1、病理生理学肝功能不病理生理学肝功能不全全人体最大的腺体代谢胆汁生成解毒凝血免疫热量产生水与电解质的调节人体内巨大的“化工厂”。肝脏正常生理功能 2病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全糖代谢：饮食中的淀粉和糖类消化后变成葡萄糖经肠道吸收，肝脏将它合成肝糖原贮存起来；当机体需要时，肝细胞又能把肝糖原分解为葡萄糖供机体利用。蛋白质代谢：人体白蛋白唯一的合成器官；球蛋以外的球蛋白酶蛋白及血浆蛋白的生成维持及调节都要肝脏参与；氨基酸代谢如脱氨基反应尿素合成及氨的处理均在肝脏内进行。脂肪代谢：脂肪的合成和释放脂肪酸分解酮体生成与氧化胆固醇与磷脂的合成脂蛋白合成和运输等均在肝脏内进行。维生素代谢：许多维
2、生素如A B C D和K的合成与储存均与肝脏密切相关。激素代谢：肝脏参与激素的灭活。肝脏正常生理功能代谢3病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全胆红素的摄取结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。肝细胞制造分泌的胆汁，经胆管输送到胆囊，胆囊浓缩后排放入小肠，帮助脂肪的消化和吸收。肝脏正常生理功能胆汁生成和排泄4病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全人体代谢过程中所产生的有害废物外来的毒物毒素药物代谢和分解产物均在肝脏解毒肝脏正常生理功能解毒5病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能通过吞噬隔离和消除入侵和内生的各种抗原。肝脏正常生理功能免疫功能6病
3、理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。肝功破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，临床上常见有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。肝脏正常生理功能凝血功能7病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全人体血容量的调节热量的产生和水、电解质的调节。肝脏正常生理功能其它8病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全 各种致肝损伤因素使肝细胞（肝各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严
4、重障碍，机体出现黄疸、功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征，称之为肝功能等一系列临床综合征，称之为肝功能不全。不全。肝功能不全肝功能不全9病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全肝实质细胞和枯否细胞损伤肝实质细胞和枯否细胞损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病肾功能障碍、肝性脑病肝功能不全肝功能不全10病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全肝功能不全的分类及病因肝功能不全的分类及病因注意：注意：多数致肝损伤因素一般不易
5、引起肝功能障多数致肝损伤因素一般不易引起肝功能障 碍，因为肝细胞具有碍，因为肝细胞具有强大再生能力强大再生能力。这种。这种 能力与其重要功能相适应。能力与其重要功能相适应。11病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全环境因素（环境因素（85%），遗传因素（），遗传因素（15%）1、感染、感染病毒病毒 肝炎病毒肝炎病毒，细菌，阿米巴，寄生虫，细菌，阿米巴，寄生虫 2、理化、理化 药物，药物，酒精酒精 3、遗传代谢障碍、遗传代谢障碍 4、免疫抑制、免疫抑制 5、营养因素、营养因素12病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全 1、感染、感染 肝炎病毒肝炎病毒 13病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能
6、不全（1）肝细胞毒损伤）肝细胞毒损伤（2）肝内胆汁淤积）肝内胆汁淤积（3）混合性肝损害）混合性肝损害14病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全2、理化：酒精、理化：酒精肝脏的第二号杀手肝脏的第二号杀手 4545克酒精克酒精/天，天，连续连续5 5年，年，29298 8摄入的酒量摄入的酒量酒精度酒精度0 08 8摄入的酒精量摄入的酒精量 4.54.5升升/人人/年年15病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全3、遗传因素、遗传因素肝豆状核变性、原发性血色病肝豆状核变性、原发性血色病4、免疫因素、免疫因素激活激活T淋巴细胞淋巴细胞(CTL)5、营养因素、营养因素饥饿饥饿16病理生理学肝功能不全病
