1、解读第九版美国胸科医师协会抗栓解读第九版美国胸科医师协会抗栓与血栓预防实践指南与血栓预防实践指南2022-10-10第九版美国胸科医师协会抗栓与血第九版美国胸科医师协会抗栓与血栓预防实践指南汇总栓预防实践指南汇总凝血与抗凝机制的病理生理基础房颤的抗栓治疗VTE预防(Venous Thromboembolism-VTE)周围动脉疾病患者抗栓药物的使用静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗肝素诱导的血小板减少症的治疗抗凝机制正常止血机能凝血机制凝血系统抗凝及纤溶系统一、血管壁的作用一、血管壁的作用血管受损血管受损 血管收缩血管收缩 止血止血 血液粘稠血液粘稠 止血止血 内皮细胞内皮细胞 PLTPLT黏附聚集
2、黏附聚集 止血止血 TXATXA2 2 5-HT5-HT 释放释放暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原 激活激活 内源性凝血内源性凝血 止血止血 TFTF释出释出 外源性凝血外源性凝血 止血止血神经反射内皮素 血管紧张素vWF一、血管壁的作用一、血管壁的作用 血管的止血作用表现为血管的止血作用表现为:血管的收缩血管的收缩 血小板的激活血小板的激活 凝血系统的激活凝血系统的激活 局部血粘度的增高局部血粘度的增高 血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成前列环素前列环素(PGI(PGI2 2)扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA)(PA)激活纤溶酶、清除小凝块激活纤溶
3、酶、清除小凝块 血栓调节蛋白血栓调节蛋白(TM)(TM)参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性二、血小板的作用二、血小板的作用 血管受损血管受损 vWFvWF 血小板黏附血小板黏附 PLTPLT聚集聚集 ()()Fg Fg PLT PLT释放释放(5-HT ADP)(5-HT ADP)血管血管 加速加速 (）加速加速a a 使纤维蛋白使纤维蛋白 收缩收缩 聚集聚集 形成形成 网收缩网收缩维护血管内皮的完整性维护血管内皮的完整性血小板参与血管内皮的再生和修复过程，增强血小板参与血管内皮的再生和修复过程，增强血管壁的抵抗
4、力，减低血管壁的通透性和脆性血管壁的抵抗力，减低血管壁的通透性和脆性。血小板止血功能血小板止血功能粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集，增强血释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩管收缩促进凝血过程促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓血块收缩，形成稳固血栓维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性一期止血缺陷特征一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。创伤后即刻出血，持续时间较长。创伤
5、后即刻出血，持续时间较长。压迫止血有效，止血后不易复发。压迫止血有效，止血后不易复发。输血或输血制品效果差输血或输血制品效果差常用筛选试验如下：常用筛选试验如下：毛细血管抵抗力试验（毛细血管抵抗力试验（CRPCRP）出血时间（出血时间（BTBT）血小板计数（血小板计数（PLTPLT）血块收缩试验血块收缩试验(CRT)(CRT)三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。应和分子聚合过程。凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子
6、 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII 纤维蛋白稳定因子PK 激肽释放酶原HMWK 高分子量激肽原目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个个，按罗马字命名的有，按罗马字命名的有1212个，个，以及高分子量激肽原以及高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原，激肽释放酶原(PK)(PK)大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖于合成依赖于VitkVitk，称，称VitkVitk依赖因子依赖因子除除TFTF外，都
7、存在于血浆；外，都存在于血浆；除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外，均为蛋白）外，均为蛋白质。质。正常情况下，所有因子都处正常情况下，所有因子都处于无活性状态于无活性状态 分为三个阶段，两个途径分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶活酶形成第一阶段：凝血酶活酶形成第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成正常凝血过程（瀑布学说）正常凝血过程（瀑布学说）PF3（磷脂）凝血酶原凝血酶原(II)(II)凝血酶凝血酶(IIa)(IIa)纤维蛋白原纤维蛋白原(I)(I)可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白稳固性纤维蛋
