1、病原学和实验室诊断病原学和实验室诊断 狂犬病病毒（Rabies virus，RABV）属于单负病毒目弹状病毒科狂犬病毒属。狂犬病病毒不耐高温，悬液中的病毒经 56 30-60 分钟或 100 2 分钟即失去感染力。脑组织内的狂犬病病毒在常温、自溶条件下，可保持活力 7-10 天，4可保存 2-3 周。狂犬病病毒在 pH 7.2-8.0 较为稳定，超过 pH 8 易被灭活。狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、过氧化氢、高锰酸钾、碘制剂以及季铵类化合物（如苯扎溴铵）等敏感。1:500 稀释的季胺类消毒剂、45%-70%乙醇、1%肥皂水以及 5%-7%碘溶液均可在 1 分钟内灭活病毒，
2、但不易被来苏水溶液灭活。不同型别狂犬病病毒的致病性不同：在犬、猫等哺乳动物中传播，也称“街毒”的狂犬病病毒毒力很强，感染后一旦出现临床症状，病死率几乎 100%，是世界上病死率最高的传染病；而在蝙蝠中传播的狂犬病病毒毒力相对较弱。实验室诊断实验室诊断 标本采集：病人发病后（死亡前）可采集其唾液（间隔3-6 小时，至少采集 3 份）、脑脊液、血清及颈后带毛囊的小块皮肤；病人死后最好采集其脑组织标本（小脑和脑干）进行实验室检测。直接免疫荧光法（Direct Fluorescent Antibody Test,DFA）是狂犬病诊断的金标准，可以快速、敏感、特异地检测人和动物脑组织中的病毒抗原。临床学
3、发病机理发病机理 大多数人间狂犬病病例是由于被患狂犬病的动物咬伤所致，少数是由于被抓挠或伤口、粘膜被污染所致，因移植狂犬病患者捐赠的器官或组织发病也偶有报道，但病毒不能 侵入没有损伤的皮肤。嗜神经性是狂犬病病毒自然感染的主要特征，病毒的复制几乎只限于神经元内。病毒最初进入伤口时，不进入血液循环（通常在血液中检测不到狂犬病病毒），而是在被咬伤的肌肉组织中复制，然后通过运动神经元的终板和轴突侵入外周神经系统。人间狂犬病潜伏期从 5 天至数年（通常 2-3 个月，极少超过 1 年），潜伏期长短与病毒的毒力、侵入部位的神经分布等因素相关。病毒数量越多、毒力越强、侵入部位神经越丰富、越靠近中枢神经系统，
4、潜伏期就越短。人类的临床表现可分为狂躁型和麻痹型两种，如无重症监护，病人会在出现神经系统症状后 1-5 天内死亡。感染动物来源感染动物来源 狂犬病在自然界的储存宿主动物包括食肉目动物和翼手目动物，狐、狼、豺、鼬獾、狸、臭鼬、浣熊、猫鼬和蝙蝠等也是狂犬病的自然储存宿主，均可感染狂犬病病毒成为传染源，进而感染猪、牛、羊和马等家畜。狂犬病易感动物主要包括犬科、猫科及翼手目动物。禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇等不感染和传播狂犬病病毒。美国 CDC：啮齿类尤其小型啮齿类，如：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、仓鼠）和兔形目（包括家兔和野兔）极少感染狂犬病，也未发现此类动物导致人间狂犬病的证据。我国属
5、于狂犬病高风险地区WHO按风险将上述国家和地区分为无风险、低、中、高风险四个类别。高风险：持续的犬与犬间传播狂犬病病毒的国家或地区和/或有吸血蝙蝠狂犬病报告的地区。人间狂犬病的预防建议人间狂犬病的预防建议暴露前预防暴露前预防暴露后预防暴露后预防暴露前预防暴露前预防:基础免疫 适用人群:高概率接触到病毒的人 所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种 建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。免疫程序:第0、7、21天（或28天）分别接种1剂，共3剂暴露前预防：暴露前预防：加强免疫 定期加强：风险极高、
6、频繁接触：如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医；免疫程序：接触狂犬病病毒的实验室人员风险极高，建议每6个月监测一次血清中和抗体水平；兽医、动物疫控部门等建议每2年监测一次血清中和抗体水平。当血清中和抗体水平0.5 IU/ml时需加强接种1剂。如大于等于0.5IU无需加强暴露前预防：暴露前预防：使用禁忌 狂犬病是致死性疾病，暴露后无任何禁忌 但暴露前使用需要风险评估，有一定禁忌，禁忌如下：对于暴露前预防，对疫苗中任何成分曾有严重过敏史者应视为接种同种疫苗的禁忌症。妊娠、患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷者不建议进行暴露前免疫，如
