1、痛风的诊治进展学习班（优选）痛风的诊治进展学习班(痛风的概念）痛风的流行病学痛风的流行病学 高尿酸血症 痛风西方国家 5%20%0.51%中 国 10.1%0.34%近年来患病率呈上升趋势！痛风是高等动物特有的疾病痛风是高等动物特有的疾病 Why our body produce urate?Why nonprimates and most mammals with much lower serum urate（10 times lower）?How does hyperuricemia lead to an inflammatory response to urate crystals?尿酸
2、的生理功能 Urate may serve as primary antioxidant in human blood,remove singlet oxygen and radicals as effectively as vitamin C.Level of plasma uric acid(300 mM)are approximately 6 times those of vitamin C in humans May play a role in immunity as an adjuvant.Only crystalline uric acid can serve as an adj
3、uvant(shi et al.2003)Low levels of uric acid led to delayed tumor rejection and treating the tumor mice with uric acid enhanced the rate rejectionAbsence of Uricase in humans Humans the only mammals gout develop spontaneously In most fish,amphibians and nonprimate mammals,UA generated from purine me
4、tabolism undergoes oxidative degradation through uricase enzyme,producing more soluble compound allantoin.In humans,uricase gene is crippled by 2 mutations that introduce premature stop codons Absence of uricase,combined extensive reabsorption of filtered urate,resulting urate levels in human plasma
5、 approximately 10 times than other mammals(3059 mmol/L)Hyperuricemia has detrimental in humanspathogenetic roles in gout and nephrolithiasis and putative roles in hypertension and other CV disorders.Arthritis Rheum,2009,60:S414Absence of uricase,combined extensive reabsorption of filtered urate,resu
6、lting urate levels in human plasma approximately 10 times than other mammals(3059 mmol/L)滑液或组织中有尿酸盐结晶(金标准)一、无症状期降尿酸的“目标治疗”引入痛风治疗策略双能CT发现痛风石的新研究Excerpta Medica,1968,457-8摒弃旧的秋水仙碱使用方法20例痛风石痛风,对照组10例其他关节炎Possible reasons for human and primates loss their uricase合并症包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能
7、异常Low levels of uric acid led to delayed tumor rejection and treating the tumor mice with uric acid enhanced the rate rejectionArthritis Rheum,2008,58:2587-25908%,阳性预测值65.痛风严重性或难治性急性发作(如伴充血心衰或3期男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女；龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜肾功能中度以上损害(CCr35ml/min)者，及/或尿酸排出过多时(24h3500umol)，肾脏多发结石，大结石有梗阻症状，明显痛风石，由
8、于尿酸生成增多致血尿酸特别高(继发性痛风),均应用抑制尿酸合成药物。试验性尿酸盐晶体诱导性炎症:IL-1比TNF更 the fact that loss of uricase occurred in the same era suggests that it may have conferred a survival advantage during that period our ancestors in the Miocene era were mainly limited to a diet of fruits and grasses(low in sodium);this low so
