1、患者张患者张XXXX，男，男，3535岁岁主诉：发热，咳嗽主诉：发热，咳嗽5 5天，气促、尿少天，气促、尿少1 1天，意识障碍天，意识障碍6 6小时。小时。现病史：于现病史：于5 5日前受凉后发热、咳嗽，痰多色黄，体温高达日前受凉后发热、咳嗽，痰多色黄，体温高达3939以上，以上，在当地医院静点头孢替唑钠治疗，疗效欠佳，在当地医院静点头孢替唑钠治疗，疗效欠佳，2 2日前出现气促、少尿，日前出现气促、少尿，未行诊疗，因当日下午未行诊疗，因当日下午3 3时出现昏迷，速来我院急诊就诊。时出现昏迷，速来我院急诊就诊。既往：健康。既往：健康。病病 例例1白求恩医疗班脓毒症2022-10-10 入院查体：
2、入院查体：T40 T40，P102P102次次/min/min，R40R40次次/分，分，BP80/60mmHgBP80/60mmHg 深昏迷状态，双瞳孔等大等圆，直径约深昏迷状态，双瞳孔等大等圆，直径约3mm3mm，对光反射正常。双肺，对光反射正常。双肺可闻及满布湿啰音，心界不大，可闻及满布湿啰音，心界不大，HRHR：102102次次/分，律齐，未闻及额分，律齐，未闻及额外心音及杂音。腹软。双侧病理征未引出。外心音及杂音。腹软。双侧病理征未引出。2白求恩医疗班脓毒症2022-10-10辅助检查：辅助检查：血常规：血常规：WBC 29.9WBC 29.9*10109 9/L,NE90.2%/L
3、,NE90.2%，RBC3.5RBC3.5*10101212/L,HGB140g/L,HCT/L,HGB140g/L,HCT 0.3360.336，PLT 216PLT 216*10101212/L/L。血气分析结果示：血气分析结果示：PH 7.42,PCO2 38mmHg,PO2 26.7mmHg,SaO2 45.9%,PH 7.42,PCO2 38mmHg,PO2 26.7mmHg,SaO2 45.9%,lac5.9,Na 126mmol/L,Cl 96.1mmol/L,BE 3.4lac5.9,Na 126mmol/L,Cl 96.1mmol/L,BE 3.4。急诊生化：急诊生化：Ure
4、a 210mmol/L,BUN 8.9mmol/L,Glu 15.1mmol/L.Urea 210mmol/L,BUN 8.9mmol/L,Glu 15.1mmol/L.心肌酶：心肌酶：CK 243U/LCK 243U/L，CKCKMB1.9U/LMB1.9U/L，AST200U/LAST200U/L。胸片结果：右中下肺大片阴影。胸片结果：右中下肺大片阴影。3白求恩医疗班脓毒症2022-10-10提提 问问主诉：发热，咳嗽主诉：发热，咳嗽5 5天，气促、尿少天，气促、尿少1 1天，意识障碍天，意识障碍6 6小时。小时。结合主诉，考虑哪些疾病？结合主诉，考虑哪些疾病？结合查体与辅助检查，初步诊断
5、为？结合查体与辅助检查，初步诊断为？如何治疗？如何治疗？4白求恩医疗班脓毒症2022-10-10导航页一.一.概述概述二.二.病因病因三.三.病理生理机制病理生理机制四.四.临床表现临床表现五.五.诊断诊断六.六.治疗治疗5白求恩医疗班脓毒症2022-10-10一、概 述1.1.脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）：是感染因素引起的全身炎症反应，严重时）：是感染因素引起的全身炎症反应，严重时 可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭。可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭。2.2.严重脓毒症（严重脓毒症（severe sepsissevere sepsis）：也称重症感染，是指脓毒症也称重症感染，