7、处在狂犬病高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。对一种品牌疫苗过敏者，可更换另一种品牌疫苗继续原有免疫程序。暴露后预防暴露后预防暴露的定义与分级暴露后处置再次暴露后的处置不良反应的临床处置狂犬病暴露预防处置服务实施暴露的定义 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。此外，罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。真正的暴露必须符合两个条件：一、接触到狂犬病病毒 二、皮肤有破损或粘膜接触有可能提供病毒的动物 高风险：犬和猫
8、 野生哺乳动物 蝙蝠（属于III级暴露）低风险：家畜：牛、羊、马、猪 无风险：哺乳动物以外的动物 特例：人暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。（只适用美国）暴露的分级暴露后处置 处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量含量 尽早进行伤口局部处理；需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）处理二：尽快提高机体免疫能力处理二：尽快提高机体免疫能力 尽早进行狂犬病疫苗接种；规范的伤口处理包括彻底冲洗、消毒处理和外科处置。局部伤口处理越早越好越早越好。暴露后处理的目标暴露后处理的目标100%100%不得病不
9、得病 处理一：最大限度处理一：最大限度降低降低污染于伤口内污染于伤口内病毒的含病毒的含量量(通过伤口处理及及时应用被动免疫制剂）通过伤口处理及及时应用被动免疫制剂）处理二：尽快处理二：尽快提高提高机体机体免疫能力免疫能力（应用高质量（应用高质量疫苗及及时应用被动免疫制剂）疫苗及及时应用被动免疫制剂）伤口的外科处置 目标：预防狂犬病的发生 预防伤口发生继发细菌感染 处置（降病毒）物理性：伤口冲洗肥皂水15分钟（新版指南无浓度限制），生理盐水冲洗 化学性：消毒处理具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵、删除酒精（由于酒精不利于伤口愈合，且对于狂犬病病毒杀灭作用有限，已不再推荐使用）免疫性：局部被动
10、免疫制剂伤口处理具体步骤方法（伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒处理一降病毒）1.首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据。伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理。患者拒绝必须签字一伤口处理具体步骤方法（伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒处理一降病毒）2.用无菌敷料保护伤口3.用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm，最好是两遍4.4.消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围5.5.麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦麻醉；损伤较严重的伤口冲洗
11、时很痛苦注：注：II II级暴露或者不严重的级暴露或者不严重的IIIIII级暴露可以不经级暴露可以不经过这个步骤过这个步骤 伤口处理具体步骤方法（伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒处理一降病毒）6.6.使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口7.7.用肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，用肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，较较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底注清洗，或者扩创从而做到全面彻底 交替至少交替至少1515分钟分钟 8.8.用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将用生理盐水