8、白 内源性途径胶原等带负电荷表面外源性途径组织损伤释放组织因子（）参加因子：二一九八小板三加钙聚集形成团首先激活十因子钙五板三成内源外源莫忘三七钙两步激活凝酶源纤维必当成单体多聚加固靠十三 2022-10-10临床应用临床应用-主要凝血试验主要凝血试验活化凝血酶原时间活化凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定凝血酶时间凝血酶时间D-DD-D二聚体二聚体FDPFDP活化部份凝血活酶时间活化部份凝血活酶时间APTTAPTT是反映内源性凝血途径中是反映内源性凝血途径中VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIXII因子水因子水平的实验，平的实验，APTT只反映因子水平，并
9、不反映凝血因子是否活化。反映内源凝血的筛选实验反映内源凝血的筛选实验参考范围参考范围 32-43 32-43秒，受检者较正常对照值延长秒，受检者较正常对照值延长10s10s以上才有以上才有意义。意义。l白陶土（接触因子激活剂）白陶土（接触因子激活剂）l部分凝血活酶（脑磷脂）部分凝血活酶（脑磷脂）l Ca2+凝固时间凝固时间血浆血浆APTTAPTT的临床意义的临床意义APTTAPTT延长：延长：、和和因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。血友病乙。当凝血酶原、纤维蛋白原及因子当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V V、X X缺乏时，但敏感性略差；如
10、缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化肝脏疾病、肝硬化 DIC DIC后期继发纤溶亢进时后期继发纤溶亢进时;血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治疗的监护：肝素治疗的监护：一般在肝素治疗期间，一般在肝素治疗期间，APTTAPTT维持在正常对照的维持在正常对照的1.5-2.51.5-2.5倍适宜。倍适宜。均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于505010109 9/L/L需需暂时停药。暂时停药。溶栓治疗时，溶栓治疗时，ATPPATPP与与PTPT、TTTT应将值控制在正常值的应将值控制在正常
11、值的2 2倍。倍。APTTAPTT缩短：缩短：见于血液呈高凝状态，见于血液呈高凝状态，DICDIC早期、血栓前状态、血栓性疾早期、血栓前状态、血栓性疾病。病。凝血酶原时间凝血酶原时间PTPT 反映外源性凝血途径中反映外源性凝血途径中II II、V V、VIIVII、X X因子水平的实因子水平的实验。验。反映外源凝血的筛选实验反映外源凝血的筛选实验参考范围参考范围 平均值为（平均值为（12121 1）s s，超过正常对照值，超过正常对照值3s3s 为异常为异常凝固时间凝固时间血浆血浆 组织凝血活酶（含组织凝血活酶（含TFTF）CaCa2+2+PTPT的临床意义的临床意义PTPT延长：延长：先天凝
12、血因子异常先天凝血因子异常,如如I I、IIII、V V、VIIVII、X X因子中因子中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查。陷的筛查。后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素数凝血因子由肝脏合成）、维生素K K缺乏（可见于阻塞缺乏（可见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。DICDIC后期后期(由于大量消耗和产生的由于大量消耗和产生的FDPFDP拮抗凝血酶拮抗凝血酶的作用使的作用使PTPT延长，
13、因此可用作延长，因此可用作DICDIC的检测）、的检测）、口服抗凝药（可密定、华法林，口服抗凝药（可密定、华法林，PTPT最敏感）、肝最敏感）、肝素等。素等。PTPT缩短：缩短：高凝状态：高凝状态：DICDIC早期，心梗、脑血栓形成，深静早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，脉血栓形成，口服避孕药，PTPT时间缩短，但并不常见时间缩短，但并不常见1.1.凝血酶原时间比值（凝血酶原时间比值（PTRPTR）PTR=PTPTR=PT受检受检 /PT/PT对照对照 参考值为参考值为0.850.851.151.152.2.国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）（WHOWHO规定口服
