1、癃闭癃闭 1、重点掌握癃闭的分证论治；2、熟悉癃闭的定义、病因病机、诊断和鉴别诊断，3、熟悉癃闭的辨证和治疗要点、古今治法及转归；4、了解癃闭的学术源流，正确理解与西医某 些疾病的关系及临时处理、预后调理。难点：其与淋证、关格的鉴别。概述1.概念：肾和膀胱气化失司尿量减少，排尿困难，点滴而出，甚则小便闭塞不通为主症的一种疾患。q癃：小便不利，点滴而短少，势较缓。q闭：小便闭塞，点滴不通，势较急。二者均是指排尿困难，但是程度不同，临床上难以截然分开，故多合称为癃闭。2.历史源流（1）病名na.内经首先提出了本病的病名和病位。n素问宣明五气篇：“膀胱不利为癃，不约n 为遗溺。”素问标本病传论：“膀
2、胱病，小便闭。”b.张仲景小便不利nc.自明代起，才将淋与癃、闭分开，而各成为独立的疾病。n（2）病因：nA.诸病源候论.小便诸候肾膀胱有热n热气大盛，小便不通n热势极微，但小便难也nB.朱丹溪始将病因分为气虚、血虚、痰、风闭、实热等，有了进一步的认识 nC.清李用粹证治汇补癃闭：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；有脾经湿热，清气郁滞，而浊气不降者；有痰涎阻结，气道不通者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宜者。”nD.症因脉治偏渗小便不利：“胃为仓廪之官，司纳水谷，小肠为受盛之官，化物出焉。然必籍脾气冲和，乃能运行分利，
3、苟脾元失职，则胃中水谷，不得消磨，小肠水谷，混浊不化，于是阑门之泌别不清，水谷偏走大肠，而小便不利矣。”n 偏渗说（3）治疗nA.朱丹溪：探吐法（提壶揭盖法)譬之滴水之气，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍，则下窍必利.n丹溪心法小便不通：“气虚用参、芪、升麻等，先服后吐，或参芪药中探吐之；血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可；痰多，二陈汤，先服后吐，若痰气闭塞，二陈汤加木通(一作木香)、香附探吐之，以提其气，气升则水自降下。”nB.顾氏医镜小便不通：“用吐法通小便，譬如滴水之器，必上窍开，而下窍之水乃出。又有用补中益气汤，升举其气，而使之通者。”nC.张仲景辨证施治n气不行者五苓散n水热互
4、结猪苓汤n瘀血挟热蒲灰散或滑石白鱼散n脾肾两虚挟湿茯苓戎盐汤nD.备急千金方.膀胱腑葱管导尿最早运用导尿术治疗小便不通的 记载3.范围尿潴留及无尿症1、尿潴留：神经性尿闭，膀胱括约肌痉挛，尿路结石、肿瘤、损伤，尿道狭窄，前列腺增生症，脊髓疾病，糖尿病，外科手术后等。2、少尿、无尿：急慢性肾功能不全n（一）水液运化的生理：（一）水液运化的生理：n正常人小便通畅，有赖于气化的正常，而正常人小便通畅，有赖于气化的正常，而三焦的气化主要又依靠肺、脾、肾三脏来三焦的气化主要又依靠肺、脾、肾三脏来维持在生理情况下，水液通过胃的受纳，维持在生理情况下，水液通过胃的受纳，脾的转输，肺的肃降，下达于肾，再经过脾
5、的转输，肺的肃降，下达于肾，再经过肾的气化功能，使清者上升于肺而布散周肾的气化功能，使清者上升于肺而布散周身，浊者下输膀胱而排出体外。维持正常身，浊者下输膀胱而排出体外。维持正常的水液运化的水液运化。病因病机病因病机n（二）病理（二）病理nq1、肺失肃降，不能通调水道，下输膀胱、肺失肃降，不能通调水道，下输膀胱癃闭。癃闭。q2、脾主运化，脾运化水湿，脾失运化，清气不升，、脾主运化，脾运化水湿，脾失运化，清气不升，q 浊阴不降浊阴不降小便不利。小便不利。q3、肝郁气滞、肝郁气滞气机壅塞气机壅塞三焦气化不利三焦气化不利q 癃闭癃闭q4、肾主水液，依靠其气化作用，肾的气化正常则、肾主水液，依靠其气化
6、作用，肾的气化正常则q 开合有度，若肾阳不足，命门火衰开合有度，若肾阳不足，命门火衰膀胱气化膀胱气化q 无权无权癃闭。癃闭。q 肾阴不足，所谓无阴则阳无以化肾阴不足，所谓无阴则阳无以化癃闭。癃闭。q5、膀胱湿热下注、膀胱湿热下注气化不利。气化不利。（三）病因（三）病因1 1、外感：六淫、外感：六淫2 2、内伤：饮食，劳倦，情志，房劳，病理产物。、内伤：饮食，劳倦，情志，房劳，病理产物。3 3、体质：老年，宿疾，久病，先天不足。、体质：老年，宿疾，久病，先天不足。（四）病机（四）病机1.膀胱湿热 中焦湿热下注，脏腑湿热内传中焦湿热下注，脏腑湿热内传 膀胱气化不利，三焦决渎失司膀胱气化不利，三焦决
7、渎失司 癃闭癃闭膀胱湿热膀胱湿热 2.肺热壅盛肺热壅盛 肺失肃降，水道通调不利肺失肃降，水道通调不利 下移膀胱，膀胱气化不利下移膀胱，膀胱气化不利 邪热犯肺癃闭 3.肝郁气滞肝郁气滞 上逆犯肺上逆犯肺 横逆犯脾横逆犯脾下犯膀胱下犯膀胱 影响三焦影响三焦肝气肝气失机失机疏郁疏郁泄滞泄滞癃闭癃闭4.尿路阻塞尿路阻塞淤血败精淤血败精肿块结石肿块结石阻塞于内阻塞于内5.脾气不升脾气不升膀胱气化不利膀胱气化不利三焦决渎失司三焦决渎失司 癃闭癃闭脾气虚弱，中气下陷脾气虚弱，中气下陷 清阳不升，浊阴不降清阳不升，浊阴不降6.肾阳虚衰肾阳虚衰命气命气门化门化火无火无衰权衰权下焦积热，下焦积热，日久耗津日久耗津