7、理生理学肝功能不全肝功能不全的临床表现及其机制肝功能不全的临床表现及其机制17病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全代谢障碍代谢障碍18病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全糖代谢障碍糖代谢障碍19病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全低蛋白血症促进肝性腹水形成低蛋白血症促进肝性腹水形成n 肝细胞代谢障碍肝细胞代谢障碍20病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全n 淋巴循环障碍淋巴循环障碍 淋巴回流减少淋巴回流减少水电解质紊乱水电解质紊乱流体静压增高流体静压增高胶体渗透压的减少胶体渗透压的减少有效循环血量减少有效循环血量减少GFR减少减少醛固酮分醛固酮分泌增加泌增加钠、水潴留钠、水潴留2
8、1病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全长期低钾使细胞内缺钾，可导致肾小管上皮长期低钾使细胞内缺钾，可导致肾小管上皮细胞发生空泡变性和功能障碍，从而促进肝细胞发生空泡变性和功能障碍，从而促进肝性肾衰的发生。性肾衰的发生。n 腹水腹水 有效循环血量减少有效循环血量减少醛固酮分泌增多醛固酮分泌增多22病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全低钠血症可导致脑细胞水肿，中枢神经系统功能障碍低钠血症可导致脑细胞水肿，中枢神经系统功能障碍23病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全胆汁分泌和排泄障碍胆汁分泌和排泄障碍未结合胆红素未结合胆红素 (血浆血浆)(肝脏肝脏)摄取、结合摄取、结合结合胆红素结合胆红
9、素排泄排泄 肠道肠道高胆红素血症高胆红素血症(hyperbilirubinemia)黄疸黄疸(jaundice)24病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全25病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全凝血功能障碍凝血功能障碍 1 1、正常、正常 （1 1）合成全部凝血因子（除）合成全部凝血因子（除因子外）因子外）（2 2）清除活化的凝血因子）清除活化的凝血因子 （3 3）制造纤溶酶原）制造纤溶酶原 （4 4）制造抗纤溶酶）制造抗纤溶酶 （5 5）清除循环中的纤溶酶原激活物）清除循环中的纤溶酶原激活物26病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全2 2、异常、异常 （1 1）凝血因子合成）凝血因子
10、合成（2 2）凝血因子消耗）凝血因子消耗（3 3）抗凝物质）抗凝物质（FDPFDP）（4 4）原发性纤维蛋白溶解）原发性纤维蛋白溶解（5 5）Pt Pt 质、量异常质、量异常肝功能障碍肝功能障碍DICDIC、出血、出血27病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全生物转化功能障碍生物转化功能障碍28病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全正常正常 枯否细胞枯否细胞(kupffer cell)1、部位：存在肝窦内、部位：存在肝窦内 2、来源：单核细胞、来源：单核细胞 3、作用：吞噬异物、病毒、细菌、毒素等、作用：吞噬异物、病毒、细菌、毒素等枯否细胞29病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全30病
11、理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全31病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全 HSC又称贮脂细胞，约占肝细胞总数的又称贮脂细胞，约占肝细胞总数的5 5，存，存在于在于DisseDisse间隙。间隙。32病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全肝功能不全是一个由轻到重渐进的肝功能不全是一个由轻到重渐进的过程，肝功能衰竭是它的晚期阶段，过程，肝功能衰竭是它的晚期阶段，在临床并发症以在临床并发症以肝性脑病肝性脑病与与肾功能肾功能衰竭衰竭最为严重最为严重33病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全定义定义:继发于严重肝病的神经精神综合征继发于严重肝病的神经精神综合征34病理生理学肝功能不全病理生
12、理学肝功能不全临床表现由轻到重：临床表现由轻到重：性格行为性格行为轻微改变轻微改变 肝昏迷肝昏迷=肝性脑病肝性脑病？精神错乱精神错乱行为异常行为异常昏睡昏睡昏迷昏迷35病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全36病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全门脉性肝硬化门脉性肝硬化重型病毒性肝炎重型病毒性肝炎原发性肝癌原发性肝癌严重胆道感染严重胆道感染晚期血吸虫病晚期血吸虫病37病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全一、根据病程急缓：一、根据病程急缓：肝性脑病肝性脑病急性急性肝性脑病肝性脑病慢性慢性肝性脑病肝性脑病暴发性肝炎或肝毒性药暴发性肝炎或肝毒性药物物门脉性肝硬化或晚期血吸虫病门脉性肝硬化或