14、抗凝剂患者的报告方式）规定口服抗凝剂患者的报告方式）INR=PTR INR=PTRISI ，参考值为，参考值为0.0.-1.-1.（International Sensitivity Index）是用多份不同凝血因子水平的血浆与国际参考制品（IRP）作严格的校准，通过回归分析求得回归斜率而得到的，代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高，进口凝血活酶试剂均标有ISI值，可用此值计算出INR值。INRINR采用采用INRINR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具有可比性的临床资料具有可比性WHOWHO规定不同情况下抗
15、凝治疗时合适的规定不同情况下抗凝治疗时合适的INRINR范围范围1 1术前术前2 2周或口服抗凝药周或口服抗凝药INR1.5INR1.53(2.25)3(2.25)2 2原发、继发性静脉血栓的预防原发、继发性静脉血栓的预防INR2.3INR2.33.0(2,5)3.0(2,5)3 3 活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防预防INR2.0INR2.04.0(3.0)4.0(3.0)4 4动脉血栓预防动脉血栓预防INRINR.5(3.5).5(3.5)5 5INRINR缩短：表示高凝状态。缩短：表示高凝状态。不适用不适用INRINR的三种情况包括的三种情况包
16、括INRINR不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆INRINR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆INRINR不适用于非抗凝治疗不适用于非抗凝治疗 而而PTPT延长的病人血浆。延长的病人血浆。抗血小板药物分类及作用抗血小板药物分类及作用 损伤 血小板黏附 激活 抗凝血酶 阿司匹林(1)磷酸二酯酶 （PDE）花生四烯酸 西洛他唑，双嘧达莫（2）噻氯匹啶（3）ATP CAMP 5AMP TXA2 腺苷酸环化酶 凝血酶 胶原 肾上腺素 ADP （+）GPb/a 激活 噻氯匹啶、lloprost 抗凝血酶 GPb/a 抑制剂（Abci
17、xmab)(阿昔单抗）血小板聚集 血栓形成2022-10-10低分子肝素（低分子肝素（LMWH)LMWH)（Low molecular weight haparins)Low molecular weight haparins)抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成抗Xa活性作用强，生物利用度高，半衰期长，出血少不必检测APTT 维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂凝血因子II、VII、IX、X转变为活性型需要VitK催化,华法林阻碍VitK代谢，使VitK缺乏，显著减少上述四种凝血因子的合成。grade分级，1代表强烈推荐，2代表弱推荐，A代表高质量证据，B代表中等质量证据，C代表低质量或极低质量证
18、据 第九版美国胸科医师协会抗栓与血第九版美国胸科医师协会抗栓与血栓预防实践指南汇总栓预防实践指南汇总阿司匹林一级预防再受推荐阿司匹林一级预防再受推荐2022-10-10ConclusionConclusion2022-10-10对于心血管疾病的初级预防，若患者年龄大于50岁，建议低剂量阿司匹林治疗（75-100mg/d）优于不用阿司匹林（证据 2B）。针对房颤抗栓治疗，与大家分ACCP 9 在ACCP 8 基础上新增和改动部分的摘要。第九版美国胸科医师协会抗栓与血第九版美国胸科医师协会抗栓与血栓预防实践指南汇总栓预防实践指南汇总2022-10-102.1 非风湿性房颤（AF）患者2.1.8 A
19、F患者，包括阵发性AF患者，如果他们的卒中风险低（例如，CHADS2=0分），我们建议不进行抗栓治疗（2B）。如果患者一定要选择抗栓治疗，建议使用阿司匹林（75mg325mg，1/日），而不是口服抗凝药（OAC）或阿司匹林+氯吡格雷（2B）注：CHADS2：ACCP9-ACCP9-房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗2.1.9 AF患者，包括阵发性AF患者，如果卒中风险中度（CHADS2=1分）的话，推荐口服抗凝药（OAC)治疗(1B）。建议OAC治疗，而不是阿司匹林（75-325mg，1/d）或阿司匹林+氯吡格雷联合治疗。（2B）不耐受或不愿意选择OAC治疗的患者（而不仅仅是考虑出血），建议阿司匹林
20、+氯吡格雷联合治疗，而不是只服用阿司匹林（2B）。ACCP9-ACCP9-房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗2.1.10 AF患者，包括阵发性AF患者，如果卒中风险高危（CHADS2 2分）的话，推荐口服抗凝药（OAC）治疗(1A）。建议OAC治疗，而不是阿司匹林（75-325mg，1/d）或阿司匹林+氯吡格雷。（1B）不耐受或不愿意选择OAC治疗的患者（而不仅仅是考虑出血），建议阿司匹林+氯吡格雷联合治疗，而不是只服用阿司匹林（2B）ACCP9-ACCP9-房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗3.1 AF+稳定冠心病CAD患者3.1 AF+稳定CAD患者（例如，先前没患过急性冠脉综合征ACS），患者选择口