12、将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水伤口处理具体步骤方法（伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒处理一降病毒）9.9.消毒伤口消毒伤口l彻底冲洗后用彻底冲洗后用消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵、或其他具有病毒灭活功效的皮肤黏膜消毒剂）消毒 l新版规范已删除新版规范已删除75%75%酒精涂擦伤口酒精涂擦伤口l如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理再进行消毒处理有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业 医用医用创口冲洗机创口冲洗机有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业
13、医用创口冲洗机现状现状隐藏着巨大的法律风险可能导致医疗纠纷和诉讼失败免疫 被动免疫 主动免疫被动免疫的原理：被动免疫的原理：处理一降病毒处理一降病毒 由于注射狂犬疫苗产生抗体需要狂犬疫苗产生抗体需要1-2周时间周时间，而在没有产生抗体之前，狂犬病毒随时有可能侵入神经系统，这称为高风险感染期。在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白局部应用起到重要作用被动免疫的原理：被动免疫的原理：处理一降病毒处理一降病毒狂犬病被动免疫制剂的作用机理：狂犬病被动免疫制剂的作用机理：是在主动免疫诱导的保护力是在主动免疫诱导的保护力空白区，通过在暴露部位即刻提供所需的中和抗体，中和伤口空白区，通
14、过在暴露部位即刻提供所需的中和抗体，中和伤口处理时残留在伤口内部的病毒，处理时残留在伤口内部的病毒，这样最大程度这样最大程度降低伤口内病毒降低伤口内病毒含量含量，从而，从而降低发病率降低发病率发挥快速保护效果。发挥快速保护效果。所有首次暴露的所有首次暴露的 III III 级暴露者，以及患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂、级暴露者，以及患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂、头面部暴露的头面部暴露的 II II 级暴露者均应使用狂犬病被动免疫制剂。被动级暴露者均应使用狂犬病被动免疫制剂。被动免疫制剂应尽早使用，最好在伤口清洗完成后立刻开始。如未免疫制剂应尽早使用，最好在伤口清洗完成后立
15、刻开始。如未能及时注射，在第一剂狂犬病疫苗接种后的能及时注射，在第一剂狂犬病疫苗接种后的 7 7 天内均可使用。天内均可使用。7 7 天后疫苗引起的主动免疫应答反应已经出现，此时再使用被天后疫苗引起的主动免疫应答反应已经出现，此时再使用被动免疫制剂意义不大。动免疫制剂意义不大。而狂免本身就是抗体，在注射后即可以在高风险感染期暴在注射后即可以在高风险感染期暴露部位周围直接中和杀灭全部或部分狂犬病毒，为狂犬疫露部位周围直接中和杀灭全部或部分狂犬病毒，为狂犬疫苗在体内产生抗体赢得时间苗在体内产生抗体赢得时间。如果把暴露后预防免疫比作一场抗体产生与狂犬病毒侵入神经组织的速度竞赛，那狂免无疑就是这场竞赛
16、中的“清道夫”。在抗体没有产生之前，已经清除了部分狂犬病毒，降低了病毒的侵袭力，从而减轻了抗体产生后与病毒作战的压力。在实际的狂犬病暴露后免疫预防处置过程中，由于操作、经济负担或意识方面的原因，被动免疫制剂的接受度非常被动免疫制剂的接受度非常低，甚至只有低，甚至只有15%15%左右左右，为预防和控制狂犬病留下了隐患。在狂犬病三级暴露或者二级暴露但免疫能力低下者，要求在注射狂犬疫苗的同时在伤口周围浸润注射狂免。被动免疫制剂适用人群被动免疫制剂适用人群 级暴露者级暴露者 严重的严重的免疫功能低下者的免疫功能低下者的 级暴露级暴露 长期大量免疫抑制剂长期大量免疫抑制剂 伤口位于头面部、伤口位于头面部
17、、手、生殖器手、生殖器且致伤动物高度且致伤动物高度怀疑为疯动物时的怀疑为疯动物时的 级暴露者级暴露者 所有被动免疫制剂只在所有被动免疫制剂只在首次首次暴露后应用，完成过暴露后应用，完成过暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用被动免疫制剂的种类被动免疫制剂的种类人源狂犬病免疫球蛋白马源狂犬病抗血清异源性低高不良反应低高半衰期21天14天皮试不需要需要HIV/HCV感染风险有无伦理问题存在不存在供应量小,难以保证保证价格高低被动免疫制剂的剂量：被动免疫制剂的剂量：人源免疫球蛋白人源免疫球蛋白20IU/kg动物源性抗血清动物源性抗血清40IU/kg被动免疫制剂的注射
