1、1是按照医院工作的客观规律，运用现代管理理论和方法，为充分保障医院质量与安全，进行有计划、组织、协调、控制的活动过程。23n引入持续质量改进、ISO 9000质量认证体系、循证医学应用、临床路径管理、医疗质量实时控制、质量保证体系、人本管理、JCI管理等管理模式。n以持续质量改进持续质量改进为代表，由全面质量管理发展而来，更注重过程管理和环节控制的管理理论和方法45卫计委有关领导关于医院评审评价的讲话：“以医疗品质和服务成效作为评审的重点，使医院把工作重点转移到质量与安全的持续改进上来。”因此，医院建立一个质量持续改进的机制，是新一轮医院评审总的导向。67PDCA循环模式作为科学的工作程序，最
2、早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明博士带到日本，在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为“戴明环”。PDCA循环构成：P-计划（Plan）D-实施（Do）C-检查（Check）A-处置（Action）8u大环套小环，小环保大环，互相促进，周而复始9原有水平新的水平uPDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提升一步，是质量持续改进、持续提升的过程。10n 品管圈(Quality Control Circle，简称QCC）n 由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决
3、工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。11名称方式适用范围备注PDCA自上而下自下而上1.解决医院整体的问题2.解决医院各部门的问题3.解决个人的问题PDCA循环理论是QCC的操作指南QCC自下而上解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。12FOCUSPDCAFOCUS-PDCAFOCUS-PDCA是美国医院组织（HCA）于20世纪90年代创造的一项持续质量改进的模式，此程序为PDCA循环的进一步延伸，旨在更仔细地了解和分析程序中的环节，改进质量。1314选择有待改进的问题（高风险、高频率、易出问题）确定CQI是解决问题的最佳途径定义问题的范畴15护士等待输血科通知后才来拿血
4、参考其他医院所制定的标准值。依80/20法则，20分以上之对策为执行对策。来源：运用PDCA降低医疗设备在临床使用的风险中医封包治疗仪烫伤案例医疗设备科2、实行“四号定位”标识法领物人员分拣出库单后签名确认自我挑战，参考以往最佳的表现水准，设定更高的目标。深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距依80/20法则，20分以上之对策为执行对策。医院质量管理模式发展历程品管圈(Quality Control Circle，简称QCC）2）内外部顾客的要求：降低病房噪音量明确数据收集的方式及收集的科学性趋势图也可称为统计图或统计图表是以统计图的呈现方式,如柱型图、曲线图、饼图等,来呈现某事物或某信息数
5、据的发展趋势的图形分析后确定最佳改进方案（对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少，与医院宗旨相一致）多利用创造性思考法，但对策应为治本而非治标护士在抽血后直接到输血科等待取血识别流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息以“降低”作为衡量指标时发货并标注出库单，发货完成后签名16如何寻找问题点如何寻找问题点1.日常管理指标2.问卷调查3.日常工作常见问题1）综合医院评审：如药占比、耗材比等2）JCI质量监测指标：如病人跌倒坠床发生率、给药差错率等1）病患及家属抱怨最多的部分：候药时间长2）内外部顾客的要求：降低病房噪音量1）临床医疗：如医嘱书写差错、病例缺陷2）临床护理：如血压漏测、护理文件书
6、写正确3）医技及后勤：如标本漏做、耗材账物符合率17趋势图标杆分析法18n标杆分析法就是将本企业各项活动与从事该项活动最佳者进行比较，从而提出行动方法，以弥补自身的不足。来源：缩短急诊患者紧急用血等候时间检验科19n 趋势图也可称为统计图或统计图表是以统计图的呈现方式,如柱型图、曲线图、饼图等,来呈现某事物或某信息数据的发展趋势的图形账物符合率账物符合率61%56%60%62%1月月2月月3月月4月月61%56%60%62%50%55%60%65%70%75%80%85%90%95%100%账物符合率账物符合率账物符合率账物符合率5.07 6.75 0.00 1.00 2.00 3.00 4.