13、晚期血吸虫病38病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全肝性脑病肝性脑病内源性肝性脑病内源性肝性脑病外源性肝性脑病外源性肝性脑病毒性物质通过受损的肝脏时未经毒性物质通过受损的肝脏时未经有效解毒进入体循环有效解毒进入体循环毒性物质通过分流绕过肝脏，未毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环经解毒即进入体循环39病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全重症肝炎、中毒、重症肝炎、中毒、肝硬化肝硬化病因病因病程病程急性发作急性发作慢性、反复发作慢性、反复发作血氨血氨常不升高常不升高常升高常升高预后预后不良，死亡率达不良，死亡率达80%较好较好内源性内源性外源性外源性40病理生理学肝功能不全病理生
14、理学肝功能不全病理学检查显示：肝性脑病发生时脑病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织组织并无并无明显特异的明显特异的形态学改变形态学改变患者神经精神异常是由患者神经精神异常是由脑组织脑组织代谢和功能障碍代谢和功能障碍所致所致数种假说试图揭示其奥秘数种假说试图揭示其奥秘41病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全42病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全n 肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋 白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状 及脑电图改变及脑电图改变43病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全相关依据：相关依据：44病理生理学
15、肝功能不全病理生理学肝功能不全45病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全（1）肝脏内尿素的合成：）肝脏内尿素的合成：机体主要清除形式机体主要清除形式（2）肾脏排出：）肾脏排出：以铵盐的形式以铵盐的形式鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸NHNH3 3+CO+CO2 2NHNH3 3尿素尿素鸟氨酸循环鸟氨酸循环尿素肝肠循环尿素肝肠循环46病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全47病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全COOHCOOH(CH(CH2 2)2 2CHNCHN2 2COOHCOOH谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶NHNH3 3 +ATP+ATPADP+PADP+Pi iC
16、O-NHCO-NH2 2(CH(CH2 2)2 2CHNCHN2 2COOHCOOH谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰酸酶谷氨酰酸酶NHNH3 3 H H2 2O OCOOHCOOH(CH(CH2 2)2 2COCOCOOHCOOHa-a-酮戊二酸酮戊二酸NHNH3 3 +谷氨酰胺是机体一种主要的运氨形式，谷氨酰胺是机体一种主要的运氨形式，主要从脑、肌肉向肝、肾运氨。主要从脑、肌肉向肝、肾运氨。48病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全肝功能严重受损肝功能严重受损 尿素合成障碍尿素合成障碍血氨水平升高血氨水平升高进入脑组织中氨增多进入脑组织中氨增多脑功能障碍脑功能障碍49病理生理学肝功能不全病理生理学肝
17、功能不全氨的生成与吸收增加外源性产氨增加内源性产氨增加肝衰时，消化吸收功能降低，肝衰时，消化吸收功能降低，肠道细菌活跃，释放的氨基肠道细菌活跃，释放的氨基酸氧化酶和尿素酶增加酸氧化酶和尿素酶增加消化道大出血，血液蛋白产消化道大出血，血液蛋白产生大量的氨生大量的氨肝衰合并肾功能障碍引发氮肝衰合并肾功能障碍引发氮质血症，胃肠道的尿素增加，质血症，胃肠道的尿素增加，产氨增加产氨增加氨的清除不足肝脏清除氨的功能减弱肝脏清除氨的功能减弱肾脏排氨减少肾脏排氨减少氨经肌肉代谢减少氨经肌肉代谢减少肝衰时，机体蛋白质肝衰时，机体蛋白质分解代谢占优势及情分解代谢占优势及情绪紊乱、肌肉脑活动绪紊乱、肌肉脑活动增强，
18、产氨增多增强，产氨增多S鸟氨酸循环缺乏能量供应鸟氨酸循环缺乏能量供应S催化鸟氨酸循环的酶活力下降催化鸟氨酸循环的酶活力下降S肠腔内的氨经门肠腔内的氨经门-体分流直接进体分流直接进 入体循环入体循环肝功不全并碱中毒，肾排酸肝功不全并碱中毒，肾排酸减少，减少，NH3生成生成NH4+减少，减少，NH3排泄减少，血氨增高排泄减少，血氨增高慢性肝病，肌肉组织大量消耗，慢性肝病，肌肉组织大量消耗，肌肉代氨减弱，血氨增高肌肉代氨减弱，血氨增高50病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全“酸透析酸透析”乳果糖乳果糖乳酸乳酸醋酸醋酸肝硬化病人便秘时可以用肥皂水灌肠吗？肝硬化病人便秘时可以用肥皂水灌肠吗？51病理
19、生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全1.鸟氨酸循环障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶酶氨氨+CO2氨甲酰磷酸盐尿素尿素肝严重受损，底物肝严重受损，底物 ,ATP ,酶活性酶活性2.门-体分流 氨氨绕过肝脏血氨清除减少血氨清除减少（reduction in absorption of ammonia)52病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全proteinNH3NH3ureaBlood NH353病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全proteinNH3NH3urea血血 NH3 54病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全proteinNH3NH3ureaBlood NH3NH355病理