6、是指脓毒症 伴器官功能障碍或衰竭。伴器官功能障碍或衰竭。3.3.脓毒性休克（脓毒性休克（Septic shockSeptic shock）：又称感染性休克，是指严重又称感染性休克，是指严重 脓毒症患者在脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正的低血压给予足量补液后仍无法纠正的低血压，即收缩压，即收缩压 90mmHg 38.338.3，或，或36.0 9090次分；次分；气促，呼吸气促，呼吸3030次分；次分；意识状态改变；意识状态改变；明显水肿；明显水肿；高糖血症，血糖高糖血症，血糖 7.lmmoI/L(130mg/dl)7.lmmoI/L(130mg/dl)且无糖尿病病史。且无糖尿病病史。17白
7、求恩医疗班脓毒症2022-10-102 2、炎症反应炎症反应(1)(1)白细胞增多白细胞增多(12(1210109 9/L)/L)或减少（或减少（4l0%l0%。(2)C(2)C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)正常值正常值2 2个标准差。个标准差。(3)(3)降钙素原降钙素原(PCT)(PCT)正常值正常值2 2个标准差。个标准差。18白求恩医疗班脓毒症2022-10-10 3 3血流动力学指标血流动力学指标：低血压：低血压：SB90mmHgSB90mmHg；MAP70mmHgMAP40mmHg40mmHg 混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度 70%70%，血流分布不均或组织氧利用障碍，
8、血流分布不均或组织氧利用障碍 心排出指数心排出指数 3.5L/min/m3.5L/min/m2 2(高排低阻高排低阻)19白求恩医疗班脓毒症2022-10-104 4器官功能障碍指标器官功能障碍指标 :低氧血症低氧血症，PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300,300,急性少尿急性少尿，尿量尿量0.5ml/kg/h,1.5INR1.5或或APTT60APTT60秒秒血小板减少症血小板减少症，血小板计数血小板计数10070mmol/L70mmol/L。20白求恩医疗班脓毒症2022-10-10 5 5组织灌注指标组织灌注指标 高乳酸血症高乳酸血症(乳酸乳酸3mmol/L)3mmol/L)毛
9、细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长22秒秒 皮肤出现花斑皮肤出现花斑 21白求恩医疗班脓毒症2022-10-10The Third International Consensus Definitionsfor Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3)JAMA February 23,2016;315(8):801-810.22白求恩医疗班脓毒症2022-10-10SepsisSepsis定义的修订主要基于：定义的修订主要基于：在各地区研究中更可靠在各地区研究中更可靠对对SepsisSepsis的认识逐渐深入的认识逐渐深入在临床实践中更容易实现在临床实践中更容易
10、实现终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定义终极目标：以生物学指标和病理生理学机制来定义SepsisSepsis新的时代（新的时代（Sepsis3.0Sepsis3.0）23白求恩医疗班脓毒症2022-10-10脓毒症宿主对感染的全身不良反应感染导致急性器官功能障碍严重脓毒症液体复苏不能逆转的低血压脓毒症休克工作组现将脓毒症定义为“由于宿主对感染做出应答导致的危及生命的器官功能障碍”，在此器官功能障碍由SOFA评分总分升高2分表示新的时代（新的时代（Sepsis3.0Sepsis3.0）24白求恩医疗班脓毒症2022-10-10器官功能障碍：推荐应用器官功能障碍：推荐应用SOFASOFA评
