肝硬化肝硬化肝癌肝癌 HCCactive 急性肝炎急性肝炎 18 病人病人存活率存活率 (%)100 806040200 1 2 3 4 5 年年代偿性肝硬化代偿性肝硬化失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化14%55%De Jongh et al.Gastroenterology 1992;103:163019免疫免疫耐受期耐受期免疫免疫清除期清除期Anti-HBeImmunity病毒重新激活病毒重新激活HBeAg+HBeA
5、g-and anti-HBe+病毒复制病毒复制 期期病毒不复制病毒不复制 期期重新复制重新复制/重新激活期重新激活期血清转换血清转换发生前发生前 C 区病毒变异区病毒变异HBVDNAALT203、HCV-单股单股RNA 抗抗HCV-感染的标志感染的标志、HCVRNA-是病毒感染和复制的直接标志。是病毒感染和复制的直接标志。4、HDV-单股环状单股环状RNA HDAg、抗、抗HD、HDVRNA （HBVM+）5、HEV-单股单股RNA 抗抗HEV、HEVRNA免疫电免疫电 镜镜6、其他病毒、其他病毒:HGV、TTV、SENV21222324HBVl双链双链 DNA 病毒病毒l嗜肝嗜肝 DNA 病
6、毒病毒l4 个开放读框个开放读框 l高病毒血症高病毒血症l高感染性高感染性 l与宿主基因整合与宿主基因整合l无细胞毒性无细胞毒性HCVl单链单链 RNA 病毒病毒l黄病毒科黄病毒科l1 个开放读框个开放读框 l低病毒血症低病毒血症l低感染性低感染性 l不与宿主基因整合不与宿主基因整合l细胞毒性细胞毒性(?)25流行病学26HBV 携带者全球性流行携带者全球性流行HBs Ag 携带者的流行10%少见HCC 每年发病率每年发病率每 100,000 人1-33-1010-150少见27l全球性流行 3%(1.7亿人口)1l慢性化的危险性 75%85%2l疾病早期肝纤维化的发生率 低l肝硬化的危险性
7、在感染后20年内达 10%在感染后30年内达20%2l肝硬化相关性病死率 1%5%/年3l肝硬化患者中肝细胞癌 1%4%/年2的发生率1.WHO.Hepatitis C.Fact sheet no.164.2.CDC.MMWR.1998;47(RR-19):1-39.3.CDC.Hepatitis C slide kit.September 25,2000.28传播方式传播方式:围产期围产期 性接触性接触 血液和血制品血液和血制品 器官器官/组织移植组织移植 未知方式未知方式发展为慢性发展为慢性 HBV 的个体危险因素的个体危险因素:免疫低下免疫低下 3 岁以下的婴儿岁以下的婴儿 新生儿期的垂
8、直传播新生儿期的垂直传播29免疫机制免疫机制在肝炎的发生与在肝炎的发生与病毒的清除中发挥重要作用病毒的清除中发挥重要作用30直接的抗病毒作用31TH0TH1TH2IL-4IL-5IL-2INF-T辅助细胞作用+323334353637TcHLAHBcAg肝细胞肝细胞38394041424344重症肝炎发病机制45l中和作用l 中和毒素、中和病毒l调理吞噬作用lADCC作用l激活补体介导的溶菌、溶细胞作用l抗体参与超敏反应46l中和毒素 47l中和病毒48495051炎症活动度（炎症活动度（G）纤维化程度（纤维化程度（S）级 汇管区及周围 小叶0 无炎症 无炎症1 汇管区炎症 变性及少数点、灶状
9、坏死灶 轻度PN 变性、点、灶状坏死或 嗜酸性小体 3 中度PN 变性、融合坏死或见BN4 重度PN BN范围广,多小叶坏死期 纤维化程度0 无1、汇管区纤维化扩大,局限窦 周及小叶内纤维化 2、汇管区周围纤维化，纤维间隔 形成，小叶结构保留3、纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4 早期肝硬化PN 碎屑状坏死 BN 桥接坏死525354555657 慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标 项 目 轻 度 中 度 重 度ALT（IU/L）正常3倍 3 10倍 10倍胆红素（mol/L）17.1-34.2 34.2-85.5 85.5白蛋白（g/L）3.5 34-33