9、dium diet may have led to a hypotensive“crisis”loss of uricase and accumulation of uric acid might have compensated for Hypotension biped more dependent on blood pressure to maintain cerebral perfusionPossible reasons for human and primates loss their uricase the experiment rats fed a lowsodium diet
10、 then treated with oxonic acid,a uricase inhibitor this effect can be blocked by allopurinol(reduces uric acid biosynthesis)肾功能中度以上损害(CCr35ml/min)者，及/或尿酸排出过多时(24h3500umol)，肾脏多发结石，大结石有梗阻症状，明显痛风石，由于尿酸生成增多致血尿酸特别高(继发性痛风),均应用抑制尿酸合成药物。X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿 慢性持续性痛风关节炎2005年9月获美国FDA准入关节炎急性发作时,表现为快速发生的严重疼痛、肿胀预防急性痛
11、风性关节炎发作Absence of uricase,combined extensive reabsorption of filtered urate,resulting urate levels in human plasma approximately 10 times than other mammals(3059 mmol/L)风诊断无特异性,但高度提示晶体性炎症Ann Rheum Dis,2009,68(10):1609-12.Rilonacept:2008年FDA批准上市,每周皮下注射Zhang W,et al.1天内关节炎症达高峰积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和
12、糖尿病等-1963年罗马标准Maintaining adequate fluid intake高尿酸血症 痛风一般应进行生活方式调整，定期复查尿酸的分解:尿酸酶(聚乙二醇尿酸酶)释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子降尿酸的“目标治疗”引入痛风治疗策略副作用胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏。基于循证医学和Delphi技术 1次急性关节炎发作2005年9月获美国FDA准入某些痛风患者,尤其是有家族史的年轻痛风患者(年龄小Arthritis Rheum,2009,60:S414J clin Rheumatol,2009,15:22-24Maintaining adequate fluid intake
13、 治疗月，清空尿酸池秋水仙碱新的使用方法1肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常或减少者，可用促尿酸排泄药物。IL-1受体拮抗剂还可用于预防痛风发作 X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿于25岁的发作者)或有肾结石者,应行肾脏尿酸分泌测定摒弃旧的秋水仙碱使用方法食物中嘌呤含量局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集Zhang W,et al.Pathophysiology of gout:How does hyperuricemia lead to an inflammatory response to urate crystals?-presence of crystals stimulates a
14、two-pronged inflammatory signal*activation of complement results in chemoattractant generation which activates and attracts bloodstream neutrophils*vascular endothelial cells must first be activated by cytokines generated by macrophages lining the synovium(IL-1,IL-6 and TNF-)-new evidence indicates
15、a role for the inflammasome in the onset of gout痛风的临床表现痛风的临床表现 痛风可发生于任何年龄，高峰年痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为龄为40岁左右；男性多见，女性只占岁左右；男性多见，女性只占5%，且多为，且多为绝经后妇女；约绝经后妇女；约50%有遗传史；多见于肥胖和脑有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占5%。可分为四个阶段可分为四个阶段 无症状期无症状期 急性期急性期 间歇期间歇期 慢性期慢性期Pathophysiology of gout:How does hyperurice