21、服抗凝药OAC，我们推荐剂量调整的VKA单独治疗（目标INR范围 2.0-3.0），而不是联合应用剂量调整的VKA+ASA（2C）ACCP9-ACCP9-房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗围手术期血栓栓塞的危险因素分层围手术期血栓栓塞的危险因素分层2022-10-10围手术期血栓栓塞预防围手术期血栓栓塞预防2022-10-10正在接受抗凝或抗血小板治疗的择期手术患者的抗栓治疗管理对于手术前需要维生素K拮抗剂（VKA）治疗的患者，推荐停用VKAs时间为术前5天，而不是少于术前5天（推荐级别：1B级）。对于心脏机械瓣置换术后、房颤或深静脉血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建议在维生素K拮抗剂治疗暂
22、时中断期间予以桥接抗凝治疗，优于不予桥接治疗（推荐级别：2C级）。2022-10-10抗凝治疗的桥接抗凝治疗的桥接若伴有血栓栓塞低危因素，建议不予桥接抗凝治疗优于桥接抗凝治疗。对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，而不是术前7-10天停用（推荐级别：2C级）。周围动脉疾病患者抗栓药物的使用周围动脉疾病患者抗栓药物的使用2022-10-10对于年龄50岁且伴有无症状性周围动脉疾病或无症状性颈动脉狭窄的患者，建议使用阿司匹林（75-100mg/d）治疗用于心血管事件的初级预防，优于不予治疗（2B级）。对于伴有症状的周围动脉疾病患
23、者（包括已行或将行周围动脉搭桥手术或经皮腔内血管成形术的患者），推荐长期服用阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）（1A级）用于心血管疾病的二级预防。不建议对有症状的PAD患者使用华法林联合阿司匹林治疗（1B级）。周围动脉疾病患者抗栓药物的使用周围动脉疾病患者抗栓药物的使用2022-10-10对于难治性跛行的患者，除了运动疗法和戒烟外，建议使用阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）联合西洛他唑（100mg bid）治疗（2C级）。对于严重肢端缺血且伴有静息疼痛而无法进行血运重建的患者，建议使用前列腺素（前列地尔）治疗（2C级）对于由急性血栓形成或栓塞所致
24、的急性肢端缺血患者，推荐手术治疗，优于周围动脉溶栓治疗（1B级）。对于将行周围动脉经皮腔内血管成形与支架置入术的患者，建议使用单一抗血小板药物治疗，而不是双联抗血小板药物治疗（2C级）。2.3 对于血栓形成风险(Table2)较高的急性住院患者，推荐使用低分子量肝素（LMWH）、低剂量普通肝素（LDUH）（每日2 次或3 次）或璜达肝癸钠这些抗凝药（推荐级别：1B级）进行血栓预防。2.4 对于血栓形成风险较低(Table2)的急性住院患者，不推荐使用药物或器械进行血栓预防（推荐级别：1B级）。ACCP9-ACCP9-非手术患者的非手术患者的VTEVTE预防预防ACCP9-ACCP9-非手术患者
25、的非手术患者的VTEVTE预防预防2.7.1 对于有出血或者高出血风险的急性住院病人，我们不推荐使用药物进行血栓预防。）（推荐级别：1B级）2.7.2 对于血栓形成风险较高同时伴有出血且有大出血可能的急性住院患者，建议使用分级加压袜（GCS）（推荐级别：2C级）或间歇充气加压装置（IPC）（推荐级别：2C级）进行器械血栓预防，而不是不进行器械预防。当出血风险降低并且VET风险持续存在，我们建议药物预防替代器械预防。（推荐级别：2B级）ACCP9-ACCP9-非手术患者的非手术患者的VTVTE E预防预防2.8 对于接受初始血栓预防治疗的急性住院患者，我们不建议在患者活动受限期过后或出院后继续使
26、用抗凝药进行血栓预防（推荐级别：2B 级）.3.2 对于重症患者，我们不建议常规进行DVT的超声筛查。（推荐级别：2C 级）ACCP9-ACCP9-非手术患者的非手术患者的VTVTE E预防预防3.4.3 对于重症患者，建议使用低分子量肝素（LMWH）或低剂量普通肝素（LDUH）进行血栓预防，优于不预防。（推荐级别：2C 级）3.4.4 对于出血且有大出血可能的（Table4）重症患者，建议使用分级加压袜（GCS）或间歇充气加压装置（IPC）进行器械血栓预防，直至出血风险降为最低，（推荐级别：2C 级）而不是不进行器械血栓预防。当出血风险降低，我们建议用药物替代器械进行血栓预防。（推荐级别：2
27、C 级）ACCP9-ACCP9-非手术患者的非手术患者的VTVTE E预防预防ACCP9-ACCP9-非手术患者的非手术患者的VTEVTE预防预防4.2.1 对于无其他VTE 危险因素的门诊肿瘤患者，不建议使用低分子量肝素（LMWH）或低剂量普通肝素（LDUH）进行血栓预防（推荐级别：2B 级），也不推荐预防性使用维生素 K 拮抗剂（推荐级别：1B 级）。4.2.2 对于有VTE风险但是出血风险较低的门诊肿瘤患者，我们建议使用预防剂量的低分子量肝素（LMWH）或低剂量普通肝素（LDUH），优于不预防。（推荐级别：2B 级）ACCP9-ACCP9-非手术患者的非手术患者的VTEVTE预防预防4.