7、00 5.00 6.00 7.00 2013年2014年人均配剂时数（小时人均配剂时数（小时/天）天）20 确立一位协调员指导小组工作。CQI小组成员达成一致的改进目标。CQI:Continuous Quality Improvement 21建组日期：2014-4-28 职务姓名职称岗位分工组长刘XX主任药师负责总体统筹与规划组员潘XX主管中药师负责组织、任务分配及沟通 梁XX主管中药师负责6S方案组织和推行 何XX主管药师负责流程规划和重组 陈XX药师负责6S具体内容推行 陈XX副主任药师负责6S具体内容推行小组成员合计：6人 本次活动时间：2014年5月1日至2014年11月30日 来源
8、：PDCA在提高药品检验效率中的应用221234绘制流程图识别流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息找出质量关键特性（KQC）建立流程监控指标并收集数据23盘点盘点日期日期盘点盘点项目项目数数错误原因（例）错误原因（例）合计合计物品物品名称名称相似相似外包外包装相装相似似出库出库单丢单丢失失发货发货与出与出库单库单不符不符入库入库错错手工手工输错输错单单其他其他1月1562412104534622月170261886854753月178272067543724月19324214975373总计697101712826251714282平均每月错误例数（例）25.217.776.56.34.3
9、3.570.5累计百分比%35.7460.8570.788088.9495.04100查检时间（WHEN）：2015年1月1日2015年4月30日查检地点（WHERE）：医疗设备科仓库查检内容（WHAT）：账物不相符的原因查检方法（HOW）：组长定期盘点，并记录查检原因（WHY）：了解仓库账物符合率低的原因及比例查检人员（WHO）：仓库管理组组长240.3574468090.6085106380.7078014180.80.8893617020.950354610%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 71 物品名
10、称相似物品名称相似外包装相似外包装相似出库单丢失出库单丢失发货与出库单不符发货与出库单不符入库错入库错手工输错单手工输错单其他其他平均每月发错例数平均每月发错例数25nSSpecific 明确，具体nMMeasurable 可测量的nAAttainable 可达到的nRReceivable 可接受的nTTime 时间性目标设定原则目标设定的写法完成期限目标项目目标值如：在12月31日前将门诊发药之差错率由10%降至6%26 依据医院的方针、计划结合目前组能力，由全体组员共同依据医院的方针、计划结合目前组能力，由全体组员共同制定制定1 参考医学或管理文献的建议，如文献记载或医院规定，手参考医学或
11、管理文献的建议，如文献记载或医院规定，手术核查及手术风险评估执行率应达术核查及手术风险评估执行率应达100%100%2 自我挑战，参考以往最佳的表现水准，设定更高的目标。自我挑战，参考以往最佳的表现水准，设定更高的目标。如过去六个月以来病区住院患者满意度最高曾达如过去六个月以来病区住院患者满意度最高曾达95%95%。3 参考其他医院所制定的标准值。如我院门诊候诊时间为参考其他医院所制定的标准值。如我院门诊候诊时间为1 1小时，同规模或竞争对手的医院的为小时，同规模或竞争对手的医院的为3030分钟。分钟。4 用公式计算目标值。用公式计算目标值。527 以“降低”作为衡量指标时1目标值现况值改善值
12、现况值（现况值改善重点组能力）例：降低住院患者不满意度，假设不满意度现况值为20%，柏拉图中依据二八法则判定出的改善重点占比为82%，组能力设定为70%，则目标值20%（20%80%70%）9%注：改善重点是在柏拉图中依据二八法则接近80%的累计百分比 以“提高”作为衡量指标时2目标值现况值改善值现况值（标准值现况值）改善重点组能力例：提高住院患者满意度，假设满意度现状值为80%，则目标值80%（100%80%）82%70%91%注：所谓标准值是指该衡量指标所期待的最大值，例如满意度的标准值为100%28运用工具（鱼骨图、排列图、散点图、控制图）进行数据分析应用分析结果，反复问一个为什么，把问
