1、流流 产产v概念：概念：妊娠不够28周，胎儿体重不到1000g，尚未具有独立生活能力，因某种原因使其妊娠中断者，称为流产。v按时间分类按时间分类:早期流产12周 晚期流产 1227周v按意愿分类按意愿分类:人工流产人工流产 自然流产自然流产一、病因v（一）胚胎（或胎儿）因素 v（二）母体因素 v（三）外界因素 v（四）免疫因素 1胚胎发育异常胚胎发育异常早期流早期流产最常见原因，染色体异常产最常见原因，染色体异常所致的流产约占所致的流产约占5060%。2胎盘异常胎盘异常由于滋养层由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低，胎儿或胎盘附着位置过低，胎儿胎盘循环障
2、碍，导致流产。胎盘循环障碍，导致流产。1急性传染病急性传染病，病原体或毒素，病原体或毒素造成胎儿死亡，高热引起宫缩造成胎儿死亡，高热引起宫缩导致流产；导致流产；2.严重贫血或心衰严重贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；致胎儿缺氧死亡；3.内分泌失内分泌失调调，如黄体功能不全，致蜕膜，如黄体功能不全，致蜕膜发育不良，影响孕卵发育；发育不良，影响孕卵发育；4.子宫发育不良、子宫肌瘤或畸子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形形，也可妨碍胚胎发育；，也可妨碍胚胎发育；5.子子宫颈内口松弛宫颈内口松弛，不能承受增大，不能承受增大的胎儿胎囊压力，致晚期流产；的胎儿胎囊压力，致晚期流产；6.强烈的强烈的精神刺激精神刺激、外伤
3、或性、外伤或性交交。有毒物质（镉、铅、有有毒物质（镉、铅、有机汞、机汞、ddt）及放射性物）及放射性物质可能直接作用于胎儿质可能直接作用于胎儿细胞，也可能通过胎盘细胞，也可能通过胎盘影响胎儿，造成流产。影响胎儿，造成流产。配偶的组织相容性配偶的组织相容性抗原导致抗原导致母儿双方母儿双方免疫不适应免疫不适应，母儿母儿血型不合等血型不合等;母体排母体排斥胎儿以致发生流斥胎儿以致发生流产产。临床类型（按自然流产发展的不同阶段）v先兆流产先兆流产threatened abortionv难免流产难免流产inevitable abortionv不全流产不全流产incomplete abortionv完全流
4、产完全流产complete abortionv稽留流产稽留流产missed abortionv习惯性流产习惯性流产habitual abortionv流产感染流产感染septic abortion一、先兆流产v少量少量阴道出血，继之阵发阴道出血，继之阵发轻微轻微下下腹痛或腰背痛；腹痛或腰背痛；v查体：查体：宫口未开，胎膜未破，妊宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出娠物未排出。v彩超示胚胎彩超示胚胎存活存活。休息，酌情用药，心理治疗休息，酌情用药，心理治疗 继续妊娠继续妊娠 难免流产难免流产要点：处 置结局可用危害小的可用危害小的镇静药物镇静药物；黄体酮黄体酮适用于黄体不全的适用于黄体不全的患者。叶
5、酸患者。叶酸5mg口服口服3/日，日，维生素维生素e每日每日3050mg，以促进胚胎发育。甲状腺以促进胚胎发育。甲状腺机能低下的患者每日口服机能低下的患者每日口服甲状腺素甲状腺素。二、难免流产v阴道流血多，伴阵发性下腹痛加重阴道流血多，伴阵发性下腹痛加重v查体：查体：宫口开大宫口开大，或，或已破膜已破膜，偶可见妊娠物堵塞于，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内。宫颈口内。v彩超示彩超示胎囊下降胎囊下降。诊断明确后立即诊断明确后立即刮宫刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴时肌注或静滴催产素催产素，以促进宫缩，减少出血，以促进宫缩，减少出血。完全流产完全流产 不全流产不全流产