28、4 对于留置中心静脉导管的门诊肿瘤患者，我们不建议使用低分子量肝素（LMWH）或低剂量普通肝素（LDUH）进行血栓预防（推荐级别：2B 级），也不推荐预防性使用维生素 K 拮抗剂（推荐级别：2C 级）。5.1 驻留在家或私人疗养院的长期活动受限的患者，我们不建议常规进行血栓预防（推荐级别：2C 级）。ACCP9-ACCP9-非手术患者的非手术患者的VTEVTE预防预防6.1.1 对血栓形成风险较高的长途旅行者（包括既往VTE，近期手术或者创伤，活跃的恶性肿瘤，妊娠，雌激素使用，高龄，活动受限，重度肥胖，已知凝血功能障碍），我们建议频繁的移动，小腿肌肉锻炼或者尽可能坐靠过道的座位（推荐级别：2C
29、 级）。ACCP9-ACCP9-非手术患者的非手术患者的VTEVTE预防预防下面针对非骨科手术患者的VTE预防，与大家分享ACCP 9 在ACCP 8 基础上新增和改动部分的摘要。第九版美国胸科医师协会抗栓与血第九版美国胸科医师协会抗栓与血栓预防实践指南汇总栓预防实践指南汇总caprinicaprini风险评估模型风险评估模型2022-10-103.6.1.对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且VTE发生风险极低（Caprini评分，0）的患者，除尽早下床活动外，我们不推荐给予特殊的药物（1B级）或机械（2C级）性预防措施。3.6.2.对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且VTE发生风险较低（Capr
30、ini评分，1-2）的患者，我们建议给予机械预防措施，首选间歇充气加压（IPC），优于不给予预防（2C级）。ACCP9-ACCP9-非骨科手术的非骨科手术的VTEVTE预防预防3.6.3.对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且伴VTE 中度风险（Caprini评分，3-4）、但没有大出血高度风险的患者，我们建议低分子肝素（LMWH）（2B级）、低剂量普通肝素（LDUH）（2B级）、或机械预防（首选IPC）（2C级），优于不给予预防。3.6.4.对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且伴VTE 中度风险（Caprini评分，3-4）、同时伴大出血高度风险或一旦出血后果十分严重的患者，我们建议给予机械预防（
31、首选IPC）优于不给予预防（2C级）。ACCP9-ACCP9-非骨科手术的非骨科手术的VTEVTE预防预防3.6.5.对于接受腹腔-盆腔普通外科手术、且伴VTE高度风险（Caprini评分，5）、但没有大出血高度风险的患者，我们推荐LMWH（1B级）或LDUH（1B级）药物预防优于不给予预防。我们建议在药物预防的基础上同时给予弹力袜（ES）或IPS等机械预防措施（2C级）。ACCP9-ACCP9-非骨科手术的非骨科手术的VTEVTE预防预防3.6.6.对于VTE高度风险、因癌症需要接受腹腔-盆腔手术、且没有其他大出血高度风险的患者，我们建议给予LMWH延期药物性预防（4周）优于限期预防（1B级
