1、 北京协和医院检验科细菌室北京协和医院检验科细菌室 徐英春徐英春 迎战细菌耐药迎战细菌耐药 我们应该怎麽办？我们应该怎麽办？121世纪感染性疾病全球热点病毒杀手 HIVSARSH5N1狂犬V猴痘V埃博拉V耐药菌株杀手MRSAVRE肠杆菌科菌ESBL AmpC非发酵糖菌克柔念珠菌葡萄芽念珠菌？2221株MSSA的耐药率0 01 10 02 20 03 30 04 40 05 50 06 60 07 70 08 80 09 90 0青青霉霉素素力力百百汀汀唑唑林林呋呋辛辛噻噻肟肟曲曲松松马马斯斯平平红红霉霉素素2002年PUMCH data3葡萄球菌感染的治疗葡萄球菌感染的治疗苯唑西林敏感株(MS
2、S)：-内酰胺酶()首选：青霉素类利福平或庆大霉素 -内酰胺酶()首选：耐青霉素酶的青霉素类利福平或庆大霉素 替换：1代2，4代头孢3代头孢菌素 加酶抑制剂复合药 万古霉素或去甲万古霉素 亚胺培南，克林霉素 氟喹诺酮(可使耐药株增多)40 0101020203030404050506060707080809090100100环丙环丙替考替考万古万古SXTSXT庆大庆大红霉素红霉素克林克林唑林唑林呋辛呋辛曲松曲松 ICU近五年的近五年的184株株MRSA 耐药%I协和医院耐药监测50 0101020203030404050506060707080809090100100澳大利亚澳大利亚比利时比利
3、时丹麦丹麦芬兰芬兰法国法国德国德国希腊希腊冰岛冰岛意大利意大利波兰波兰瑞典瑞典协和协和 协和与欧洲的协和与欧洲的MRSA发生率比较发生率比较%ITiemersma EW,et al.MRSA in Europe 1999-2002.Emerging infetious Diseases,2004,10(9)1627-16346 儿科儿科成人病房成人病房353570700 0101020203030404050506060707080809090100100近近5年儿科病房和成人病房中年儿科病房和成人病房中MRSA%PUMC data70 0101020203030404050506060757
4、5 8787 8888 8989 9090 9191 9292 9393 9494 9595 9696 9797 9898 9999 MRSA的流行药物过量使用的流行药物过量使用%I3GCFQNNIS 2000,NEJM,1998:339:520-586,CID,1998:26:1204-12148 脉冲电泳证实ICU有MRSA的爆发流行病人 MRSA日期来源病房PFGE 图形1699796/08/31痰ICUK12694496/09/06痰ICUK12741396/09/26痰呼吸科K13720896/09/16痰痰ICUK13770396/10/04痰痰CCUK14 739996/09/2
5、3痰ICUK15B240796/09/30血血ICUK15 764096/09/30痰痰ICUK16770596/10/06痰.ICUK17779196/10/08痰.ICUK18783396/10/11痰.ICUK19 医生医生1 96/11/1 鼻前庭鼻前庭ICUK110 医生医生2 96/11/1 鼻前庭鼻前庭ICUK19MRSA感染的治疗对策 万古霉素，替考拉宁 利奈唑烷 链阳霉素 TMPCo 利福平10限制万古霉素的使用 常规外科预防 经验治疗粒缺发热 培养阴性继续经验用 预防导管相关的葡萄球菌感染 清除MRSA定植 GI道选择性去污染 治疗单瓶表皮葡萄球菌血培养阳性CDC,MMWR
6、,1995:44(No.RR-12):1-1411洗手！限制！MRSA 治治疗疗12 病历3 患儿8岁男，河北省保定市顺平县，1年前下颏部出一米粒大小的脓疱，扩展波及整个下颏部，融合呈增殖性斑块，当地诊断为“增殖性脓皮病”，抗炎不详，半年后痊愈，2个月前鼻中隔外再次出现脓疱，抓后破溃，增大至鼻孔周围。13 病历3 03-12-3入PUMCH：增殖性脓皮病？芽生菌样脓皮病？Wegener肉芽肿病？12-4：鼻周破损组织做真菌，厌氧菌和需氧菌培养 Pt：17X109/L,WBC12.1X109/L 12-8：培养（），r-球蛋白，IgA,G,M均低。经验治疗：可乐必妥，克林霉素，庆大霉素，来立信，
7、万古霉素 12-12：“请细菌室会诊”床边建议：活检组织培养1412-16号号MRSCoN草绿色链球菌草绿色链球菌放线菌属放线菌属12-22 内氏放线菌（内氏放线菌（A.naeslundii）15 病历312-22：治疗建议：首选青霉素或联合克林霉素，治疗2-6W，有腹泻为克林霉素所致，停用 改口服青霉素V或阿莫西林。12-24：目标治疗青霉素克林霉素04-1-23：增殖斑块缩小，骚痒减轻，出院。16改口服青霉素V或阿莫西林。04-1-23：增殖斑块缩小，骚痒减轻，出院。2个月前鼻中隔外再次出现脓疱，抓后破溃，增大至鼻孔周围。万古霉素或去甲万古霉素 亚胺培南，克林霉素2741396/09/26
8、痰呼吸科K19 医生1 96/11/1 鼻前庭ICUK14 739996/09/23痰ICUK1病人 MRSA日期来源病房PFGE 图形协和与欧洲的MRSA发生率比较9 医生1 96/11/1 鼻前庭ICUK1芽生菌样脓皮病？改口服青霉素V或阿莫西林。治疗2-6W，有腹泻为克林霉素所致，停用10 医生2 96/11/1 鼻前庭ICUK1万古霉素或去甲万古霉素 亚胺培南，克林霉素8783396/10/11痰.近5年儿科病房和成人病房中MRSA%2741396/09/26痰呼吸科K112-12：“请细菌室会诊”Bush在 2003年韩国汉城报告B-内酰胺酶的进展Bush在 2003年韩国汉城报告B