16、mia lead to an inflammatory response to urate crystals?May play a role in immunity as an adjuvant.Maintaining adequate fluid intakeAnn Rheum Dis,2009,68(Suppl.机理主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。注意有无影响尿酸排泄的药物Hyperuricemia has detrimental in humanspathogenetic roles in gout and nephrolithiasis and putative roles in h
17、ypertension and other CV disorders.Level of plasma uric acid(300 mM)are approximately 6 times those of vitamin C in humans积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等关节液中有尿酸盐结晶或J clin Rheumatol,2009,15:22-2475150 肝 肾 鹅 鸽虽然放射线有助于鉴别诊断,且可显示慢性痛风的典型-1963年罗马标准 痛风严重性或难治性急性发作(如伴充血心衰或3期Population studies of the rheumatic d
18、iseases.两个X射线源和两个探测器采图:三维图像肾功能中度以上损害(CCr35ml/min)者，及/或尿酸排出过多时(24h3500umol)，肾脏多发结石，大结石有梗阻症状，明显痛风石，由于尿酸生成增多致血尿酸特别高(继发性痛风),均应用抑制尿酸合成药物。20例痛风石痛风,对照组10例其他关节炎loss of uricase and accumulation of uric acid might have compensated for Hypotension 1次急性关节炎发作外周抗炎作用(维持ACTH的抗炎作用)注意有无影响尿酸排泄的药物 一、无症状期一、无症状期 只表现为高尿酸血
19、症而无任何症状 由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风 高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关 血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放IL1，IL6，TNF 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎二、急性关节炎期二、急性关节炎期 关节炎特点关节炎特点 第一次发作多发生于凌晨突然发生第一次发作多发生于凌晨突然发生，2448h2448h达到高峰；达到高峰；多在大足趾的蹠关节，也可发生于多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和
20、肘关足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节；节；多侵犯单个关节，偶可多个关节同多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液时受累，大关节可伴有关节腔积液；主要表现为关节的红、肿、热、痛主要表现为关节的红、肿、热、痛；可有全身症状；可有全身症状；持续持续120120天，经治疗缓解或自我缓天，经治疗缓解或自我缓解；解；少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱少数患者可遗留皮肤色素沉着，脱屑。屑。三、间歇期两次发作之间的静止期大多数患者反复发作，少数只发作一次间隔时间为0.51年，少数长达510年未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁 四、慢性期慢性关节炎。痛风石出现于病后342年，平均11年，小于5年
21、者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。肾脏病变痛风性肾病尿酸性肾石病痛风诊断痛风的分类标准EULAR关于痛风的诊断建议-2006年建议推荐力度和95%CI1.关节炎急性发作时,表现为快速发生的严重疼痛、肿胀和压痛,6-12小时达高峰,尤其是皮肤表面发红,虽对痛风诊断无特异性,但高度提示晶体性炎症88(8096)2.有典型的痛风(如复发性痛风足),单纯临床诊断应是准确的,但未证实晶体的存在不能确诊痛风95(9198)3.滑液或痛风石吸取物中证实有尿酸盐结晶可确诊痛风96(93100)4.对不能确诊的炎性关节炎,均推荐在其滑液中常规找尿酸盐结晶90(8397)5.无症状性关节内证实有尿酸盐结晶可确
22、诊痛风间歇期84(7891)Zhang W,et al.Ann Rheum Dis,2006,65:1301-1311基于循证医学和Delphi技术EULAR关于痛风的诊断建议-2006年建议推荐力度和95%CI6.痛风与败血症可同时存在,故怀疑化脓性关节炎时,即使证实有尿酸盐晶体存在,也应行革兰染色和滑液培养93(8799)7.作为痛风最重要的危险因素,血尿酸的高低不能证实或排除痛风,因不少的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛风急性发作期,血尿酸水平可正常95(9299)8.某些痛风患者,尤其是有家族史的年轻痛风患者(年龄小于25岁的发作者)或有肾结石者,应行肾脏尿酸分泌测定72(6281)9