13、题逐渐引入深入，最终找出问题发生的作用因素深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距急诊患者紧急用血流程欠完善护士等待输血科通知后才来拿血建组日期：2014-4-28依80/20法则，20分以上之对策为执行对策。从医院的不同层面恰当地选择小组成员。明确数据收集的方式及收集的科学性如过去六个月以来病区住院患者满意度最高曾达95%。2）JCI质量监测指标：如病人跌倒坠床发生率、给药差错率等明确每个实施步骤的工作，实施过程控制方法确立CQI小组组长仓库账册上的货物存储量与实际仓库中保存的货物数量之间的相符合程度。所提对策应力求具体可行，避免笼统抽象运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案自我挑战，参考以往
14、最佳的表现水准，设定更高的目标。符合经济效益，即用最低成本且符合组能力的对策目标值现况值改善值现况值（现况值改善重点组能力）趋势图也可称为统计图或统计图表是以统计图的呈现方式,如柱型图、曲线图、饼图等,来呈现某事物或某信息数据的发展趋势的图形负责组织、任务分配及沟通医院质量管理模式发展历程A-处置（Action）识别流程所涉及的人员、制度、方法、环境等信息293031 找出所有可能原因脑力激荡分析流程差异分析ISIS NOTWHATWHEREWHENHOW BIGDifferencesChangesPossiblecauses方 法人 員機 台物 料鱼骨图展开系统图展开经验与专业评估Team
15、consensus32 為何粘模不良高？材料材料設備設備人員人員方法方法 020040060080010001200機械手臂造成門板刮傷螺絲刮傷馬達漏氣其他0102030405060708090100不良率(PPM)累積影響度 .33三现原则：到现场、对现物、做现实观察34鱼骨图冰山图柏拉图运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案分析后确定最佳改进方案（对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少，与医院宗旨相一致）一些措施可能需要获得批准后才能执行353637whatwhyhowwho决策whenwhere主题重要原因对策拟定负责人可行性效益性经济性自主性*2总分判定实施日期地点急诊患者紧急用血等候
16、时间长急诊患者紧急用血流程欠完善医生须在输血申请单填写血型结果方能送检医生无需等待血型结果报告，在血型栏填写“结果未复”后直接送检输血申请郑XX5555252014年8月1日急诊科输血科护士等待输血科通知后才来拿血护士在抽血后直接到输血科等待取血邓XX3331112014年8月1日急诊科输血科输血科在配血相合后、出库前立即通知护士来取血邓XX5335212014年8月1日急诊科输血科急诊血型与交叉配血分地检测急诊血型鉴定与交叉配血统一在4楼输血科进行检测苏XX5555252014年8月1日检验科输血科急诊科经全体组员脑力激荡就每一评价项目进行评估，给予15分，本次活动以改善部门内部为首要任务，
17、故自主性给予加权（分数乘以2），故总分为25分；依80/20法则法则，20分以上之对策为执行对策。38u确定相关工作负责人，哪些部门哪些人员完成什么样的任务u明确每个实施步骤的工作，实施过程控制方法u预计任务施行需要的时间u明确在改进过程的哪些环节实施测量u明确数据收集的方式及收集的科学性39来源：运用PDCA降低医疗设备在临床使用的风险中医封包治疗仪烫伤案例医疗设备科标杆分析法就是将本企业各项活动与从事该项活动最佳者进行比较，从而提出行动方法，以弥补自身的不足。对策拟定讨论记录表（5W1H）如我院门诊候诊时间为1小时，同规模或竞争对手的医院的为30分钟。运用工具（鱼骨图、排列图、散点图、控制
18、图）进行数据分析运用工具（鱼骨图、排列图、散点图、控制图）进行数据分析医院质量管理模式发展历程PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提升一步，是质量持续改进、持续提升的过程。来源：PDCA在提高药品检验效率中的应用仓管人员统一管理出库单来源：运用PDCA降低医疗设备在临床使用的风险中医封包治疗仪烫伤案例医疗设备科查检原因（WHY）：了解仓库账物符合率低的原因及比例参考其他医院所制定的标准值。每条对策措施实施完毕后，要收集有关数据与对策表中的目标对比，看是否达到要求。建组日期：2014-4-28查检内容（WHAT）：账物不相符的原因自我挑战，参考以往最佳的表现水准，设定更高的目标。