6、要点：处置结局三、不全流产v指部分胚胎已排出体外，尚有残留胚胎在子指部分胚胎已排出体外，尚有残留胚胎在子宫腔内。由于子宫腔内有胚物残留，子宫不宫腔内。由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克。致休克。v查体：查体：宫口开大，妊娠物部分排出，宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。v彩超：彩超：示宫腔内有示宫腔内有部分部分胚胎组织。胚胎组织。v及时及时清宫清宫。v出血多有休克者，应同时输血输液，出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。并给予抗生素预防感染。要点：处置
7、：四、完全流产v妊娠物全部排出，阴道流血减少或消失，腹痛减轻或消失。v查体：查体：宫口已闭宫口已闭。v彩超示宫腔无妊娠物。处置：休息要点：鉴别诊断病史：病史：v出血量出血量v下腹痛下腹痛v组织排出组织排出妇科检查：妇科检查：v宫颈口开大与否宫颈口开大与否v子宫大小子宫大小彩超：彩超：宫内胚胎组织宫内胚胎组织l先兆流产先兆流产l难免流产难免流产l不全流产不全流产l完全流产完全流产五、稽留流产（过期流产）v指胚胎在子宫内死亡已超过指胚胎在子宫内死亡已超过两个月两个月，但仍未自然排出者。无胎动，子宫颈但仍未自然排出者。无胎动，子宫颈口闭，子宫较妊娠月份小口闭，子宫较妊娠月份小2个月以上。个月以上。未
8、闻及胎心。未闻及胎心。v胎盘组织可机化与子宫壁粘连胎盘组织可机化与子宫壁粘连刮宫困难刮宫困难；v凝血功能障碍凝血功能障碍DICv刮宫或引产（刮宫或引产（术前给乙烯雌酚，以术前给乙烯雌酚，以提高子宫肌对催产素的敏感性，并备血，术提高子宫肌对催产素的敏感性，并备血，术中注射催产素以减少出血。中注射催产素以减少出血。）要点：并发症：处置：要点：连续自然流产三次或以上连续自然流产三次或以上。早期流产早期流产黄体功能不全、精神因素、垂黄体功能不全、精神因素、垂体功能不足、染色体异常、精子缺陷体功能不足、染色体异常、精子缺陷、甲甲低等。低等。晚期流产晚期流产宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫颈内口松弛、子宫畸形
9、、子宫肌瘤、母儿血型不合等宫肌瘤、母儿血型不合等。病因：l孕前及孕早期全面检查；孕前及孕早期全面检查；l于流产发生月份前即开始保胎治疗，于流产发生月份前即开始保胎治疗，l子宫颈机能不全子宫颈机能不全孕前行宫颈内口修补术或孕前行宫颈内口修补术或于妊娠于妊娠1418周行周行宫颈内口环扎术宫颈内口环扎术l产前早期入院待产。产前早期入院待产。处置处置：六、习惯性流产六、习惯性流产l不全流产或不全流产或人流史人流史；l阴道流血持续并有阴道流血持续并有异味异味，腹痛；，腹痛；l查体：下腹压痛，子宫大有查体：下腹压痛，子宫大有压痛压痛；宫口开大、有异味。宫口开大、有异味。l彩超示子宫大、宫腔内有残留。彩超示
10、子宫大、宫腔内有残留。先用先用抗生素抗生素控制感染后控制感染后清宫清宫；出血量多，可在抗感染同时清宫；出血量多，可在抗感染同时清宫；子宫严重感染者，必要时切除子宫。子宫严重感染者，必要时切除子宫。要点：处置：先兆先兆流产流产难免流产难免流产不全流产不全流产完全流产完全流产胎儿死亡胎儿死亡胎儿存活胎儿存活继续妊娠继续妊娠3次次易发易发停止停止继续继续异 位 妊 娠v习称为习称为宫外孕宫外孕。v根据着床部位不同，有根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。等。v异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占异位妊娠中，
11、以输卵管妊娠最多见。约占90%90%以上。以上。致病因素1.输卵管异常输卵管异常-慢性输卵管炎最常见慢性输卵管炎最常见，发育或，发育或功能异常，输卵管手术后功能异常，输卵管手术后 （管腔狭窄、通畅不良（管腔狭窄、通畅不良 ）2.2.辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔子辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔子宫内膜异位症宫内膜异位症什么样的人什么样的人易患宫外孕？易患宫外孕？宫外孕的结局是宫外孕的结局是什么？什么？对孕妇有何危险？对孕妇有何危险？宫外孕的病理变化宫外孕的病理变化输卵管妊娠的病理v输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产v输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂v陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕v继发