18、方法和要求（被动免疫制剂的注射方法和要求（处理一降病毒处理一降病毒）l应与首针疫苗接种同时（同一天）进行（暴露应与首针疫苗接种同时（同一天）进行（暴露后尽早实施）后尽早实施）l开始疫苗接种后开始疫苗接种后7 7天内注射血清仍有效天内注射血清仍有效l尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清 实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力具备对过敏反应的抢救能力被动免疫制剂的注射方法和要求（被动免疫制剂的注射方法和要求（处理一降病毒处理一降病毒）尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口尽量将被动免疫制剂全部浸
19、润注射到伤口周围周围 避免多次重复针刺进伤口避免多次重复针刺进伤口 所有伤口均需覆盖所有伤口均需覆盖被动免疫制剂的注射注意事项（被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒处理一降病毒）避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织深部组织 进针深度应超过伤口的深度进针深度应超过伤口的深度 浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内内被动免疫制剂的注射注意事项（被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒处理一降病毒）手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血过量液
20、体而使血液循环受损，引起缺血 对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上膜上 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉肉被动免疫制剂的注射注意事项（被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒处理一降病毒）远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响应，减少相互间效价的影响 深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可肌肉注射即可 被动免疫制
21、剂的注射注意事项（被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒处理一降病毒）l剩余被动免疫制剂推荐注射部位剩余被动免疫制剂推荐注射部位 头面部、上肢及胸部以上躯干：头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用被动制剂可与麻醉剂联用被动免疫制剂的注射注意事项（被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒处理一降病毒）伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤
22、口周围时，按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释适当稀释到到足够量，再进行浸润注射足够量，再进行浸润注射 需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射再进行浸润注射被动免疫制剂的注射注意事项（被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒处理一降病毒）被动免疫制剂不足怎么办被动免疫制剂不足怎么办?伤口处理更加彻底伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗必要时候延长伤口冲洗 先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口先保证头面部应用、其次
