1、痛风的诊治专题知识痛风的诊治专题知识w 高尿酸血症与痛风的定义高尿酸血症与痛风的定义w 临床表现临床表现w 辅助检查辅助检查w 痛风诊断痛风诊断w 治疗方案及原则治疗方案及原则提提 纲纲2痛风的诊治专题知识尿酸的作用尿酸的作用w 神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺神经刺激：尿酸结构与咖啡因和其它神经刺 激剂相似，可增加敏捷和智慧激剂相似，可增加敏捷和智慧w 抗氧化剂：象抗氧化剂：象Vit C样作为抗氧化剂，减少氧样作为抗氧化剂，减少氧 化应激的伤害化应激的伤害w 升血压：升血压：人类从爬行至直立时，血压升高可增人类从爬行至直立时，血压升高可增加脑供血加脑供血3痛风的诊治专题知识高尿酸血症的
2、定义高尿酸血症的定义w高尿酸血症高尿酸血症（HyperuricimiaHyperuricimia）37370 0C C时血清中时血清中UAUA含量含量 男性男性416416（420420）mol/L(7.0mg/dl)mol/L(7.0mg/dl)女性女性357357（350350）mol/L(6.0mg/dl)mol/L(6.0mg/dl)（mg/dlmg/dl60=mol/L60=mol/L，1mg/dl=59.45mol/L)1mg/dl=59.45mol/L)w这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛
3、风组织学改变。盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。2、6、8三氧嘌呤4痛风的诊治专题知识痛风的定义痛风的定义 痛风痛风:是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病节病 ，与嘌呤代谢紊乱及，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。尿酸血症直接相关。痛风特指急性特征性关节炎和慢痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破重者可出现关节破坏、肾功能受损。坏、肾功能受损。痛风的属性痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴属于代谢性风湿病范畴5痛风的诊治专题知识6痛风的诊
4、治专题知识5-5-磷酸核糖磷酸核糖+ATP+ATP1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖腺苷酸腺苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸鸟苷酸黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸次黄嘌呤次黄嘌呤腺嘌呤腺嘌呤鸟嘌呤鸟嘌呤8-羟基腺嘌呤羟基腺嘌呤2,8-二羟基腺嘌呤二羟基腺嘌呤从头合成从头合成补救合成补救合成降解降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶腺嘌呤磷酸核糖转移酶 嘌呤代谢和尿酸产生嘌呤代谢和尿酸产生7痛风的诊治专
5、题知识尿酸是人类嘌呤代谢的终产物尿酸是人类嘌呤代谢的终产物w 内源性：体内氨基酸分解代谢产生内源性：体内氨基酸分解代谢产生w 占体内总尿酸的占体内总尿酸的80w 外源性：从食物中的核苷酸分解而来外源性：从食物中的核苷酸分解而来w 占体内总尿酸的占体内总尿酸的208痛风的诊治专题知识尿 酸 的 排 泄尿 酸 的 排 泄内源性尿酸内源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生每天产生750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肾脏排泄肾脏排泄 2/32/3肠内分解肠内分解 1/31/3进入尿酸池进入尿酸池60%60%参与代谢参与代谢每天排泄每天排泄500-1000mg500
6、-1000mg9痛风的诊治专题知识肾脏排泄尿酸肾脏排泄尿酸尿酸尿酸肾小球肾小球近曲小管近曲小管S1S2S3100%0%-2%98%-100%肾小球滤过肾小球滤过重吸收重吸收40%-48%重吸收重吸收8%-12%50%分泌分泌排泄排泄10痛风的诊治专题知识w 排出减少排出减少w 合成增加合成增加w 混合混合成年人的成年人的高尿酸血症高尿酸血症排出减少占排出减少占9011痛风的诊治专题知识 无高尿酸血症无痛风无高尿酸血症无痛风高尿酸血症是痛风最重要的生化基础高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关痛风发生率与血
7、尿酸水平显著正相关12痛风的诊治专题知识血尿酸水平与痛风发病率血尿酸水平与痛风发病率尿酸水平（尿酸水平（umol/L)痛风发生率痛风发生率5407.0%8.8%4205400.37%0.5%50 000/ul,50 000/ul,中性粒细胞中性粒细胞7575 细菌培养阴性细菌培养阴性 结晶结晶偏振光显微镜偏振光显微镜下被白细胞吞下被白细胞吞 噬或游离、噬或游离、针状、负性双折光针状、负性双折光29痛风的诊治专题知识30痛风的诊治专题知识显微镜下的关节液中发现尿酸盐结晶体（针尖状）-痛风诊断的金标准31痛风的诊治专题知识X线线 早期正常早期正常 32痛风的诊治专题知识影像学影像学B超超 33痛风