12、性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠v子宫内膜蜕膜反应子宫内膜蜕膜反应 发育中的胚囊易发育中的胚囊易向管腔膨出，终至整向管腔膨出，终至整个胚囊剥离落入管腔，个胚囊剥离落入管腔，并经输卵管逆蠕动排并经输卵管逆蠕动排至腹腔至腹腔。以以壶腹部妊娠壶腹部妊娠流产为流产为多。壶腹部管腔较大，多。壶腹部管腔较大，一般在妊娠一般在妊娠812周周发病。发病。1.孕卵生长向管壁侵蚀肌孕卵生长向管壁侵蚀肌层及浆膜造成破裂。层及浆膜造成破裂。肌层血肌层血管丰富而粗大，因此妊娠破管丰富而粗大，因此妊娠破裂的出血比妊娠流产时剧烈裂的出血比妊娠流产时剧烈。2.峡部妊娠时，因管腔狭小峡部妊娠时，因管腔狭小破裂时间最早在妊娠破裂时间最早
13、在妊娠6周左右周左右。3.输卵管间质部输卵管间质部肌层较厚，肌层较厚，破裂时间最晚，约妊娠破裂时间最晚，约妊娠4个月个月时发病。间质部为子宫和卵时发病。间质部为子宫和卵巢血管汇集区，该部位破裂巢血管汇集区，该部位破裂时在极短时间内可发生致命时在极短时间内可发生致命性腹腔内出血。性腹腔内出血。妊娠流产或破裂后，胚妊娠流产或破裂后，胚胎死亡出血形成血肿。胎死亡出血形成血肿。血肿机化并与周围组织血肿机化并与周围组织粘连，形成粘连，形成盆腔包块盆腔包块。输卵管妊娠时滋养细输卵管妊娠时滋养细胞产生胞产生HCG，早孕反，早孕反应应阳性阳性。子宫内膜出。子宫内膜出现现蜕膜反应。蜕膜反应。胚胎死亡后，蜕膜退胚
14、胎死亡后，蜕膜退行性变排出行性变排出三角形三角形蜕蜕膜管型。膜管型。输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠输卵管妊娠流产流产 输卵管妊娠输卵管妊娠破裂破裂 输卵管输卵管妊娠妊娠继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕腹腔大出血腹腔大出血存活存活死亡死亡缓慢缓慢快速快速如何早期发如何早期发现宫外孕？现宫外孕？宫外孕的诊断宫外孕的诊断输卵管妊娠的症状v停经停经史史 （6-86-8周），约有周），约有20-30%20-30%的病人问不出停经的病人问不出停经史。史。v腹痛腹痛 主要症状。主要症状。1.1.输卵管妊娠未流产、破裂时，输卵管妊娠未流产、破裂时，多为一侧下腹多为一
15、侧下腹隐痛或酸胀感隐痛或酸胀感；2.2.流产或破裂时，突发流产或破裂时，突发一侧一侧撕裂样痛撕裂样痛，伴恶心呕吐；，伴恶心呕吐；3.3.血液积聚于子宫直肠血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现陷凹时，出现肛门坠胀感肛门坠胀感；4.4.出血多扩散至全腹，刺出血多扩散至全腹，刺激膈肌可引起激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛肩胛部放射性痛及胸部疼痛。v阴道流血阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血。胚胎死亡后常有不规则阴道流血。v晕厥与休克晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。v腹部包块腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成。血肿较久，与周围组织器官粘连形成。
16、输卵管妊娠的体征v一般情况：出血多时，患者呈一般情况：出血多时，患者呈贫血贫血貌，脉快而细弱，貌，脉快而细弱，血压下降甚至血压下降甚至休克休克。出血时间长，因腹腔内血液吸收。出血时间长，因腹腔内血液吸收可可发热发热，但不超过，但不超过38C38C。v腹部检查：一侧下腹可有腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛压痛和反跳痛，腹肌紧张不，腹肌紧张不明显，出血多时可有明显，出血多时可有移动性浊音移动性浊音。v盆腔检查：子宫稍大而软。盆腔检查：子宫稍大而软。1.未流产或破裂时，宫旁可触及未流产或破裂时，宫旁可触及小包块及轻压痛小包块及轻压痛。2.流产或破裂后，有流产或破裂后，有后穹隆饱满后穹隆饱满及触痛，