23、是保证深、大伤口 高度怀疑是疯狗时建议使用高度怀疑是疯狗时建议使用2-1-12-1-1或按说明书首或按说明书首剂加倍的剂加倍的5 5针法针法被动免疫制剂的注射注意事项（被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒处理一降病毒）不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位 禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用器内使用 能否与疫苗在同侧注射？能否与疫苗在同侧注射？冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理l何种情况下缝合何种情况下缝合l如何预防伤口感染如何预防伤口感染 伤口复原及美容目伤口复原及美容目的伤口冲洗：用20%的肥
24、皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。消毒处理：彻底冲洗后用碘制品、苯扎氯铵（0.005%0.01%）或专用冲洗液或消毒剂对伤口内部进行消毒（由于酒精不利于伤口愈合，且对于狂犬病病毒杀灭作用有限，已不再推荐使用）。外科处置：在伤口清洗、消毒并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少两小时后，根据情况进行后续外科处置。伤口处理得越及时，对侵入伤口的病毒的清除和杀灭效果就会越好，因此不管伤者是否准备去医院进行处理，在伤后的第一时间自己先处理伤口都是非常重要的，具体可参考以下步骤：（1 1）首先使用一定压力的流动清水（比如自来水）冲洗）首先使用一定
25、压力的流动清水（比如自来水）冲洗伤口；伤口；（2 2）再用）再用20%20%的肥皂水（也可用肥皂）或其它弱碱性清的肥皂水（也可用肥皂）或其它弱碱性清洁剂清洗伤口；洁剂清洗伤口；（3 3）重复第（）重复第（1 1）、（）、（2 2）步至少）步至少15 15 分钟以上。分钟以上。外科处置：在伤口清洗、消毒，并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少两小时后，根据情况进行后续外科处置，要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者基础健康状况等诸多因素。普通创伤伤口相比，动物致伤伤口具有病情复杂、软组织损伤严重、合并症多、细菌感染率高等特点，目前尚无统一的外科处置规范。且动物咬伤涉及骨科、耳鼻咽喉科、眼科、整形
26、外科、普通外科、泌尿外科等多个临床专业，各专业在开放伤口处置上均有各自的原则或规范。因此，严重、复杂的动物咬伤伤口的后续外科处置，最好由专科医生或在专科医生协助下完成。狗咬伤特点狗咬伤特点 伤口：大相对是表面挤压伤、比较少损伤肌腱、伤口：大相对是表面挤压伤、比较少损伤肌腱、骨关节及神经、穿刺伤相对少、经常伤口周围淤骨关节及神经、穿刺伤相对少、经常伤口周围淤血、血肿血、血肿 细菌学：多种微生物细菌学：多种微生物 感染率：面部感染率：面部5%5%以下、手部以下、手部10%-30%10%-30%。感染潜。感染潜伏期伏期2-32-3天天 偶见二氧化碳噬纤维菌：可以引起严重感染致死偶见二氧化碳噬纤维菌：
27、可以引起严重感染致死率率30%30%以上以上猫咬伤特点猫咬伤特点 伤口：伤口较深（由于猫牙锋利）多数是刺伤、伤口：伤口较深（由于猫牙锋利）多数是刺伤、也常常并发擦伤、撕裂伤、撕脱伤。多见穿透也常常并发擦伤、撕裂伤、撕脱伤。多见穿透肌腱、关节、骨骼及神经肌腱、关节、骨骼及神经 细菌学：出血败血性巴氏杆菌是感染重要因素、细菌学：出血败血性巴氏杆菌是感染重要因素、毒性极强毒性极强70-90%70-90%猫口腔有该菌、大部分抗菌素猫口腔有该菌、大部分抗菌素敏感。敏感。感染率：感染率：30-50%30-50%甚至高达甚至高达80%80%以上、感染潜伏以上、感染潜伏期期6 6小时、小时、2424小时很明显
28、（普通感染要小时很明显（普通感染要3 3天）天）哺乳动物咬伤感染危险因素哺乳动物咬伤感染危险因素 危险因素危险因素 高危高危 低危低危物种物种猫、人、灵长类、猪猫、人、灵长类、猪狗、啮齿类狗、啮齿类伤口部位伤口部位手、膝盖以下、口部贯穿、关手、膝盖以下、口部贯穿、关节节头面部、口腔粘膜头面部、口腔粘膜伤口类型伤口类型穿刺伤、大面积挫伤、重污染穿刺伤、大面积挫伤、重污染、时间长久、时间长久表浅、清洁、新鲜表浅、清洁、新鲜患者患者老年人、糖尿病、外周血管病老年人、糖尿病、外周血管病、应用激素及免疫抑制剂、营、应用激素及免疫抑制剂、营养不良、放化疗等养不良、放化疗等伤口处理及抗生素应用建议伤口处理及