20、生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全（1 1）进入三羧酸循环的）进入三羧酸循环的-酮戊二酸酮戊二酸 ，ATPATP产生产生 。（2 2）NADHNADH消耗过多，呼吸链递氢受阻，消耗过多，呼吸链递氢受阻，ATPATP产生产生 。（3 3）抑制丙酮酸脱羧酶，使乙酰辅酶）抑制丙酮酸脱羧酶，使乙酰辅酶A A生成减少，生成减少，ATPATP产生产生 。（4 4）氨与谷氨酸合成谷氨酰胺，）氨与谷氨酸合成谷氨酰胺，ATPATP消耗消耗 。56病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺 NH3ATPNADHNADNH3丙酮酸
21、丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶ANH3丙酮酸脱羧酶57病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全2.2.使脑内神经递质发生改变使脑内神经递质发生改变58病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全转氨酶转氨酶草酰乙酸草酰乙酸谷氨酰胺谷氨酰胺丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A胆碱胆碱丙酮酸脱羧酶NH3乙酰胆碱乙酰胆碱琥珀酸琥珀酸-氨基丁酸氨基丁酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸NADHNAD谷氨酸脱羧酶NH3NH3晚期，氨抑制晚期，氨抑制GABA转氨酶转氨酶59病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全细胞细胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3对神经细胞膜的抑制作用对神经细胞膜的抑制作用60
22、病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全61病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全氨中毒学说的挑战氨中毒学说的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常肝昏迷患者血氨正常2.部分患者血氨恢复正常后，昏迷部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性表现无相关性62病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全63病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全n 用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速 恢复恢复64病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全肝功能严重障碍肝功能严重障碍假性神经递质假性
23、神经递质在网状结在网状结构神经突触部位堆积构神经突触部位堆积神经冲动传递障碍神经冲动传递障碍中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍昏迷昏迷65病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全正常及假性神经递质正常及假性神经递质CHOHCH2NH2HO去甲肾上腺素去甲肾上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺66病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全Normal metabolism酪胺苯乙胺TyraminephenylethylamineTyrosinephenylalanine酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺单胺氧化酶单
24、胺氧化酶67病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全Tyrosine tyraminephenylalanine phenylethylamineTyraminephenylethylanine68病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全Tyrasine tyraminephenylalanine phenylethylamine Tyraminephenylethylamine酪胺苯乙胺69病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全Tyrasine tyraminephenylalamine phenylethylamine Octopaminephenylethanolamine 羟苯乙醇胺