23、.虽然放射线有助于鉴别诊断,且可显示慢性痛风的典型特征,但对早期或急性痛风的确诊无帮助86(7994)10.应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症(肥胖、高脂血症、高血糖、高血压)的危险因素93(8898)Zhang W,et al.Ann Rheum Dis,2006,65:1301-1311痛风的分类标准1-1963年罗马标准如下4项中满足2项 突然发作的疼痛性关节肿胀,2周内缓解 血尿酸:男性7mg/dl,女性6mg/dl 有痛风石 滑液或组织中有尿酸盐结晶(金标准)Kellgren JH,et al,editors.The epidemiology of chronic rheumati
24、sm.City,state:Oxford Blackwell,1963,P327.J clin Rheumatol,2009,15:22-24临床标准(2/3)敏感性66.7%,特异性88.5%,阳性预测值76.9%阳性预测值:符合标准的患者中,经金标准验证有病病例(真阳性)所占的比例敏感性:发现病人能力特异性:确定非病人能力痛风的分类标准2-1968年纽约标准满足以下2项中任何一项 关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶(确诊项)如下4条中任何2条至少2次以上突然发作的关节肿痛,2周内完全缓解明确的痛风足史或被观察到有痛风石秋水仙碱有效:48h内炎症得到快速缓解Bennett PH,Wood P
25、HN.Population studies of the rheumatic diseases.Amsterdam.Excerpta Medica,1968,457-8J clin Rheumatol,2009,15:22-24临床标准(2/4)敏感性70%,特异性82.7%,阳性预测值70%痛风的分类标准3-1977年ACR关节液中有尿酸盐结晶或痛风石或如下12条中的6条 1次急性关节炎发作 1天内关节炎症达高峰 单关节炎发作 关节发红 MTPJ1肿胀或疼痛 单侧MTPJ1发作临床标准(6/12):敏感性70%,特异性78.8%,阳性预测值65.6%单侧跗骨关节炎发作 可疑痛风石 高尿酸血症
26、 X线上有不对称性关节内肿胀 X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿 炎症发作期滑液培养阴性Wallace Sl et al.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900J clin Rheumatol,2009,15:22-24痛风的分类标准4-1985年Holmes标准具备以下1条 滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶现象 关节腔积液穿刺或痛风结节活检有大量尿酸盐结晶 有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱有效痛风的治疗痛风的治疗1、一般治疗、一般治疗2、无症状期的治疗、无症状期的治疗3、急性关节炎期治疗、急性关节炎期治疗4、间歇期和慢性期的治疗、间歇期和慢
27、性期的治疗 1、一般治疗控制体重，避免肥胖饮食低嘌呤饮食避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉多饮水发作间期适当运动注意有无影响尿酸排泄的药物积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等 食物中嘌呤含量 嘌呤含量 食物名称（mg/100g）150 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类 75150 肝 肾 鹅 鸽 75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹 龙虾 牡蛎 河虾 猪肉 菠菜 少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类 2、无症状期的治疗无症状期的治疗 目前意见不一目前意见不一 一般应进行生活方式调整，定期复查一般应进行生活方式调整，定期复查 若血尿酸仍大于若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸，尿尿酸1100mg，
28、或，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素诱发因素无症状高尿酸血症治疗原则无症状高尿酸血症治疗原则高尿酸血症有痛风发作或痛风结节无痛风发作但合并心血管危险因素无痛风发作无心血管危险因素7-8mg/dl8mg/dl 以上6-9mg/dl9mg/dl以上药物治疗生活指导生活指导无效药物治疗药物治疗生活指导生活指导无效药物治疗药物治疗生活指导合并症包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常注意有无影响尿酸排泄的药物biped more dependent on blood pressure to maintain ce