8、的诊治专题知识34痛风的诊治专题知识痛风诊断痛风诊断w 痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容。等内容。w 原发性痛风的诊断需要排除继发性因素原发性痛风的诊断需要排除继发性因素w 痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要此急性痛风性关节炎的诊断最为重要35痛风的诊治专题知识急性痛风关节炎分类标准急性痛风关节炎分类标准w 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或关节液中有特异性尿酸盐结晶，或w用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿
9、酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或w具备以下具备以下1212项（临床、实验室、项（临床、实验室、X X线表现）中线表现）中6 6项项n急性关节炎发作急性关节炎发作1 1次次n炎症反应在炎症反应在1 1天内达高峰天内达高峰n单关节炎发作单关节炎发作n可见关节发红可见关节发红n第一跖趾关节疼痛或肿胀第一跖趾关节疼痛或肿胀n单侧第一跖趾关节受累单侧第一跖趾关节受累n单侧跗骨关节受累单侧跗骨关节受累n可疑痛风石可疑痛风石n高尿酸血症高尿酸血症n不对称关节内肿胀（不对称关节内肿胀（X X线证实）线证实）n无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X X线证实）线证实）
10、n关节炎发作时关节液微生物培养阴性关节炎发作时关节液微生物培养阴性36痛风的诊治专题知识治疗目的治疗目的1.迅速有效地控制痛风急性发作迅速有效地控制痛风急性发作2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。病。3.纠正高尿酸血症，阻止新的纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风4.治疗其他伴发的相关疾病。治疗其他伴发的相关疾病。37痛风的诊治专题知识一般治疗一般治疗 低嘌呤饮食低嘌呤饮食 多饮水
11、多饮水 碱化尿液碱化尿液 急性期休息急性期休息 避免外伤，受凉，劳累避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物避免使用影响尿酸排泄的药物,常见会导致血尿酸升高常见会导致血尿酸升高的药物有：阿司匹林（大于的药物有：阿司匹林（大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。醇等。相关疾病的治疗相关疾病的治疗38痛风的诊治专题知识饮饮 食食w 避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤产
12、品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食水果等属于碱性食物，应多进食 w 严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒 w 每日饮水应在每日饮水应在2000ml2000ml以上，以保持尿量。以上，以保持尿量。39痛风的诊治专题知识急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗w 按照痛风自然病程，分期进行药物治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗w 没有任何一种
13、药物同时具有抗炎症和降尿酸的作没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用用w 药物选择：药物选择：非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs)NSAIDs)秋水仙碱秋水仙碱(colchicine)(colchicine)糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoids)glucocorticoids)40痛风的诊治专题知识急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗-秋水仙碱秋水仙碱通过干扰通过干扰溶酶体溶酶体脱颗粒降低中性脱颗粒降低中性粒细胞粒细胞的活性、的活性、黏附性及趋化性，抑制粒细胞向炎症区域的游走，从而黏附性及趋化性，抑制粒细胞向炎症区域的游走，从而发挥抗炎作用。另外，它干扰细
14、胞间黏附分子及选择素发挥抗炎作用。另外，它干扰细胞间黏附分子及选择素的表达，从而阻碍的表达，从而阻碍T淋巴细胞活化及对淋巴细胞活化及对内皮细胞内皮细胞的黏附，的黏附，抑制抑制炎症反应炎症反应。秋水仙碱还可通过减少。秋水仙碱还可通过减少E-选择素、选择素、L-选选择素及内皮素的表达，发挥其抗炎作用择素及内皮素的表达，发挥其抗炎作用。秋水仙碱不影响尿酸盐的生成、溶解及排泄，因而无降秋水仙碱不影响尿酸盐的生成、溶解及排泄，因而无降血尿酸作用。血尿酸作用。41痛风的诊治专题知识急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗-w 是有效治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量是有效治疗急性发作的传统药物，一般