25、苯乙醇胺酪氨酸苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶70病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全部位？部位？71病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全FNT取代取代NNT的部位的部位网状结构上行激动系统网状结构上行激动系统昏迷昏迷纹状体纹状体朴翼样震颤朴翼样震颤72病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全脑干网状结构是维持意识的基础脑干网状结构是维持意识的基础大脑皮质大脑皮质间脑间脑脑干网状结构脑干网状结构上行神经冲动上行神经冲动多次更换神经元多次更换神经元次级神经元次级神经元神经递质神经递质突触突触73病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全肝功能衰竭时，网状结构中的正常神经递质为肝功能衰竭时，网状结
26、构中的正常神经递质为假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生假性神经递质所取代，致使神经冲动传递发生障碍障碍次级神经元兴奋次级神经元兴奋真性神经递质真性神经递质突触突触次级神经元无次级神经元无法正常兴奋法正常兴奋假性神经递质假性神经递质竞争结合受体竞争结合受体突触突触NomalHepatic failure74病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全Plasma amino acid imblance hepothesis75病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全n 纠正纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到，患者中枢神经功能得到 改善改善76病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全胰岛
27、素胰岛素胰岛素胰岛素/胰高血糖素胰高血糖素BCAA/AAAv肝功能障碍肝功能障碍v门体侧支循环门体侧支循环AAA竞争入脑增多竞争入脑增多抑制真性神经递质生成抑制真性神经递质生成促进假性神经递质生成促进假性神经递质生成BCAAAAA77病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全载体血浆氨基酸失衡与肝性脑病血浆氨基酸失衡与肝性脑病78病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全与假性神经递质学说相比，该学说强调假性与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸基酸在脑内代谢生成在脑内代谢生成，并强调，并强调真性神经递质真性神经递质减
28、少减少的作用。是假性神经递质学说的的作用。是假性神经递质学说的补充补充和和发展发展79病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战学说的挑战1.大鼠脑多巴胺和大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷；羟苯乙醇胺，不昏迷；2.肝病（无脑病）患者肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低均降低3.部分部分肝性脑病肝性脑病患者患者+BCAA，纠正失衡，纠正失衡，脑病未见改善脑病未见改善80病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全 GABA hepothesis81病理生理
29、学肝功能不全病理生理学肝功能不全n肝性脑病患者脑内肝性脑病患者脑内GABA受体增加受体增加82病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全突触后神经元突触后神经元突触前神经元突触前神经元GABA兴奋兴奋Cl-Cl-Cl-Cl-超极化状态超极化状态兴奋性下降兴奋性下降83病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞的毒性毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用毒性的协同作用毒性的协同作用使脑神经细胞的使脑神经细胞的Na+-K+-ATP酶活性降低酶活性降低高浓度的吲哚对脑细胞呼吸具有抑制作用高浓度的吲哚对脑细胞呼
30、吸具有抑制作用硫醇、酚及短链脂肪酸互相增强毒性硫醇、酚及短链脂肪酸互相增强毒性氨与氨与GABAGABA的协同作用的协同作用氨与氨基酸比例失衡氨与氨基酸比例失衡氨抑制氨抑制GABA转氨酶，使转氨酶，使GABA不能转变成琥珀酸半醛，不能转变成琥珀酸半醛，及进而变为琥珀酸进入三羧酸及进而变为琥珀酸进入三羧酸循环，导致脑内循环，导致脑内GABA蓄积，蓄积，神经中枢抑制加深神经中枢抑制加深高血氨高血氨-胰高血糖素分泌胰高血糖素分泌增加增加-氨基酸糖异生氨基酸糖异生-高高血糖血糖-胰岛素胰岛素-增强肌肉增强肌肉摄取摄取BCAA-BCAA/AAA比例下降，大比例下降，大量量AAA入脑入脑-肝性脑病肝性脑病8