8、肾阴亏耗，水府枯竭肾阴亏耗，水府枯竭癃闭n（五）病位：（五）病位：膀胱膀胱 与三焦肺脾肾关系密切n（六）基本病机：（六）基本病机：为肾膀胱气化失司q湿热蕴结膀胱受阻q肺热气壅水道不通q脾气不升浊阴不降q肾元亏虚阳衰阴竭q尿路阻塞闭塞不通诊断n1、小便不利，点滴不畅，或小便闭塞不通，n 尿道无涩痛，小腹胀满；n2、多见于老年男性，或产后妇女及手术后的n 患者；n3、鉴别尿潴留与肾功能衰竭；n4、明确癃闭的病因：肾、膀胱、前列腺或尿道。n5、体格检查与膀胱B超判断是否尿潴留；n6、尿路阻塞者：B超、腹部X线检查；n7、无尿路阻塞的尿潴留：脊髓炎、神经性尿闭；n8、无尿潴留的癃闭：肾功能衰竭。鉴别诊
9、断 （一）辨淋证与癃闭 淋证淋证 癃闭癃闭疼痛疼痛 有有 无无排尿困难排尿困难 有有 有有尿量尿量 日尿量多正常日尿量多正常 日尿总量少于正常日尿总量少于正常 主症主症 频数短涩痛频数短涩痛,欲出未尽欲出未尽 点滴不畅点滴不畅,阻塞不通阻塞不通 脏腑脏腑 膀胱肾膀胱肾,与肝脾有关与肝脾有关 膀胱膀胱,与三焦肺脾肾有关与三焦肺脾肾有关 （二）辨癃闭与关格、转胞（二）辨癃闭与关格、转胞q关格：小便不通并伴有呕吐，上下不通。q转胞为妊娠压迫膀胱致排尿困难。辨证论治n（一）辨证要点：（一）辨证要点：n1、细审主因n 小便短赤灼热，舌红苔黄，脉数者热 口渴欲饮，咽干，气促热壅于肺 口渴不欲饮，小腹胀满者
10、湿热积于膀胱 年老排尿无力，点滴而下，甚或尿闭肾虚命门火衰 小便不利兼小腹重胀，肛门下坠中气不足 尿线变细或时而迫畅，时而不通尿路阻塞n热虚阻塞n2、辨虚实实证：发病急骤，病程较短，尿短赤灼热，小腹胀或疼痛，苔黄腻或薄黄，脉弦涩或数。虚证：起病缓慢，病程较长，小便排出无力 面色不华或晄白，语声低细，舌淡，脉沉细弱。实证：湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜虚证：脾、肾虚衰，阴阳亏虚。3、辨轻重：（1）癃 闭（2）癃闭兼气息喘促，恶心呕吐，甚或昏迷抽搐则 表明病情危重。病势由轻转重病势由轻转重病势由重转轻。病势由重转轻。癃（二）治疗原则（二）治疗原则 “腑以通为用腑以通为用”的原则，着眼于的原则，着眼于
11、“通通”。实证：清湿热，散瘀结，利气机，通水道。实证：清湿热，散瘀结，利气机，通水道。虚证：补脾肾，助气化虚证：补脾肾，助气化“上窍开则下窍自通上窍开则下窍自通”开提肺气，开上以通下开提肺气，开上以通下提壶揭盖法提壶揭盖法其他，对于水蓄膀胱之急症，可配合针灸、导尿、取嚏其他，对于水蓄膀胱之急症，可配合针灸、导尿、取嚏探吐等法急通小便。探吐等法急通小便。不可不经辨证滥用通利小便之品。不可不经辨证滥用通利小便之品。提壶揭盖原指盛满水的茶壶，要想水顺利地倒出来，就必须在壶盖上凿个洞，或把壶盖揭开，水才能顺利地流出来。提壶揭盖法就是通过开提肺气、升举中气，而使下焦之气通利的方法。主要用于治疗小便不通（
12、三）、分证论治（三）、分证论治 实证1膀胱湿热证主症：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小 腹胀满，兼症：口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌脉：舌质红，苔黄腻，脉数。证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。治法：清利湿热，通利小便。代表方：八正散加减。q代表方：八正散加减。本方有清热利湿、通利小便的功能，适用于湿热蕴结膀胱之排尿不畅，小便黄赤灼热等症。方解：q黄柏、山栀、大黄、滑石清热利湿；瞿麦、扁蓄、茯苓、泽泻、车前子通利小便.加减：舌苔厚腻者可加苍术、黄柏 若兼心烦、口舌生疮者，心烦失眠合导赤散 若湿热久恋，肾阴灼伤（口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红）可改用滋肾通关丸 若尿毒内攻（小
13、便量极少或无尿，面色晦滞，胸 闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏 谵语）宜用黄连温胆汤加车前子、通草 制大黄等，以降浊和胃，清热利湿。知母黄檗肉桂n2肺热壅盛证n主症：小便不畅或点滴不通，n兼症：咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，n舌脉：舌红，苔薄黄，脉数。证机概要：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。治法：清泄肺热，通利水道。代表方：清肺饮加减。本方清肺泄热利水，适用于热壅肺气，气不布津。q q方解：q黄芩、桑白皮、鱼腥草清泄肺热；麦冬、芦根、天花粉、地骨皮清肺生津养阴；车前子、茯苓、泽泻、猪苓通利小便。q加减：q有鼻塞、头痛、脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表；q肺阴不足
14、者加沙参、黄精、石斛；q大便不通者，加大黄、杏仁以通腑泻热；q心烦、舌尖红者，加黄连、竹叶清心火；q兼尿赤灼热、小腹胀满者，合八正散上下并治。n 3肝郁气滞证 n 主症：小便不通或通而不爽，n兼症：情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦。证机概要：肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气化不利。治法：疏利气机，通利小便。代表方：沉香散加减。本方疏达肝气，活血行水，适用于气机郁滞所致的癃闭。q方解：q沉香、橘皮、乌药疏肝理气；当归、王不留行、行下焦气血；石韦、冬葵子、通利小便。q加减：q若肝郁气滞症状严重者，可合六磨汤以增强其疏肝理气的作用；q若气郁化火，而见舌红、苔薄黄，可加丹皮、