9、-内酰胺酶的进展1313272757578282190190340340426426050100150200250300350400450197019731976198919952000200317 4451株大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的耐药变迁0 05 5101015152020252530303535404093939494959596969797989899990 01 12 23 34 4噻肟噻肟曲松曲松他啶他啶吡肟吡肟PUMCH data189 医生1 96/11/1 鼻前庭ICUK14 739996/09/23痰ICUK1ICU近五年的184株MRSA12-4：鼻周破损组织做真菌，厌氧
10、菌和需氧菌培养9 医生1 96/11/1 鼻前庭ICUK17779196/10/08痰.7779196/10/08痰.万古霉素或去甲万古霉素 亚胺培南，克林霉素2个月前鼻中隔外再次出现脓疱，抓后破溃，增大至鼻孔周围。3720896/09/16痰ICUK110 医生2 96/11/1 鼻前庭ICUK1预防导管相关的葡萄球菌感染4 739996/09/23痰ICUK1MRSA感染的治疗对策MRSA的流行药物过量使用2741396/09/26痰呼吸科K1经验治疗：可乐必妥，克林霉素，庆大霉素，1699796/08/31痰ICUK1病人 MRSA日期来源病房PFGE 图形来立信，万古霉素脉冲电泳证实I
11、CU有MRSA的爆发流行4 739996/09/23痰ICUK1病人 MRSA日期来源病房PFGE 图形12-12：“请细菌室会诊”程玉林报告过他1992年的研究一株产ESBLs的大肠杆菌3720896/09/16痰ICUK11699796/08/31痰ICUK1一株产ESBLs的大肠杆菌9 医生1 96/11/1 鼻前庭ICUK17779196/10/08痰.程玉林报告过他1992年的研究7779196/10/08痰.预防导管相关的葡萄球菌感染12-4：鼻周破损组织做真菌，厌氧菌和需氧菌培养用PCR加序列分析证实它既非TEM,又非SHV型酶12-22：治疗建议：Wegener肉芽肿病？445
12、1株大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的耐药变迁一株产ESBLs的大肠杆菌2741396/09/26痰呼吸科K112-4：鼻周破损组织做真菌，厌氧菌和需氧菌培养9 医生1 96/11/1 鼻前庭ICUK112-4：鼻周破损组织做真菌，厌氧菌和需氧菌培养2002年PUMCH data近5年儿科病房和成人病房中MRSA%9 医生1 96/11/1 鼻前庭ICUK104-1-23：增殖斑块缩小，骚痒减轻，出院。治疗2-6W，有腹泻为克林霉素所致，停用万古霉素或去甲万古霉素 亚胺培南，克林霉素2694496/09/06痰ICUK1万古霉素或去甲万古霉素 亚胺培南，克林霉素Tiemersma EW,et al.12
13、-4：鼻周破损组织做真菌，厌氧菌和需氧菌培养病人 MRSA日期来源病房PFGE 图形经验治疗：可乐必妥，克林霉素，庆大霉素，氟喹诺酮(可使耐药株增多)预防导管相关的葡萄球菌感染经验治疗：可乐必妥，克林霉素，庆大霉素，北京协和医院检验科细菌室8783396/10/11痰.AmpC一株产ESBLs的大肠杆菌10 医生2 96/11/1 鼻前庭ICUK104-1-23：增殖斑块缩小，骚痒减轻，出院。预防导管相关的葡萄球菌感染7779196/10/08痰.2741396/09/26痰呼吸科K1首选：青霉素类利福平或庆大霉素迎战细菌耐药4451株大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的耐药变迁9 医生1 96/11/1
14、 鼻前庭ICUK1Wegener肉芽肿病？12-12：“请细菌室会诊”治疗2-6W，有腹泻为克林霉素所致，停用万古霉素或去甲万古霉素 亚胺培南，克林霉素改口服青霉素V或阿莫西林。4451株大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的耐药变迁首选：耐青霉素酶的青霉素类利福平或庆大霉素替换：1代2，4代头孢3代头孢菌素预防导管相关的葡萄球菌感染2个月前鼻中隔外再次出现脓疱，抓后破溃，增大至鼻孔周围。3770396/10/04痰CCUK1MRSA的流行药物过量使用10 医生2 96/11/1 鼻前庭ICUK1预防导管相关的葡萄球菌感染近5年儿科病房和成人病房中MRSA%12-4：鼻周破损组织做真菌，厌氧菌和需氧菌培养来立信，万古霉素MRSA感染的治疗对策病人 MRSA日期来源病房PFGE 图形病人 MRSA日期来源病房PFGE 图形12-22：治疗建议：9 医生1 96/11/1 鼻前庭ICUK1万古霉素或去甲万古霉素 亚胺培南，克林霉素4 739996/09/23痰ICUK1用PCR加序列分析证实它既非TEM,又非SHV型酶Tiemersma EW,et al.脉冲电泳证实ICU有MRSA的爆发流行7779196/10/08痰.1994年.程玉林报告过他1992年的研究 一株产ESBLs的大肠杆菌 用PCR加序列分析证实它既非TEM,又非SHV型酶 但不知是什么，未作等电点测定ESBLs19