32、）。说明：对于重视门诊医药费用的患者，如果延期预防的费用由患者自己负担，他们可能更愿意接受限期预防，而不是延期预防。ACCP9-ACCP9-非骨科手术的非骨科手术的VTEVTE预防预防3.6.9.对于接受腹腔-盆腔普通外科手术的患者，我们不建议将下腔静脉（IVC）过滤器作为VTE 的初级预防措施（2C级）。3.6.10.对于接受腹腔-盆腔普通外科手术的患者我们不建议进行定期静脉加压超声波检查（VCU）（2C级）。ACCP9-ACCP9-非骨科手术的非骨科手术的VTEVTE预防预防4.4.1.对于接受心脏外科手术、且术后处理不复杂的患者，我们建议给予机械预防（首选最优配置的IPC）优于不给予预防
33、（2C级）或药物预防（2C级）。4.4.2.对于接受心脏外科手术、且因一项或多项非出血性手术并发症延长住院时间的患者，我们建议在机械预防的基础上增加LDUH或LMWH药物预防（2C级）。ACCP9-ACCP9-非骨科手术的非骨科手术的VTEVTE预防预防5.4.1.对于接受胸腔外科手术、VTE中度风险、手术期间没有出血高度风险的患者，我们建议给予LDUH（2B级），LMWH（2B级）或机械预防,优选IPC（2C级）优于不给予预防。5.4.2.对于接受胸腔外科手术、VTE高度风险、手术期间没有出血高度风险的患者，我们建议给予LDUH（1B级）或LMWH（1B级）优于不给予预防。另外，我们建议应在
34、药物预防 的基础上增加ES或IPC机械预防（2C级）。ACCP9-ACCP9-非骨科手术的非骨科手术的VTEVTE预防预防5.4.3 对于接受胸腔外科手术、且伴大出血高度风险的患者，我们建议给予机械预防（首选最优配置的IPC）优于不给予预防，直到出血风险降低，再开始给予药物预防（2C级）。ACCP9-ACCP9-非骨科手术的非骨科手术的VTEVTE预防预防6.4.1.对于接受开颅术的患者，我们建议给予机械预防（首选IPC）优于不给予预防（2C级）或药物预防（2C级）。6.4.2.对于接受开颅术、且伴VTE极高度风险（如，因恶性肿瘤行开颅术）的患者，我们建议，一旦充分止血且出血风险降低，则在机械
35、预防的基础上增加药物预防（2C级）。ACCP9-ACCP9-非骨科手术的非骨科手术的VTEVTE预防预防7.4.1.对于接受脊柱手术的患者，我们建议给予机械预防（首选IPC）优于不给予预防（2C级），普通肝素（2C级）或LMWH（2C级）。7.4.2.对于接受脊柱手术、且伴VTE高度风险（包括恶性肿瘤或前后联合入路手术）的患者，我们建议，一旦充分止血且出血风险降低，则在机械预防的基础上增加药物预防（2C 级）。ACCP9-ACCP9-非骨科手术的非骨科手术的VTEVTE预防预防8.4.1.对于严重创伤的患者，我们建议给予LDUH （2C级），LMWH（2C级）或机械预防（首选IPC）（2C级）
36、优于不给予预防。8.4.2.对于严重创伤、且伴VTE高度风险（包括急性脊髓损伤、外伤性脑损伤和脊柱手术治疗）的患者，我们建议，如果没有下肢损伤的禁忌症，则在药物预防的基础上增加机械预防（2C级）。ACCP9-ACCP9-非骨科手术的非骨科手术的VTEVTE预防预防8.4.3.对于严重创伤、且有LMWH和LDUH禁忌症的患者，如果没有下肢损伤的禁忌症，我们建议机械预防（首选IPC）优于不给予预防（2C级）。如果出血风险降低或肝素用药的禁忌症消失，我们建议增加LMWH或LDUH药物预防（2C级）。8.4.4.对于严重创伤的患者，我们不建议将IVC过滤器作为VTE 的初级预防措施（2C级）。8.4.