15、山栀以清肝泻火。n 4尿道阻塞证n主症：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻n 塞不通，n兼症：小腹胀满疼痛，n舌脉：舌紫暗，或有瘀点，脉涩。证机概要：瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。治法：行瘀散结，通利水道。代表方：代抵当丸加减本方活血化瘀散结，适用于瘀血阻塞尿道所致的癃闭。方解：当归尾、山甲片、桃仁、红花、大黄、芒硝通瘀散结；生地：凉血滋阴 肉桂、助膀胱气化。加减：若病久气血两虚，面色不华，宜益气养血行瘀，可加黄芪、丹参、当归之类；若尿路有结石，可加金钱草、海金沙、冬葵子、瞿麦、石韦以通淋排石利尿；若一时性小便不通，胀闭难忍，可加麝香0.09-0.15克装胶囊内吞服，以急通小便。此药芳香走窜，能
16、通行十二脉，传遍三焦，药力较猛，切不可多用，以免伤人正气。n虚证n 1脾气不升证n主症：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而n 不畅，n兼症：神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，n舌脉：舌淡，苔薄脉细。n证机概要：脾虚运化无力，升清降浊失职。治法：升清降浊，化气行水。代表方：补中益气汤合春泽汤加减后方益气通阳利水，用于气阳虚损，不能化水白术桂枝猪苓泽泻茯苓人参n 2肾阳衰惫证n主症：小便不通或点滴不爽，排出无力，n兼症：面色晄白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰n 膝冷而酸软无力，n舌脉：舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。证机概要：肾中阳气虚衰，气化不及州都。治法：温补肾阳，化气利水。代表方：济生肾气丸加减n
17、加减：n形神萎顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸补养精血，助阳通窍；n若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜千金温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。附子人参干姜甘草大黄其它治法1、针灸疗法：足三里，中极、三阴交、阴陵泉。体虚可灸关元、气海。2、外敷法：独头蒜头1个，栀子3枚，盐少许，捣烂，摊纸敷脐部，良久可通。食盐250g，炒热，布包熨脐部，冷后可再炒热敷之。3、取嚏法：消毒棉签向鼻中取嚏。4、流水诱导法。5、坐浴法：瓜蒌30-60克，煎汤，水温适宜，坐浴20分钟。6、导尿法：最后一步棋，尽量不用。注意：掌握适
18、应症。可联合运用2-3法。预後转归 1 病情 尚轻 较重脏气 无大伤 损伤就诊 及时 拖延治疗 正确 错误年龄体质预後转归 21 1、尿潴留：脊髓疾病，截瘫，糖尿病，膀胱肿瘤，前列腺增生，外科手术及产后。2 2、无尿：急慢性肾功能不全 预後转归 3小便不通的重要性：景岳全书癃闭：小水不通是为癃闭，此最危最急症也，水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。n清利并举,以助气化病案一 李某某,男,75岁,退休工人.小便不爽多年.七五高龄,尿频难解,滴沥不爽.他院诊为老年性前列腺肥大伴炎症,西药治疗多日未效,伴胸闷纳呆,小便作胀,大便
19、秘结.查:肛门指检前列腺大如核桃,舌红苔黄厚腻,脉实.此为湿热结于下焦,膀胱气化不利,治拟通腑泄浊,清利州都.n方药:橘 皮6 g 姜半夏10g 全瓜蒌12g 枳 壳6 g 炒苡仁12g茯 苓12g 泽 泻12g 土牛膝12g 车前草12g 蒲公英12g生熟军各6g 生 草6 g七剂后,大便爽解三次,小便也随之而通,胸畅欲食,思其年老肾气亏虚,前法再进兼顾其本,原方去全瓜蒌,生军加生地12g,丹皮6g,更进七剂,诸症悉平.【按】本案为湿热结于下焦,膀胱气化不利发为癃闭.巢源语:小便不通,由膀胱与肾俱有湿热故也.故上方以八正之法清利下焦湿热,以牛膝引药下行,以橘皮,半夏,瓜蒌调畅气机,使气行湿化
20、.华岫云曰:若二便俱闭,当先通大便,小便自利.故本案方中用生熟军以通大便而利小便.护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书
21、写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程
22、中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签
23、名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:n顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份顶格写年月、日、时间。年份只写一次
24、，变换年份时要将年月日写全。如：首次写时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟n第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。n另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情
25、变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有
26、针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。n入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解
27、病情发展和转归。解病情发展和转归。n各班交接的连续性各班交接的连续性n护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当
28、与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步
29、。使病历作为一份完整资料，准确反映患记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采
30、取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病次，若有病情变化应及时记录。情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及次，若有病情变化应及时记录。时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手
31、术等需要建立危重患者对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会病情，护理级别；饮食；入院时生理、心
32、理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）
33、录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）记录，并根据病情变化随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按
34、患者据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、
35、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病
36、情变化，护士应准确记录病情变化、患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4
37、.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：果、总结记录出入量等。小结记录时间：7
38、am7am7pm7pm用蓝色水用蓝色水笔画横线总结笔画横线总结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画用红色水笔在其下画横线总结横线总结24h24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检
39、查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切
40、实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠
41、蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不
42、要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续
43、氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双
44、方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体
45、温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便
46、一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM
47、由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次
48、，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录
49、一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.
50、3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返