29、抗生素应用建议 物种物种 缝合缝合 预防性抗生素预防性抗生素 狗狗 所有的所有的 存在高风险因素存在高风险因素 猫猫 只有头面部只有头面部 所有的所有的 人人 除外手咬伤除外手咬伤 手部及存在高风险因素手部及存在高风险因素 本人本人 所有所有 贯穿伤贯穿伤 啮齿啮齿 所有（很少需要）所有（很少需要）否否预防伤口感染预防伤口感染 狗、猫咬伤后发生感染狗、猫咬伤后发生感染3%3%18%18%，3%3%80%80%，猫咬伤是，猫咬伤是 深的刺伤深的刺伤 而狗咬伤多为开而狗咬伤多为开放性撕裂伤放性撕裂伤 规范的清创术是预防感染的基础规范的清创术是预防感染的基础 合理选择抗生素合理选择抗生素疫苗接种（处
30、理二：尽快提高机体免疫能力）处理二：尽快提高机体免疫能力）接种程序 5针法程序：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂；“2-1-1”程序：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂（此程序只适用于我国已批准可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品）。接种途径、部位和剂量 肌内注射：2 岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射；2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。每剂 0.5ml 或 1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书）。3.接种狂犬病疫苗 如果暴露后第一时间接种狂犬疫苗，能够在狂犬病毒进入中枢神经系统前产生足够有效的保护性抗体，通过免疫机制杀
31、灭和清除体内的狂犬病毒，从而挽救生命。被咬伤后，除尽快彻底清洗伤口外，一定要第一时间到狂犬病预防处置门诊接种狂犬疫苗。因为从被咬伤那一刻就是发令枪想起的时候，狂犬病毒已经起跑。而接种疫苗才是狂犬疫苗起跑的时间，间隔时间越长，它跟死神的差距间隔时间越长，它跟死神的差距就越大，取胜的可能性就越小就越大，取胜的可能性就越小！暴露后预防处置的三个环节伤口处理、接种狂犬病疫苗、注射狂犬病被动免疫制剂都十分重要，不可互相替代，难以互相弥补。使用禁忌狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应
32、在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。狂犬疫苗知情同意书.pdf接种延迟 狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键。前三针至关重要！如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。疫苗品牌更换 尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种 原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射特殊人群特殊人群 对于使用免疫抑制药物的患者，狂犬病疫苗接种后应监测患者是否具有适当的病毒中和抗体应答。研究表明，孕妇接种狂犬
33、病疫苗是安全的，并且不会对胎儿造成影响。对接受器官移植的儿童进行肌内接种免疫反应良好。疫苗效力及免疫失败 绝大多数狂犬病的发病是由于没有接受规范的暴露后预防处置，包括接受暴露后处置较晚，多处咬伤等严重暴露，以及头、颈部咬伤时难以彻底进行伤口清洗等。其他操作失误包括应用疫苗 24 小时前进行了被动免疫、局部伤口清洗不当、多部位咬伤未发现细小伤口而遗漏处理、疫苗注射部位不正确（如注射臀部而非三角肌）。再次暴露后的处置伤口处理任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。疫苗接种 对于曾经接受过疫苗全程接种者，如 3 个月内再次暴露，则在第 0 天和第 3 天各肌肉接种 1 剂狂犬病疫苗，共接种 2 剂