29、rebral perfusion满足以下2项中任何一项*碱性药物（NaHCO3）临床标准(6/12):敏感性70%,特异Bennett PH,Wood PHN.秋水仙碱新的使用方法1摒弃旧的秋水仙碱使用方法75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹至少2次以上突然发作的关节肿痛,2周内完The epidemiology of chronic rheumatism.160mg显著降低痛风发作,无严重不良反应,主要是Zhang W,et al.（优选）痛风的诊治进展学习班排除痛风,因不少的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛风只表现为高尿酸血症而无任何症状少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类副作用过敏性皮炎，发
30、热，胃肠反应，诱 3、急性关节炎期治疗 卧床休息 药物 *秋水仙碱 *解热镇痛药 *碱性药物（NaHCO3）*糖皮质激素 *中医中药中药口服，痛风膏外敷，关节理疗。4、间歇期和慢性期的治疗 目标预防急性痛风性关节炎发作保护肾脏消除痛风石方法抑制尿酸生成加速尿酸排泄 别嘌呤醇可抑制黄嘌呤氧化酶，减少别嘌呤醇可抑制黄嘌呤氧化酶，减少UAUA生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两生成，还能增强促尿酸排泄药的疗效，两药可同时用。药可同时用。剂量为每日剂量为每日0.20.6g0.20.6g，分次口服，维持量，分次口服，维持量0.lO.2g/d0.lO.2g/d。副作用胃肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损副作用胃
31、肠刺激，皮疹，骨髓抑制或肝损坏。坏。肾功能不全者剂量减半。肾功能不全者剂量减半。抑制尿酸生成的药物抑制尿酸生成的药物 机理主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。机理主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。痛风利仙痛风利仙 成人成人50mg100mg qd50mg100mg qd，1313周后根据血周后根据血 尿酸水平调尿酸水平调 整剂量整剂量 治疗月，清空尿酸池治疗月，清空尿酸池 建议长期使用剂量，建议长期使用剂量，50mg 50mg qodqod 丙磺舒丙磺舒0.250.25，1212次次/d/d，直至，直至1.02.0g/d1.02.0g/d 苯磺唑酮较少应用。苯磺唑酮较少应用。副作用过敏性皮炎，发
32、热，胃肠反应，诱副作用过敏性皮炎，发热，胃肠反应，诱 发痛风急性发作。发痛风急性发作。促尿酸排泄的药物促尿酸排泄的药物苯溴马隆及别嘌呤醇严重不良反应比较苯溴马隆及别嘌呤醇严重不良反应比较苯溴马隆苯溴马隆别嘌呤醇别嘌呤醇剥脱性皮炎剥脱性皮炎012重症多行性红斑重症多行性红斑03大庖表皮松懈症大庖表皮松懈症03肝功能异常肝功能异常13急性肾衰竭急性肾衰竭01过敏性休克过敏性休克02合计合计1 12424数据来源数据来源:上海市食品药品监督管理局科技情报研究所上海市食品药品监督管理局科技情报研究所上海 2003-2009年 两类药物选用原则两类药物选用原则 肾功能中度以上损害肾功能中度以上损害(CC
33、r(CCr35ml/min)35ml/min)者，及者，及/或尿酸排出或尿酸排出过多时过多时(24h3500umol)(24h3500umol)，肾脏，肾脏多发结石，大结石有梗阻症状多发结石，大结石有梗阻症状，明显痛风石，由于尿酸生成，明显痛风石，由于尿酸生成增多致血尿酸特别高增多致血尿酸特别高(继发性痛继发性痛风风),),均应用抑制尿酸合成药物均应用抑制尿酸合成药物。肾功能正常或轻度损害者，尿酸肾功能正常或轻度损害者，尿酸排出正常或减少者，可用促尿排出正常或减少者，可用促尿酸排泄药物。酸排泄药物。痛风的治疗痛风的治疗治疗进展急性期镇痛降尿酸 疗效满意 出现严重胃肠道副作用 最大剂量达5-7m
34、g治疗进展1摒弃原因摒弃旧的秋水仙碱使用方法1-2h用1次秋水仙碱,直到大多数患者在疼痛缓解不到一半,出现严重腹泻伴轻度恶心和呕吐Semin Arthritis Rheum,2008,38,411419治疗进展1秋水仙碱新的使用方法10.5mg,每日3次 EULAR提倡 12 h后症状开始减轻,48h时疗效与NSAIDs相似 第1天可与NSAIDs合用Semin Arthritis Rheum,2008,38,411419摒弃旧的秋水仙碱使用方法尿酸的分解:尿酸酶(聚乙二醇尿酸酶)2mg,1h后再用0.Rilonacept:2008年FDA批准上市,每周皮下注射秋水仙碱新的使用方法1排除痛风,
35、因不少的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛风Ann Rheum Dis,2009,68(10):1609-12.有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、1、一般治疗 单侧MTPJ1发作小时内的峰值为6mg/ml避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉Maintaining adequate fluid intakeZhang W,et al.按肾结石颜色编码程序扫描:尿酸盐为红色,外周抗炎作用(维持ACTH的抗炎作用)双能CT发现痛风石的新研究IL-1受体拮抗剂对慢性难治性痛风秋水仙碱新的使用方法2发作12h内首剂1.2mg,1h后再用0.6mg 大型RCT研究:疗效与高剂量组(4.8mg/7h)相同,耐