11、分评分2 2作为标准。作为标准。SOFASOFA评分的优势在于被广泛认可，并且与死亡率之间存在良好评分的优势在于被广泛认可，并且与死亡率之间存在良好的相关性。的相关性。新的时代（新的时代（Sepsis3.0Sepsis3.0）25白求恩医疗班脓毒症2022-10-10SOFA评分2分在医院中疑似感染患者整体病死率接近10%在患者独立基础风险水平（由年龄、性别、种族/族裔、合并症的评分决定）的基础上，死亡风险增加2-25倍。新的时代（Sepsis3.0）26白求恩医疗班脓毒症2022-10-10快速SOFA评分（qSOFA）：呼吸次数22次/分精神状态的变化（GCS）收缩压100mmHg可利用简
12、单床旁数据对可疑感染并有明显临床恶化风险的成年患者进行评估。新的时代（Sepsis3.0）27白求恩医疗班脓毒症2022-10-10脓毒症休克的定义：在脓毒症基础上经充分液体复苏后仍需使用升压药物治疗，和（或）发生低血压（MAP65mmHg）和（或）高乳酸血症（乳酸值2mmol/L）脓毒症脓毒症脓毒症休克脓毒症休克循环功能衰竭循环功能衰竭细胞代谢异常细胞代谢异常新的时代（Sepsis3.0）28白求恩医疗班脓毒症2022-10-10Take Home MessageSepsis Sepsis 应以应以器官功能障碍器官功能障碍（organ dysfunctionorgan dysfunction
13、，OD)OD)为核心。为核心。Sepsis 3.0=Sepsis 3.0=感染感染+SOFA2+SOFA2Septic Shock=Septic Shock=在在SepsisSepsis基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平酸水平2mmol/L2mmol/L29白求恩医疗班脓毒症2022-10-10六、治疗六、治疗（一）液体复苏（一）液体复苏（二（二)抗感染治疗抗感染治疗（三）糖皮质激素（三）糖皮质激素（四）低潮气量通气（四）低潮气量通气（五）器官功能监测和支持（五）器官功能监测和支持（六）对症治疗（六）对症治疗（七）免疫调理治疗（七）免疫调理治疗
14、（八）中医中药治疗（八）中医中药治疗30白求恩医疗班脓毒症2022-10-10（一）液体复苏（一）液体复苏 1.1.早期目标治疗早期目标治疗 最初最初6 6小时内达到小时内达到：CVPCVP达到达到8 812mmHg12mmHg；平均动脉压平均动脉压 65mmHg 65mmHg；尿量尿量0.5ml/Kg.h)0.5ml/Kg.h)；中心静脉或混合静脉氧饱和度（中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2SvO2或或ScvO2ScvO2）70%70%。复苏液体可以是天然或人工合成的晶体或胶体液。具体方法在复苏液体可以是天然或人工合成的晶体或胶体液。具体方法在3030分钟分钟内给予晶体液内给予晶体液500
15、500lOOOmllOOOml或胶体液或胶体液300300500ml500ml，监测血压、心率、尿量，监测血压、心率、尿量及肢体末梢温度。及肢体末梢温度。评价液体复苏的指标为动态观察评价液体复苏的指标为动态观察Sv02Sv02、CVPCVP、血乳酸、平均动脉压、血乳酸、平均动脉压、尿量、皮肤末梢灌注和意识状态。尿量、皮肤末梢灌注和意识状态。31白求恩医疗班脓毒症2022-10-10 液体复苏使液体复苏使CVPCVP达到达到8 812mmHg12mmHg，但，但Sv0265%Sv0265%或或Scv02 70%Scv02 70%，Hb70g/lHb30%30%，HbHb升至升至70-90g/l7