15、首次剂量1mg1mg，以后每，以后每1 12 2小时小时0.5mg0.5mg，2424小时总量不超过小时总量不超过6mg6mg。w 低剂量（如低剂量（如0.5mg0.5mg1mg Bid-Tid1mg Bid-Tid）使用对部分患者有效）使用对部分患者有效w 尽早使用：对症状出现在尽早使用：对症状出现在24 h24 h内的痛风急性发作效果较好，内的痛风急性发作效果较好，2/32/3患患者数小时见效。一旦发作已持续数天则疗效不佳。者数小时见效。一旦发作已持续数天则疗效不佳。w 肾功能不全者应减量使用。肾功能不全者应减量使用。w 毒副作用明显毒副作用明显，50%50%80%80%的患者在出现疗效前
16、即已出现胃肠道副反的患者在出现疗效前即已出现胃肠道副反应应w 在美国很少将秋水仙碱作为控制急性在美国很少将秋水仙碱作为控制急性GA GA 的首选药的首选药,而更多地使用而更多地使用NSAIDs NSAIDs。42痛风的诊治专题知识急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗-w 治疗急性痛风有明显的疗效治疗急性痛风有明显的疗效w 适用于不能耐受适用于不能耐受NSAIDsNSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。、秋水仙碱或肾功能不全者。w 单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素长效糖皮质激素w 对于多关节或严重的急性发作可口服、肌
17、注、静脉使对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松202030mg/d30mg/dw 为避免停药后症状为避免停药后症状“反跳反跳”，停药时可加用小剂量秋，停药时可加用小剂量秋水仙碱或水仙碱或NSAIDsNSAIDs。44痛风的诊治专题知识w 及早、足量使用，症状缓解后减停及早、足量使用，症状缓解后减停w 急性发作时，不开始给予降尿酸药急性发作时，不开始给予降尿酸药w降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶
18、解，形成不溶性结晶而加重炎症反应表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应w 已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药w降尿酸治疗初期，可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作，此时无需停药，降尿酸治疗初期，可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作，此时无需停药，可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱。可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱。w “不加不停不加不停”急性痛风性关节炎治疗的注意事项急性痛风性关节炎治疗的注意事项45痛风的诊治专题知识间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗w 生活方式调整生活方式调整w 在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小在开始降
19、尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱剂量秋水仙碱0.5mg,0.5mg,一日一日1 12 2次或次或NSAIDsNSAIDsw 最小有效剂量，最小有效剂量，1 1个月个月-6-6个月个月46痛风的诊治专题知识w 急性痛风复发急性痛风复发w 多关节受累多关节受累w 慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变w 尿酸性肾石病尿酸性肾石病w 痛风石形成痛风石形成w 尿酸性肾石病，肾功能受损尿酸性肾石病，肾功能受损 降尿酸药物应用指征降尿酸药物应用指征治疗目标是使血尿酸6mg/dl 47痛风的诊治专题知识w 急性发作平熄至少急性发作平熄至少2 2周周w
20、小剂量开始，逐渐加量小剂量开始，逐渐加量 w 长期甚至终身使用长期甚至终身使用w 在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDsNSAIDs至少至少1 1 个月个月 w 监测不良反应监测不良反应w 目标水平：维持长期稳定，血尿酸目标水平：维持长期稳定，血尿酸 6.0mg/dl6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl5.0mg/dl降尿酸药物使用注意事项降尿酸药物使用注意事项48痛风的诊治专题知识降尿酸药降尿酸药物物抑制尿酸生成的药物抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：嘌呤类：
21、别嘌醇、奥昔嘌醇别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非布索坦非嘌呤类：非布索坦促进尿酸排泄的促进尿酸排泄的药物药物促尿酸肾脏排泄药：促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶尿酸氧化酶降尿酸药物49痛风的诊治专题知识降尿酸药物 种类种类 适用于适用于安全性安全性促尿酸排出促尿酸排出 苯溴马隆苯溴马隆 丙磺舒丙磺舒抑制尿酸合成抑制尿酸合成 别嘌醇别嘌醇两类降尿酸药两类降尿酸药物合用物合用肾功正常或轻度受损肾功正常或轻度受损尿尿酸排泄减少者尿尿酸排泄减少者无肾石无肾石