17、宫颈举摆痛。及触痛，宫颈举摆痛。辅 助 检 查v妊娠试验妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血血HCGHCG升高，尿升高，尿HCGHCG阳性阳性。但阳性只能考虑。但阳性只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。流产或破裂后为妊娠，不能确定宫内或宫外。流产或破裂后尿尿HCGHCG可转为可转为阴性阴性。v超声检查超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫旁可见一旁可见一低回声区低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有腹腔有
18、液性暗区液性暗区。v阴道后穹隆穿刺阴道后穹隆穿刺：抽出：抽出暗红色不凝固血暗红色不凝固血。只能说。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血。明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血。四、鉴四、鉴 别别 诊诊 断断 v1.1.流产：增大变软，出血多；流产：增大变软，出血多；超声：宫内有组织超声：宫内有组织v2.2.阑尾炎：体温升高，白血球总数高，阑尾炎：体温升高，白血球总数高，-HCG -HCG（-）v3.3.黄体破裂：黄体破裂：-HCG-HCG（-）v4.4.卵巢肿瘤蒂扭转：卵巢肿瘤蒂扭转：有肿块史，突然剧痛，有肿块史，突然剧痛，无停经史，无停经史，-HCG-HCG（-）手术治疗根治
19、性根治性：切除一侧输卵管切除一侧输卵管保守性保守性：保留病侧输卵管挤压术、：保留病侧输卵管挤压术、开窗术、吻合术开窗术、吻合术非手术治疗v适应症适应症：早期异位妊娠，要求保留生育早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者。能力的年轻患者。v条件条件：输卵管妊娠病灶直径不超过：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm3cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血血；血HCG3000U/LHCG3000U/L。v方法方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收。可绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收。可全身用药也可局部用药。常用全
20、身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤氨甲喋呤和和5-5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶。小小 结结 1.1.生育年龄女性，不等生育年龄女性，不等停经史停经史，阴道，阴道不规则出血，不规则出血，腹痛腹痛，压痛，反跳痛，超声检查一侧附件上小肿，压痛，反跳痛，超声检查一侧附件上小肿块，应特别警惕宫外孕。为妇产科急腹症之一，块，应特别警惕宫外孕。为妇产科急腹症之一，可致死。可致死。2.2.病因主要为输卵管炎。宫外孕发生于病因主要为输卵管炎。宫外孕发生于壶腹部壶腹部最多见。出血最猛烈为最多见。出血最猛烈为间质部间质部，可出血性休克、，可出血性休克、死亡。死亡。3.3.辅以血或尿辅以血或尿-HCGHCG（+），后穹隆穿刺后
21、穹隆穿刺有血，有血，异位妊娠即可确诊，应及时给予恰当处理。异位妊娠即可确诊，应及时给予恰当处理。历年助理医师考试真题v 输卵管妊娠最常见的病因是vA输卵管发育异常vB 慢性输卵管炎vC 输卵管结扎术后再通vD 输卵管受肿瘤压迫vE 内分泌功能失调（B）p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