10、32A/G 1.5-1.3 1.2-1.0 0.9蛋白电泳球蛋白(%)21 22-25 26凝血酶原活动度（%）79-71 70-61 60-4058592、亚急性重型亚急性重型基本同急性重型基本同急性重型,特点如下特点如下:肝多不缩小肝多不缩小 可出现腹水可出现腹水 酶胆分离，酶胆分离，A/G比例异常比例异常 起病起病15天至天至24周出现类似急性周出现类似急性 重肝表现者重肝表现者 脑病型脑病型和和腹水型腹水型603、慢性重型慢性重型 临床表现同亚重临床表现同亚重,但有但有慢性肝炎慢性肝炎、肝硬化肝硬化、或、或HBsAg携带史携带史。或无前述病史，但有或无前述病史，但有慢性肝病体征慢性肝病
11、体征、影象学改变影象学改变及及生化改变生化改变或或病理改变病理改变者。者。61（四）（四）淤胆型肝炎淤胆型肝炎 比急性黄疸型肝炎轻比急性黄疸型肝炎轻,但但:多有多有皮肤瘙痒和皮肤瘙痒和梗阻性黄疸梗阻性黄疸的表现，的表现，持续持续3周以上周以上，排除其他原因导，排除其他原因导致的梗阻。致的梗阻。62（五）（五）肝炎肝硬化肝炎肝硬化（早期诊断困难（早期诊断困难,须依靠病理诊断。典型者有下述特须依靠病理诊断。典型者有下述特点点:1、代偿性肝硬化代偿性肝硬化无明显肝功能衰竭表现无明显肝功能衰竭表现门脉高压的表现，但无腹水、肝门脉高压的表现，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。性脑病或上消化道出血。白蛋白
12、白蛋白35g/L、胆红素、胆红素35mol/L、凝血酶原活动度、凝血酶原活动度60%636465第一对第一对第二对第二对半对半对66HBsAg 抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBcALTDNA意义+-+-+大三阳传染性强+-+/正常+/-小三阳+-+正常-感染过-+-+正常-感染过-+-正常注射疫苗67感染感染复制复制起病起病血清学诊断的3 个阶段血清学标志HBsAg,anti-HBc,anti-HBeHBeAg,HBV-DNAIgM,anti-HBc,ALT123686970慢慢乙肝乙肝 治疗目的治疗目的 清清除除/压抑压抑 乙肝病毒复制乙肝病毒复制 HBeAg,HBV-DNA,HBsA
13、g 丢丢失失 减减低肝坏死性发炎低肝坏死性发炎 *肝肝炎症状缓解炎症状缓解 *防防止肝失代偿发生止肝失代偿发生 防防止疾病进展恶化止疾病进展恶化 *肝肝炎波动炎波动 flares/肝失代偿肝失代偿 *肝肝硬化硬化 和和/或或 HCC 改改善善 存活率存活率Initial/maintainedSustained/durable71l国际趋势国际趋势 联合治疗联合治疗,长期治疗长期治疗l抗病毒治疗抗病毒治疗l免疫治疗免疫治疗l对症治疗对症治疗:改善肝功能抗肝纤维化l缺一不可缺一不可7273747576NK+-+-拉米夫定拉米夫定阿德福韦酯、阿德福韦酯、恩替卡韦、恩替卡韦、替比夫定、替比夫定、强的松
14、强的松左旋咪唑左旋咪唑,胸腺肽、胸腺肽、日达仙日达仙77拉米夫定治疗慢性乙型肝炎疗效国内 304例 3年疗效结果:HBeAg 转阴率（转换率）第1年 18%（14%）第2年 36%（22%）第3年 42%（34%）ALT复常率 68%（3年随访）YMDD变异发生率 71%78l1、停药后反跳:可适当延长疗程或加用免疫调节剂。l2、耐药性：变异率第1年24%,第2年42%，第 3年53%，第4年67%。l3、对策：联合（合并用、序贯用）、复发后用79l全世界公认的有效药物,但疗效不满意l复发率高，近期40%，远期25%l有副作用和禁忌症80l发热、流感症状l脱发l白细胞降低l甲状腺炎81l肝功能失代偿l合并其他疾病:糖尿病、心血管病82l机理:抗病毒、免疫调节l优势：疗效高、无禁忌症、无副作用、后续作用强83