16、0-90g/l。血小板血小板5510109 9/L/L时，即给血小板悬液时，即给血小板悬液1-2U1-2U治疗。血小板在治疗。血小板在(5(530)30)10109 9/L/L，且，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板。有明显出血倾向时，应考虑输注血小板。32白求恩医疗班脓毒症2022-10-102 2血管活性药物血管活性药物(1)(1)多巴胺：用量多巴胺：用量5ug/(kg.min)10ug/10ug/（kg.minkg.min）时，表现为）时，表现为肾上腺素能激动效应，肾上腺素能激动效应，导致血管收缩，血压增高。多巴胺通过增加每搏量和心率来高平均动脉压和导致血管收缩，血压增高。多巴胺通过增
17、加每搏量和心率来高平均动脉压和心排血量。虽然小剂量多巴胺可增加内脏血流量，但对肾功能无明显的保护心排血量。虽然小剂量多巴胺可增加内脏血流量，但对肾功能无明显的保护作用，不推荐脓毒症中用小剂量多巴胺来保护肾功能。作用，不推荐脓毒症中用小剂量多巴胺来保护肾功能。（2 2）去甲肾上腺素：是通过）去甲肾上腺素：是通过 强烈的收缩血管作用升高血压，对心率和心输出量强烈的收缩血管作用升高血压，对心率和心输出量影响较小，在逆转顽固性低血压方面比多巴胺更有效影响较小，在逆转顽固性低血压方面比多巴胺更有效。（3 3）多巴酚丁胺：是）多巴酚丁胺：是1 1 和和22肾上腺素能受体激动剂，使用剂量为肾上腺素能受体激动
18、剂，使用剂量为2 228ug/(kg28ug/(kgmin)min)，可增加心肌收缩力，增加心排血量，增加心率并降低肺毛，可增加心肌收缩力，增加心排血量，增加心率并降低肺毛细血管楔压。细血管楔压。33白求恩医疗班脓毒症2022-10-10血管活性药物血管活性药物初始目标初始目标MAPMAP65mmHg65mmHg首选去甲肾上腺素首选去甲肾上腺素肾上腺素作为加用或替代药物维持血压肾上腺素作为加用或替代药物维持血压血管加压素血管加压素0.03U/min0.03U/min联合去甲可提高联合去甲可提高MAPMAP或减少去甲的用量，不推荐或减少去甲的用量，不推荐单一初始使用单一初始使用多巴胺仅用于极低心
19、率失常风险、绝对或相对心率缓慢患者多巴胺仅用于极低心率失常风险、绝对或相对心率缓慢患者不推荐使用去氧肾上腺素（新福林）不推荐使用去氧肾上腺素（新福林）小剂量多巴胺不作为肾保护剂小剂量多巴胺不作为肾保护剂尽可能监测有创动脉血压尽可能监测有创动脉血压34白求恩医疗班脓毒症2022-10-10（二（二)抗感染治疗抗感染治疗1 1小时内静脉使用有效抗微生物制剂小时内静脉使用有效抗微生物制剂联合使用尽可能覆盖所有可疑感染原并能在感染部位达到有效浓度的联合使用尽可能覆盖所有可疑感染原并能在感染部位达到有效浓度的药物，每日评估抗感染方案药物，每日评估抗感染方案建议使用建议使用PCTPCT或类似标志物辅助评估
20、细菌感染控制效果或类似标志物辅助评估细菌感染控制效果经验性联合治疗经验性联合治疗33到到5 5天，及时降阶梯天，及时降阶梯病毒感染者尽早抗病毒治疗病毒感染者尽早抗病毒治疗35白求恩医疗班脓毒症2022-10-10感染源控制感染源控制尽快查找或排除急需进行感染源控制的特定解剖部位感染，做出诊断尽快查找或排除急需进行感染源控制的特定解剖部位感染，做出诊断后后1212小时内进行专科处理小时内进行专科处理胰周坏死最好延迟到坏死与存活组织分解清楚后干预胰周坏死最好延迟到坏死与存活组织分解清楚后干预最小生理损伤达到有效干预最小生理损伤达到有效干预感染源来自血管内装置应尽早拔除感染源来自血管内装置应尽早拔除
21、36白求恩医疗班脓毒症2022-10-10（三）糖皮质激素（三）糖皮质激素大剂量糖皮质激素并不能提高脓毒症患者的生存率，可增加二重感大剂量糖皮质激素并不能提高脓毒症患者的生存率，可增加二重感染的机会使病情恶化。染的机会使病情恶化。中等中等 剂量的氢化可的松治疗有利于早期高循环动力脓毒性休克的剂量的氢化可的松治疗有利于早期高循环动力脓毒性休克的逆转，推荐静脉给予氢化可的松逆转，推荐静脉给予氢化可的松200-300mg/d200-300mg/d，分，分3-43-4次给药，连次给药，连续续7 7日。日。使用激素疗法要用强有力的抗生素作保障。使用激素疗法要用强有力的抗生素作保障。37白求恩医疗班脓毒症