34、。若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的 III 级暴露者，在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。被动免疫制剂 以前完成暴露前或暴露后的接种者，均无需使用被动免疫制剂。接种期间再次暴露，已注射被动免疫制剂无需增加，未注射7天内应追加，7天以上可不注射不良反应处理局部 注射部位疼痛，红斑 水肿，搔痒，硬结 不能轻率诊断感染全身 轻度发热，寒战 头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛 胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻 皮疹，荨麻疹不良反应处理 一般反应不需处理即可自行消退。中度以上发热反应：可先采用物理降温方法，必要时可以使用解热镇痛剂。过敏性皮疹：接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊
35、，给予抗过敏治疗。极罕见不良反应 过敏性休克 过敏性紫癜 血管性水肿狂犬病暴露预防处置服务实施（1）门诊配置 对于需要进行狂犬病暴露预防处置的对象建议前往获得当地卫生行政部门资质认证的暴露预防处置门诊或当地卫生行政部门指定并向大众公布的、具备疫苗接种资质的接种点接受暴露预防处置。狂犬病暴露预防处置门诊悬挂专用标志，消毒设备需齐全，尽量设置“注射室”、处置室”、“候诊区”、观察区”等区域，并配备冰箱、伤口冲洗设备、抢救药品和体检设备等。门诊工作人员建议配备具有一定外伤处置工作经验的医务人员，并在上岗前经过相关知识培训并考核认证。甘肃省卫生和计划生育委员会甘肃省预防接种单位管理办法的通知(甘卫疾控
36、发2017156号)第一章总则 第三条 预防接种单位定义 从事预防接种工作的医疗卫生机构（以下称接种单位）。由县级卫生计生行政部门指定，并明确其责任区域。第四条 预防接种单位分类 （四）犬伤接种门诊 每个县（市、区）至少安排1所医疗卫生机构24小时承担犬伤处理和狂犬疫苗、抗狂犬病血清或免疫球蛋白的接种工作。依据 第二章 预防接种单位条件与职责 第五条 预防接种单位须具备的资质条件 预防接种单位应当具备下列条件：（一）具有医疗机构执业许可证件；（二）具有经过县级卫生计生行政部门组织的预防接种专业培训并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士或者乡村医生；（三）具有符合疫苗储存、运输管理规范要求的冷
37、藏设施、设备和冷藏保管制度。第三章 预防接种单位设置 第七条 按照属地化管理的原则，预防接种单位由所在县级卫生计生行政部门批准设置，颁发甘肃省预防接种单位资格证。推进规范化犬伤门诊建设推进规范化犬伤门诊建设整体解决方案整体解决方案 硬件硬件 清洗机清洗床清洗液消毒液接问诊台接种台.软件软件信息监测系统处方系统库存管理系统数据分析系统sdc狂犬病暴露预防处置 门诊功能/职责 目前狂犬病功能和职责 承担暴露前预防接种。承担暴露后规范处置 伤口处理 狂犬病疫苗注射 狂犬病被动免疫制剂注射 承担狂犬病预防暴露人群监测 承担预防接种疑似异常接种反应监测报告 承担狂犬病预防暴露处置咨询（2）管理制度卫生宣
38、传制度：建议暴露处置门诊内悬挂狂犬病防治知识的宣传图画，张贴或悬挂狂犬病免疫接种程序等相关信息。登记报告制度：建议暴露处置门诊应建立预防接种卡和登记簿，做好门诊登记，并及时上报各种报表。知情同意制度：建议门诊医生应向暴露者介绍狂犬病暴露预防处置流程，说明常见的接种反应以及其他的注意事项。无论暴露者是否接受注射疫苗和/或被动免疫制剂，均须暴露者本人或其家属签字。（3）生物制品狂犬病暴露处置门诊应建立真实、完整的购进、分发、供应狂犬病疫苗及其被动免疫制剂的记录，包括通用名称、生产企业、剂型、规格、批号、有效期、批准文号、（购销、分发）单位、数量、价格、（购销、分发）日期、产品包装以及外观质量、储存
39、温度、运输条件、批签发合格证明编号或者合格证明、验收结论、验收人签名等。狂犬病疫苗和抗狂犬病血清狂犬病人免疫球蛋白应储存于 2-8专用冰箱内，建议上、下午各进行一次温度记录，发现设备问题及时维修，确保疫苗质量；疫苗带出时应置冷藏包装内。在领取和使用过程中，建议做好疫苗领用登记记录，每次门诊日接种工作结束，对疫苗的数量进行核点。（4）疫苗不良反应监测 做好狂犬病疫苗的不良反应监测工作，一旦出现不良反应或事件应及时启动疑似预防接种异常反应（Adverse Event Following Immunization，AEFI）监测工作，并按照全国疑似预防接种异常反应监测方案要求，开展监测报告、调查诊断、处置等工作。建议接种单位在由于疫苗接种出现疑似不良反应后，需尽快报告属地疾控部门，流程如下：在获知受种者发生异常反应后 24 小时内上报 AEFI 报告卡。除明确诊断的一般反应外的 AEFI 均要求在上报后 48小时内展开调查，并在调查开始后 3 日内上报个案调查表。敬请批评指正！敬请批评指正！最后让我们共同努力实现2030 年全球消除狂犬病的目标