19、发货种类、数量与出库单不符一些措施可能需要获得批准后才能执行40p遇到问题，CQI组长应组织讨论、修改对策、按新的对策措施实施p每条对策措施实施完毕后，要收集有关数据与对策表中的目标对比，看是否达到要求。pCQI组长应定期检查实施过程41 确认实际结果是否达到预期目标或者与预期目标的差异及差距 确认每项措施的有效性并且得出结论0.3574468090.6085106380.7078014180.80.8893617020.950354610%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%0 7 14 21 28 35 42 49 56 63 71 物品名称相似物品名称相似外包装
20、相似外包装相似出库单丢失出库单丢失发货与出库单不符发货与出库单不符入库错入库错手工输错单手工输错单其他其他平均每月发错例数平均每月发错例数改善前柏拉图改善前柏拉图22.22%44.44%55.56%66.67%77.78%88.89%0%100%200%300%400%500%600%700%800%07.114.221.328.435.542.649.756.863.971物品名称相似物品名称相似外包装相似外包装相似出库单丢失出库单丢失发货与出库单丢失发货与出库单丢失入库错入库错手工输错单手工输错单其他其他平均每月发错例数平均每月发错例数改善后柏拉图改善后柏拉图4243流程标准化、经验推广
21、标准化要将整个流程制度化，确保系统流程稳定运行 通过成果汇报等形式将经验推广至全院 进一步总结，发掘本次循环中尚未解决的问题，转到下个PDCA1 12 23 34 4444546账物符合率账物符合率61%56%60%62%1月月2月月3月月4月月61%56%60%62%50%55%60%65%70%75%80%85%90%95%100%账物符合率账物符合率账物符合率账物符合率账物符合率？仓库账册上的货物存储量与实际仓库中保存的货物数量之间的相符合程度。4759.80%95.20%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%改善前 改善后账物符合率账物符合率 改善前
22、改善后提高提高35.2%48鱼骨图分析鱼骨图分析49whatwhyhowWho决策whenwhere主题重要原因对策拟定提案人可行性效益性经济性自主性总分判定实施日期地点如何提高医疗设备科仓库的账物符合率物资名称相似1、按类别、名称、领用频率等重新规划仓储布局2、实行“四号定位”标识法3、出库单增加货位号程婷婷潘见欢林 锋5 5 5 5 20 2015.8仓库外包装相似出库单丢失仓管人员统一管理出库单 何辉帆 5 4 3 5 17 2015.8办公室领物人员分拣出库单后签名确认谢悦恒 3 3 3 1 102015.8发货种类、数量与出库单不符发货并标注出库单，发货完成后签名程婷婷 5 4 3
23、5 17 2015.8仓库拟定对策（5W1H）50成果展示A01A02A03A04A05A06A07A08A09A10A11A12B01B02B03B04B05B06B07B08B09B10B11B12B13B14B15B16C05C06C07C08C01C02C03C04A01A02A03A04A05A06A07A08A09A10A11A12B01B02B03B04B05B06B07B08B09B10B11B12B13B14B15B16C05C06C07C08C01C02C03C0451“四号定位”标识法成果展示52改善前改善后成果展示1.680.9100.20.40.60.811.21.41.61.8改善前改善后平均每项物品的发货时间平均每项物品的发货时间缩短缩短0.77分钟分钟5359.80%95.20%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%改善前 改善后账物符合率账物符合率与各临床科室沟通，将长期闲置物资重新利用与供应商沟通，将近效期物资与之更换节省约5.4万元54555657