22、2022-10-10（四）低潮气量通气（四）低潮气量通气低潮气量通气方法采用潮气量低潮气量通气方法采用潮气量6ml/kg6ml/kg，平台压，平台压30cmH2O30cmH2O，PEEP PEEP 5 518cmH2018cmH20和允许高碳酸血症。和允许高碳酸血症。除有禁忌症，机械通气的患者应保持半卧位，以防止呼吸机相关肺除有禁忌症，机械通气的患者应保持半卧位，以防止呼吸机相关肺炎的发生。炎的发生。撤机条件撤机条件：应进行自主呼吸试验来评价：可唤醒；血流液动力应进行自主呼吸试验来评价：可唤醒；血流液动力学稳定（不用升压药）；无新的潜在严重疾病；学稳定（不用升压药）；无新的潜在严重疾病；对通气
23、要求对通气要求条件低，对呼气末正压的要求低；对吸氧浓度的要求可通过面罩条件低，对呼气末正压的要求低；对吸氧浓度的要求可通过面罩给氧或鼻导管给氧来满足；如果自主呼吸试验成功，应考虑拔管。给氧或鼻导管给氧来满足；如果自主呼吸试验成功，应考虑拔管。38白求恩医疗班脓毒症2022-10-10（五）器官功能监测和支持（五）器官功能监测和支持监测患者血流动力学和呼吸功能；监测患者血流动力学和呼吸功能；监测凝血功能；监测凝血功能；监测胃肠黏膜监测胃肠黏膜PHPH监测监测肝功、肝功、肾功能；肾功能；监测患者意识监测患者意识，GlasgowGlasgow昏迷量表昏迷量表。39白求恩医疗班脓毒症2022-10-1
24、0（六）对症治疗（六）对症治疗1 1一般治疗一般治疗2.2.镇静药、止痛药和神经肌肉阻断剂镇静药、止痛药和神经肌肉阻断剂3 3控制血糖控制血糖 4 4肾脏替代治疗肾脏替代治疗5 5碳酸氢钠治疗碳酸氢钠治疗6 6预防深静脉血栓预防深静脉血栓7 7预防应激性溃疡预防应激性溃疡40白求恩医疗班脓毒症2022-10-10 （七）免疫调理治疗（七）免疫调理治疗（八）中医中药治疗八）中医中药治疗 41白求恩医疗班脓毒症2022-10-1042 患者，男，患者，男，7777岁。岁。3 3月月3 3日：因日：因“进行性排尿困难进行性排尿困难1616年，加重年，加重2 2月月”入住我院入住我院 泌尿外科。泌尿外
25、科。既往有高血压、冠心病史既往有高血压、冠心病史2020余年。余年。具体案例具体案例白求恩医疗班脓毒症2022-10-1043体格检查及理化检查：体格检查及理化检查：T36.5 T36.5，P95bpmP95bpm，R20bpmR20bpm，BP130/90mmHgBP130/90mmHg，神清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音，神清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音，HR95bpmHR95bpm，律齐律齐 未闻及杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，耻骨上无压痛，无膨隆，四未闻及杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，耻骨上无压痛，无膨隆，四肢肢 无水肿。无水肿。3 3月月4 4日
26、：日：血常规：血常规：WBC5.8WBC5.8109/L109/L，N72.8%N72.8%尿常规：潜血尿常规：潜血2+2+，白细胞，白细胞2+2+肾功能：肾功能：BUN8.2mmol/L,Cr78ummol/LBUN8.2mmol/L,Cr78ummol/L 腹部彩超：前列腺增生腹部彩超：前列腺增生白求恩医疗班脓毒症2022-10-1044入院诊断前列腺增生症、尿路感染前列腺增生症、尿路感染白求恩医疗班脓毒症2022-10-1045治疗措施 1 1、经验性抗感染治疗、经验性抗感染治疗:静点氨曲南静点氨曲南2.0g2.0g，q12hq12h 2 2、专科对症治疗，两天来症状不缓解，行留置导尿术