36、受性与安慰剂相似 血药浓度研究:与高剂量组(4.8mg/7h)相似,24小时内的峰值为6mg/mlArthritis Rheum,2008,58(Suppl.),S879Arthritis Rheum,2009,60:S414治疗进展1钙离子拮抗剂和克拉霉素等是秋水仙碱代谢酶细胞色素P450酶(CYP3A4)和P-糖蛋白(转运蛋白)的强大抑制剂秋水仙碱的药物相互作用-与钙离子拮抗剂受到重视维拉帕米可使秋水仙碱最大血药浓度增高30%,生物利用度增加99%,清除率降低52%地尔硫卓可使秋水仙碱最大血药浓度增高31%,生物利用度增加87%急性痛风:两者合用时,秋水仙碱剂量从3片/d减少到2片/dAr
37、thritis Rheum,2009,60:S414维拉帕米=异搏定治疗进展2IL-1受体拮抗剂对慢性难治性痛风疗效较好-理论依据试验性尿酸盐晶体诱导性炎症:IL-1比TNF更重要IL-1在诱导痛风急性发作中发挥了中心作用Nature Reviews Rheumatology,2010,6:30-38.临床研究也证实IL-1受体拮抗剂的疗效小规模开放研究:对慢性难治性痛风的疗效好,可抑制疼痛和炎症 anakinra:Alexander 等治疗10例难治性痛风石痛风,100 mg/d皮下注射3天后,所有患者快速缓解,无不良反应 Rilonacept:2008年FDA批准上市,每周皮下注射160m
38、g显著降低痛风发作,无严重不良反应,主要是感染和肌肉骨骼痛Ann Rheum Dis,2009,68:16131617治疗进展 2IL-1受体拮抗剂还可用于预防痛风发作安慰剂对照临床试验:别嘌呤开始降尿酸治疗时,用IL-1受体拮抗剂可预防痛风发作意外发现:双醋瑞因也能降低慢性痛风发作Ann Rheum Dis,2009,68(Suppl.3):680治疗进展2若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等FDA指南:别嘌醇起始100mg/d,逐步增大(最大量800mg/d),目标血尿酸7mg/d
39、l,女性6mg/dlAnn Rheum Dis,2009,68:16131617应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症(肥胖、高脂 单侧跗骨关节炎发作Ann Rheum Dis,2009,68(10):1609-12.合并症包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常急性关节炎大多数患者反复发作，少数只发作一次外周抗炎作用(维持ACTH的抗炎作用)关节液中有尿酸盐结晶或Why nonprimates and most mammals with much lower serum urate（10 times lower）?-1963年罗马标准Ann Rheum
40、Dis,2009,68(10):1609-12.释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子 1天内关节炎症达高峰Amsterdam.双能CT发现痛风石的新研究治疗进展3黑皮素3型受体激动剂可能将用于痛风急性期治疗外周抗炎作用(维持ACTH的抗炎作用)抑制反应氧中间产物生成和蛋白水解酶的释放 抑制中性粒细胞和单核细胞中的NO产生和粘附分子表达 抑制抗原刺激的淋巴细胞增殖动物试验有效因缺乏稳定的有效类似物还未用于临床FASEB J,2006,20:22342241内 容分类标准的进展治疗进展急性期镇痛降尿酸及时准确把握降尿酸治疗的时机痛风关节炎发作频繁(2次/年)或有如下任何1项 痛风严重性或难治性急性发
41、作(如伴充血心衰或3期慢性肾病)慢性持续性痛风关节炎 尿酸过度生成 痛风石(临床或影像学)痛风性尿结石Nature Reviews Rheumatology,2010,6:30-38治疗进展4以往 3次/年出现如此严重痛风石再降尿酸太晚双能CT更早发现痛风石非侵袭性、高度敏感特异两个X射线源和两个探测器采图:三维图像2005年9月获美国FDA准入治疗进展4双能CT发现痛风石的新研究按肾结石颜色编码程序扫描:尿酸盐为红色,钙为绿色;自动测量体积20例痛风石痛风,对照组10例其他关节炎 20例痛风中,发现有440处沉积,而体检仅111处(P0.001)Ann Rheum Dis,2009,68(1
42、0):1609-12.治疗进展4Arthritis Rheum,2008,58:2587-2590Urate may serve as primary antioxidant in human blood,remove singlet oxygen and radicals as effectively as vitamin C.Arthritis Rheum,2009,60:S41431%,生物利用度增加大多数患者反复发作，少数只发作一次Why our body produce urate?Why nonprimates and most mammals with much lower se