22、尿尿酸排泄增加者尿尿酸排泄增加者肾功受损、泌尿系结石史肾功受损、泌尿系结石史排尿酸药无效排尿酸药无效继发性痛风继发性痛风单用一类药物效果不好、血单用一类药物效果不好、血尿酸尿酸9.0mg/dl、痛风石大量形、痛风石大量形成者可。成者可。较好较好有严重事有严重事件报告件报告50痛风的诊治专题知识w 抑制尿酸在肾小管重吸收抑制尿酸在肾小管重吸收(促排出）促排出）w 毒性作用轻微毒性作用轻微w 对肝肾功能无影响对肝肾功能无影响w 开始剂量开始剂量 50mg qdw 逐渐加量至逐渐加量至 100mg qd51痛风的诊治专题知识抑制尿酸合成药抑制尿酸合成药别嘌呤醇别嘌呤醇别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）
23、次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶抑制52痛风的诊治专题知识w 50300mg/天，每天一次晨服天，每天一次晨服w 口服口服 成人常用量：初始剂量一次成人常用量：初始剂量一次50mg，一日，一日12次，每周可递增次，每周可递增50100mg，至一日，至一日200300mg，分，分23次服。每次服。每2周测血和尿尿周测血和尿尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增。但一日酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增。但一日最大量不得大于最大量不得大于600mg(药物说明书）w 肾功能不全者需调整剂量肾功能不全者需调整剂量w Ccr 别嘌呤醇剂量别嘌呤醇剂量w 90ml/
24、min 300mg/dw 60ml/min 200mg/dw 30ml/min 100mg/dw 30ml/min 50100mg/dw 单用或与促尿酸排泄药联合使用单用或与促尿酸排泄药联合使用53痛风的诊治专题知识w 轻度过敏反应：轻度过敏反应：2，皮疹及瘙痒，皮疹及瘙痒w 别嘌呤醇过敏综合征别嘌呤醇过敏综合征n非常少见，但一旦出现可致死亡，死亡率可高达非常少见，但一旦出现可致死亡，死亡率可高达20n临床表现：发热、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功临床表现：发热、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功能异常、肾功能不全及血管炎能异常、肾功能不全及血管炎n呈明显的剂量依赖性呈明显的剂量依赖性n多发生在有肾功
25、能不全、服用别嘌呤醇的剂量在多发生在有肾功能不全、服用别嘌呤醇的剂量在200400mg/天的患者天的患者54痛风的诊治专题知识新型降尿酸药新型降尿酸药w 奥昔嘌醇（奥昔嘌醇（oxypurinoloxypurinol）为）为抗代谢类抗癌药，临床可用于痛风的治抗代谢类抗癌药，临床可用于痛风的治疗。疗。w 非布索坦（非布索坦（febuxostatfebuxostat）是抗痛风药。非布索坦对氧化型和还原是抗痛风药。非布索坦对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化还原酶型的黄嘌呤氧化还原酶(XOR)均有显著的抑制作用，因而其降低尿均有显著的抑制作用，因而其降低尿酸的作用更强大、持久，因此本品可用于治疗痛风的慢性高尿
26、酸血酸的作用更强大、持久，因此本品可用于治疗痛风的慢性高尿酸血症。非布索坦为目前世界上最新研制的症。非布索坦为目前世界上最新研制的XOR抑制剂，其通过高度抑制剂，其通过高度选择性地作用于该氧化酶，减少体内尿酸合成，降低尿酸浓度，从选择性地作用于该氧化酶，减少体内尿酸合成，降低尿酸浓度，从而有效治疗痛风疾病。而有效治疗痛风疾病。w 尿酸酶（尿酸酶（uricaseuricase）能使尿酸迅速氧化变成尿囊酸，不再被肾小管能使尿酸迅速氧化变成尿囊酸，不再被肾小管吸收而排泄。对结节性痛风、尿结石及肾病功能衰竭所致高尿酸血吸收而排泄。对结节性痛风、尿结石及肾病功能衰竭所致高尿酸血症有良效。因本品为异性蛋白
27、的制剂症有良效。因本品为异性蛋白的制剂(系自黑曲霉、系自黑曲霉、黄曲霉黄曲霉等发酵等发酵液抽提而得液抽提而得)，可引起全身性荨麻疹样发痒等过敏反应。肌注局部，可引起全身性荨麻疹样发痒等过敏反应。肌注局部发红。发红。55痛风的诊治专题知识碱化尿液的 必要性 大量饮水，保持尿量大量饮水，保持尿量2000ml 碱性药物，使尿碱性药物，使尿pH维持维持于于6.5左右左右pH值对尿酸值对尿酸的影响的影响pH100806040200876543%游离尿酸尿酸盐56痛风的诊治专题知识心血管疾病合并高尿酸血症诊治心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识建议中国专家共识w HUA治疗目标值：血尿酸8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗。w 积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。57痛风的诊治专题知识谢谢谢谢58痛风的诊治专题知识