37、5.对于严重创伤的患者，我们不建议定期进行VCU检查（2C级）。ACCP9-ACCP9-非骨科手术的非骨科手术的VTEVTE预防预防下面针对骨科手术患者的VTE预防，与大家分享ACCP 9 在ACCP 8 基础上新增和改动部分的摘要。第九版美国胸科医师协会抗栓与血第九版美国胸科医师协会抗栓与血栓预防实践指南汇总栓预防实践指南汇总ACCP9-ACCP9-骨科手术患者的骨科手术患者的VETVET预防预防2.1.1.对于接受全髋关节转置换（THA）或全膝关节矫形（TKA）的患者，我们建议使用下述抗栓药物中的一种进行预防至少10至14天，：低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、阿哌沙班、达比加群、利伐沙
38、班、低剂量普通肝素（LDUH）、调整剂量维生素K拮抗剂（VKA）、阿司匹林（均为1B级），或间歇充气加压器械（IPCD）（1C级）。2.1.2.对于接受髋部骨折手术（HFS）的患者，我们建议使用下述抗栓预防药物中的一种至 少10至14天：LMWH、磺达肝癸钠、LDUH、调整剂量VKA、阿司匹林（均为1B级）或IPCD（1C级）。69692.2 对于接受骨科大手术（THA、TKA、HFS）且接受LMWH作为药物预防措施的患者，我们建议在术前12小时或以上开始用药，或在术后12小时或以上开始用药，而不是在术前4小时内或术后4小时内（1B级）。2.3.1.对于接受THA或TKA手术的患者，不论是否同
39、时使用IPCD或治疗时间多长，我们建议 优先选用LMWH，可选其他替代方法：磺达肝癸钠、阿哌沙班、达比加群、利伐沙班、LDUH （均为2B级）、调整剂量VKA或阿司匹林（均为2C级）。ACCP9-ACCP9-骨科手术患者的骨科手术患者的VETVET预防预防2.3.1.对于接受THA或TKA手术的患者，不论是否同时使用IPCD或治疗时间多长，我们建议 优先选用LMWH，可选其他替代方法：磺达肝癸钠、阿哌沙班、达比加群、利伐沙班、LDUH （均为2B级）、调整剂量VKA或阿司匹林（均为2C级）。2.4.对于接受大型骨科手术的患者，我们建议抗栓预防延期至患者出院后，最长至术后35天，而不是仅10至1
40、4天（2B级）。ACCP9-ACCP9-骨科手术患者的骨科手术患者的VETVET预防预防第第9 9版版ACCPACCP临床实践指南之静脉血临床实践指南之静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗栓栓塞性疾病的抗栓治疗2022-10-10对于急性深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的患者，推荐肠外抗凝剂（1B级）或利伐沙班作为初始抗凝治疗；建议低分子量肝素（LMWH）或磺达肝癸钠治疗，优于静脉（2C级）或皮下注射（2B级）普通肝素治疗；对于伴有低血压的肺栓塞患者，建议溶栓治疗（2C级）。对于近端深静脉血栓形成或肺栓塞的患者，推荐抗凝治疗时间持续3个月，优于较短时间（1B级）。2022-10-10对于由手术
41、或一过性非手术危险因素所引起的首次近端DVT或PE患者，推荐持续3个月的抗凝治疗（1B级；对于由非手术危险因素引起且出血风险为低度或中度时，推荐级别降为2B级）。对于无诱因的首次发生近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血风险，建议长期抗凝治疗（2B级）；如果伴有高度出血风险，推荐持续3个月抗凝治疗（1B级）。第第9 9版版ACCPACCP临床实践指南之静脉血临床实践指南之静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗栓栓塞性疾病的抗栓治疗2022-10-10对于广泛浅静脉血栓形成的患者，建议使用预防性剂量的磺达肝癸钠或低分子量肝素，优于无抗凝治疗（2B级），并建议磺达肝癸钠优于低分子量肝素（2C级）。对于
42、合并癌症的首次发生近端DVT或PE患者，推荐长期抗凝治疗（1B级；如果伴有高度出血风险，推荐级别降为2B级）。建议低分子量肝素治疗，优于维生素K拮抗剂（2B级）。建议维生素K拮抗剂或低分子量肝素治疗，优于对达比加群或利伐沙班（2B级）。建议使用弹力袜来预防下肢深静脉血栓形成后综合征（PTS）（2B级）。第第9 9版版ACCPACCP临床实践指南之静脉血临床实践指南之静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗栓栓塞性疾病的抗栓治疗第第9 9版版ACCPACCP临床实践指南之肝素诱临床实践指南之肝素诱导的血小板减少症的治疗导的血小板减少症的治疗2022-10-10对于伴有血栓形成的HIT患者或单纯性HIT患者，如果肾功能正常，建议使用阿加曲班或重组水蛭素或达那肝素钠治疗，优于其他非肝素抗凝剂治疗（推荐级别：2C级）。对于伴有血栓形成的HIT患者且伴有肾功能不全，建议使用阿加曲班治疗，优于其他非肝素抗凝剂治疗（推荐级别：2C)对于急性或亚急性肝素诱导的血小板减少症患者，同时需行紧急心脏手术，建议使用比伐卢定治疗，优于其他非肝素抗凝剂或肝素联合抗血小板药物治疗（推荐级别：2C级）。谢谢各位老师！