27、，引出脓性、专科对症治疗，两天来症状不缓解，行留置导尿术，引出脓性 尿尿500ml500ml，行尿培养检查，行尿培养检查 3 3、根据尿培养结果加用氟康唑静点、根据尿培养结果加用氟康唑静点(6/3(6/3尿培养：热带念珠菌尿培养：热带念珠菌)白求恩医疗班脓毒症2022-10-1046病情进展6/36/3：出现高热（：出现高热（T39.5T39.5 ）,急查血常规：急查血常规：WBCWBC：13.513.5109/L109/L，N N：91.91.9%9%。并送血培养。加强抗感染治疗：头孢地嗪针。并送血培养。加强抗感染治疗：头孢地嗪针2.0g,q12h2.0g,q12h。再次。再次 尿培养：屎肠
28、球菌（万古、替考敏感）尿培养：屎肠球菌（万古、替考敏感）8/38/3：更改抗生素：替考拉宁：更改抗生素：替考拉宁0.2g,qd0.2g,qd10/310/3：血培养：金黄色葡萄球菌（：血培养：金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）替考拉宁连续使用）替考拉宁连续使用3 3天，体温控天，体温控 制不佳，波动在制不佳，波动在3838左右，血象偏高左右，血象偏高11/311/3：再次出现高热，：再次出现高热，T T：39.139.1，伴尿少，心率快，呼吸略急，伴尿少，心率快，呼吸略急 促，血压偏低，四肢末梢微凉。促，血压偏低，四肢末梢微凉。1515时转入时转入ICUICU白求恩医疗班脓毒症2022-10-
29、1047入ICU查体 T38.5 T38.5，HR120bpmHR120bpm，R30bpmR30bpm，BP107/57mmHgBP107/57mmHg。神志模糊，双瞳孔等大等圆，直径约神志模糊，双瞳孔等大等圆，直径约3mm3mm，对光反存在，双肺可闻及湿性啰，对光反存在，双肺可闻及湿性啰音，心音有力，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿音，心音有力，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿,活动尚可，活动尚可，病理征未引出。病理征未引出。面罩面罩4L/Min4L/Min给氧下给氧下SpO2 93%SpO2 93%左右。左右。白求恩医疗班脓毒症2022-10-1048复检结果尿培养：阴性
30、尿培养：阴性连续三天痰培养：金黄色葡萄球菌（连续三天痰培养：金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）血培养：金黄色葡萄球菌（血培养：金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）测定替考拉宁血药浓度：测定替考拉宁血药浓度：5mg/L5mg/L。白求恩医疗班脓毒症2022-10-1049ICU诊断脓毒血症脓毒血症双肺感染双肺感染急性肾损害急性肾损害前列腺增生症前列腺增生症白求恩医疗班脓毒症2022-10-1050抗感染治疗（1 1）替考拉宁）替考拉宁400mg400mg，q12hq12h，连用，连用3 3次，确保治疗早期迅速达到有效次，确保治疗早期迅速达到有效 血药浓度。血药浓度。（2 2）连用）连用3 3次后次后，替考拉宁，替考拉宁400mg400mg，qdqd。（3 3）第三天开始替考拉宁）第三天开始替考拉宁400mg400mg，每，每3 3天一次。天一次。（4 4）动态监测血药浓度）动态监测血药浓度白求恩医疗班脓毒症2022-10-1051其他治疗措施化痰、雾化、补液化痰、雾化、补液营养支持，对症处理营养支持，对症处理动态监测肾功能，动态监测肾功能，2424小时尿量等小时尿量等白求恩医疗班脓毒症2022-10-10谢谢Thanks For Your Attention52白求恩医疗班脓毒症2022-10-10