43、rum urate（10 times lower）?多见于肥胖和脑力劳动者；外周抗炎作用(维持ACTH的抗炎作用)双能CT发现痛风石的新研究摒弃旧的秋水仙碱使用方法 痛风石(临床或影像学)双能CT发现痛风石的新研究关节液中有尿酸盐结晶或75 芦笋 鲈鱼 牛肉 脑 蟹关节液中有尿酸盐结晶或 抑制抗原刺激的淋巴细胞增殖因缺乏稳定的有效类似物还未用于临床31%,生物利用度增加（优选）痛风的诊治进展学习班风诊断无特异性,但高度提示晶体性炎症治疗进展4双能CT发现痛风石的新研究71岁男性痛风右足和踝关节多发尿酸沉积(红色)Ann Rheum Dis,2009,68(10):1609-12.体积测量双能C
44、T发现不同部位的痛风石痛风石和钙化显示Ann Rheum Dis,2009,68(10):1609-12.降尿酸的“目标治疗”引入痛风治疗策略治疗进展5treat-to-target strategy长期目标值:血尿酸6.0 mg/dl,降低痛风复发和关节内尿酸晶体沉积临时目标值:尿酸4 mg/dl,适于痛风石溶解治疗;痛风石较大的慢性痛风关节炎Arthritis Rheum,2008,58:2587-2590肌酐清除率(ml/min)010别嘌醇剂量100mg/3d100mg/2d20406080100120140100mg/d150mg/d200mg/d250mg/d300mg/d350m
45、g/d400mg/dFDA指南:别嘌醇起始100mg/d,逐步增大(最大量800mg/d),目标血尿酸1次急性关节炎发作Excerpta Medica,1968,457-8排除痛风,因不少的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛风Ann Rheum Dis,2009,68(10):1609-12.The epidemiology of chronic rheumatism.痛风严重性或难治性急性发作(如伴充血心衰或3期Maintaining adequate fluid intake临床标准(6/12):敏感性70%,特异 1天内关节炎症达高峰Urate may serve as primary a
46、ntioxidant in human blood,remove singlet oxygen and radicals as effectively as vitamin C.痛风是高等动物特有的疾病两类药物选用原则高尿酸血症及对秋水仙碱有效 血尿酸:男性7mg/dl,女性6mg/dl小时内的峰值为6mg/mlIL-1受体拮抗剂对慢性难治性痛风 MTPJ1肿胀或疼痛Zhang W,et al.99%,清除率降低52%有反复发作的急性单关节炎和无症状间歇期、Medications to reduce hyperuricemia白细胞吞噬尿酸盐结晶 如下4条中任何2条FASEB J,2006,2
47、0:22342241于25岁的发作者)或有肾结石者,应行肾脏尿酸分泌测定积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风痛风的分类标准2*解热镇痛药IL-1受体拮抗剂对慢性难治性痛风少或无 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 谷类若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素一般应进行生活方式调整，定期复查Ann Rheum Dis,2009,68:16131617Low levels of ur
48、ic acid led to delayed tumor rejection and treating the tumor mice with uric acid enhanced the rate rejection 抑制抗原刺激的淋巴细胞增殖The epidemiology of chronic rheumatism.the experiment肾功能不全者剂量减半。Zhang W,et al.排除痛风,因不少的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛风Possible reasons for human and primates loss their uricase注意有无影响尿酸排泄的药物血尿
49、酸小时内的峰值为6mg/ml试验性尿酸盐晶体诱导性炎症:IL-1比TNF更双能CT发现痛风石的新研究秋水仙碱新的使用方法1Low levels of uric acid led to delayed tumor rejection and treating the tumor mice with uric acid enhanced the rate rejection排除痛风,因不少的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛风160mg显著降低痛风发作,无严重不良反应,主要是Level of plasma uric acid(300 mM)are approximately 6 times thos
50、e of vitamin C in humans外周抗炎作用(维持ACTH的抗炎作用)多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节；痛风严重性或难治性急性发作(如伴充血心衰或3期因缺乏稳定的有效类似物还未用于临床 20例痛风中,发现有440处沉积,而体检仅111处 炎症发作期滑液培养阴性J clin Rheumatol,2009,15:22-24秋水仙碱新的使用方法151年，少数长达510年机理主要是抑制近端小管对尿酸的重吸收。-1977年ACR8%,阳性预测值65.关节液中有尿酸盐结晶或 单侧跗骨关节炎发作150 心脏 沙丁鱼 酵母 贝类 单侧MTPJ1发作尿酸的分解:尿酸