31、4病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全高血氨与血浆氨基酸失衡相互依赖，高血氨与血浆氨基酸失衡相互依赖，互为因果，共同促进昏迷发生互为因果，共同促进昏迷发生85病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全+谷氨酸86病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全由此看出，以上几种学说是通过由此看出，以上几种学说是通过氨的代谢、氨的代谢、转化转化而联系在一起的，相互依赖，互为因而联系在一起的，相互依赖，互为因果，共同促进肝昏迷的发生。另外，对于果，共同促进肝昏迷的发生。另外，对于不同类型的肝性脑病应作动态的观察与分不同类型的肝性脑病应作动态的观察与分析，研究其发生发展规律，制定出相应的析，研究其发生发展
32、规律，制定出相应的治疗措施，这是治疗肝性脑病的关键所在。治疗措施，这是治疗肝性脑病的关键所在。87病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全机体氮平衡改变酸碱失衡低氧、低血流酸中毒，使血脑屏障通透性改变碱中毒时，肾排氨减少，使氨在体内蓄积正氮平衡-AAA利用增加负氮平衡-AAA水平增加内源性氨生成增多发病基础：89病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全诱发因素:消化道出血利尿剂使用不当镇静剂和麻醉剂使用不当感染其他：过量蛋白饮食肾功能衰竭便秘腹泻手术创伤及麻醉90病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全91病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全肝肾综合征肝肾综合征(Hepatorenal s
33、yndrome)92病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全 是指肝硬化患者在失代偿期是指肝硬化患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭及重所发生的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。肝肾综合征肝肾综合征(hepatorenal syndrome)93病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全一、肝肾综合征的类型一、肝肾综合征的类型(Classification of hepatorenal syndrome)94病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全(一一)肝性功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭 (Hepatic functional renal fail
34、ure)患者肾脏无器质性病变，患者肾脏无器质性病变，但肾血流量明显减少，肾小但肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低，而肾小管功球滤过率降低，而肾小管功能正常。能正常。95病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全(二二)肝性器质性肾衰竭肝性器质性肾衰竭(Hepatic parenchymal renal failure)器质性肾衰竭的主要病理器质性肾衰竭的主要病理变化是肾小管坏死。主要与肠变化是肾小管坏死。主要与肠源性内毒素血症和大出血有关。源性内毒素血症和大出血有关。96病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全二、肝性功能性肾衰竭的发病机制二、肝性功能性肾衰竭的发病机制 (Mechanisms
35、of hepatic functional renal failure)肝硬变患者在失代偿期肝硬变患者在失代偿期发生的少尿是功能性的发生的少尿是功能性的97病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全(一一)肾素肾素-血管紧张素系统兴奋血管紧张素系统兴奋 (Excitement of renin-angiotension system)肾血流量减少肾血流量减少激活肾素激活肾素-血管血管紧张素系统紧张素系统肾血管收缩肾血管收缩少尿少尿98病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全(二二)交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋(Excitement of sympathetic nervous-
36、adrenal medulla system)交感交感-肾上腺髓质肾上腺髓质系统兴奋系统兴奋有效循环血量有效循环血量血容量血容量水钠潴留水钠潴留99病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全(三三)前列腺素合成不足前列腺素合成不足(Diminished synthesis of prostaglandin)前列腺素合前列腺素合成酶抑制剂成酶抑制剂肾血流量和肾肾血流量和肾小球滤过率小球滤过率 100病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全(四四)内毒素血症内毒素血症(Endotoxemia)101病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全(五五)假性神经递质蓄积假性神经递质蓄积 (Accumulation of false neurotransmitter)假性神经递质假性神经递质 肾皮质血流量肾皮质血流量 102病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全103病理生理学肝功能不全病理生理学肝功能不全
