1、急性白血病的诊断与治疗急性白血病的诊断与治疗1定义 白血病：是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，因白血病细胞自我更新增强、增值失控、凋亡受阻，停滞在细胞不同阶段。2分类 1.根据白血病细胞的成熟程度分为急性和慢性。2.根据主要受累细胞学形态分为急性淋巴细胞白血病（ALL)，急性非淋巴细胞白血病(AML)。3发病情况 我国白血病发病率2.76/10万。在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病第六位（男），第8位（女），儿童及35岁以下成人中，则居第一位。我国AL/CL=5.5/1,4病因和发病机制 白血病的病因尚不完全清楚。（一）生物因素（病毒和免疫功能异常）（二）物理因素（X射线、射线等电离辐射）（三）
2、化学因素（苯及含苯有机溶剂，药物有氯霉素、保泰松，乙双吗啉，抗肿瘤药物中烷化剂和拓扑异构酶抑制剂。（四）遗传因素（指染色体畸变人群，（五）其他血液病最终发展为白血病，MDS、PNH、MM、淋巴瘤5发病机制 1.主要是逆转录病毒的感染 2.原瘤基因的激活 3.各种因素导致染色体异常和免疫功能低下，促使恶性克隆的发展。6诊断 必要条件：骨髓中某一系原始细胞20 诊断线索：临床表现、实验室检查、骨髓 7临床表现临床表现 造血抑制造血抑制:发热发热-粒细胞缺乏与细胞因子粒细胞缺乏与细胞因子 贫血贫血-红系受抑与贫血红系受抑与贫血 出血出血-血小板减少与血小板减少与DIC 肿瘤侵润肿瘤侵润:肝脾淋巴结肿
3、大肝脾淋巴结肿大 胸骨压痛（约胸骨压痛（约1/3出现胸骨痛）出现胸骨痛）CNSL（多出现在（多出现在ALL缓解期）缓解期）睾丸白血病睾丸白血病 绿色瘤绿色瘤8 (三三)急性白血病急性白血病(AL)分型分型 形态学形态学ANLL(M1M7)ALL (L1L3)BM:增生程度增生程度:活跃活跃/明显明显/极度活跃极度活跃 某一系原始细胞某一系原始细胞20%其他系列细胞比例减少其他系列细胞比例减少 Blood:出现某一系列的未成熟细胞出现某一系列的未成熟细胞低增生性低增生性:骨髓增生减低骨髓增生减低非白血性非白血性:周血白细胞不高或低于正常周血白细胞不高或低于正常Smear of BM/常见血液病常
4、见血液病AL9 1.ANLL分类分类(一一)M1:原粒原粒(型型+型型)90%(NEC)M2:原粒原粒(型型+型型)30-89%(NEC)M2a:原粒原粒(型型+型型)30-89%(NEC)，单核，单核 20%(?)，早幼粒以下早幼粒以下10%(?)M2b:原早粒明显增多原早粒明显增多,以异常中性中幼粒为主以异常中性中幼粒为主,常常 有核仁有核仁,此类细胞此类细胞30%(描述不清描述不清)M3:早幼粒早幼粒 30%(NEC)M3a(粗颗粒粗颗粒)M3b(细颗粒细颗粒)Smear of BM/常见血液病常见血液病AL10 ANLL分类分类(二二)M4:NEC中中,原粒原粒30%,所有单核所有单核
5、20%(20%?)M4Eo:同同M4，且嗜酸粒细胞，且嗜酸粒细胞5%(NEC)M5:NEC中中,单核单核80%,且且 M5a:原原幼幼单单80%(NEC)M5b:原原幼幼单单30-80%(NEC)M6:有核红有核红50%,NEC中原始细胞中原始细胞30%(?)M7:原巨原巨30%(ANC)骨髓细胞少骨髓细胞少,常有干抽常有干抽,有网状纤维增生有网状纤维增生 外周血中有原巨核外周血中有原巨核(小巨核小巨核)细胞细胞Smear of BM/常见血液病常见血液病AL原幼单原幼单50%，单核总，单核总数数75%，如何诊断？，如何诊断？11原始细胞原始细胞:包括包括型型+型型 型型:典型原始细胞典型原始
6、细胞,胞浆无颗粒胞浆无颗粒 型型:胞浆中少量嗜天青颗粒。但与早胞浆中少量嗜天青颗粒。但与早 幼粒不同：核不偏位幼粒不同：核不偏位,核浆比较低核浆比较低NEC:不含浆细胞、淋巴、组织嗜碱、巨噬不含浆细胞、淋巴、组织嗜碱、巨噬 与有核红细胞与有核红细胞 （实际上只粒、单？称非红系细胞似乎欠妥）（实际上只粒、单？称非红系细胞似乎欠妥）Smear of BM/常见血液病常见血液病AL12Shape:Small azurophil rods in the cytoplasm of myeloblasts and pro-myelocytes.Sometimes in mature neutrophils
7、Found in:AML MDSSmear of BM/常见血液病常见血液病AL13M1POX stainM1原粒原粒)？M3Smear of BM/常见血液病常见血液病ALM0无颗粒，无颗粒，无奥氏小体无奥氏小体M2原粒原粒)？Rod body14M4:NSE stainM5:NSE stainM5b:NSE stainNSE stain:细胞内非特异性酯酶水解细胞内非特异性酯酶水解-醋酸萘醋酸萘酚酚,其产物与重氮染料偶联其产物与重氮染料偶联,在胞浆中在胞浆中生成有色沉淀。生成有色沉淀。阳性阳性:灰黑或棕黑灰黑或棕黑急单：强阳性，能被急单：强阳性，能被NaF抑制抑制急粒：阴性或弱阳，不能急粒
8、：阴性或弱阳，不能被被NaF抑制抑制 鉴别急单与急粒鉴别急单与急粒Smear of BM/常见血液病常见血液病AL15 (二二)ALL的分型的分型 L1 L2 L3细胞大小细胞大小 小细胞为主小细胞为主 大细胞为主大细胞为主 大细胞为主大细胞为主染色质染色质 细而一致细而一致 粗细分布不粗细分布不 细点状细点状,一致一致 一致一致核型核型 规则规则,偶有偶有 不规则不规则,常有常有 较规则较规则 凹陷折叠凹陷折叠 凹陷折叠凹陷折叠 核仁核仁 小而不清小而不清 清楚清楚,一或多个一或多个 明显明显,泡沫状泡沫状胞浆胞浆 少不定少不定 较多较多 空泡明显空泡明显 空泡不定空泡不定 空泡不定空泡不定
9、 Smear of BM/常见血液病常见血液病AL16Smear of BM/常见血液病常见血液病AL17M6M7.BM,Immunostain(Ab:CD41)M7M6:有核红有核红50%,NEC中原始细胞中原始细胞 30%片中见原粒片中见原粒,原原早早中中晚幼红晚幼红 PAS染色强阳性染色强阳性(下一张下一张)M7:原巨原巨30%(ANC)左下中间三个原左下中间三个原幼巨幼巨 右下抗右下抗CD41抗体染色抗体染色:胞浆染红色胞浆染红色Smear of BM/常见血液病常见血液病AL18ALL-L2ALL-L3ALL-L1ALL:POX satin(-)Smear of BM/常见血液病常见
10、血液病AL19诊断诊断诱导缓解诱导缓解难治性白血病难治性白血病CR巩固治疗巩固治疗复发复发痊愈痊愈急性白血病的转归急性白血病的转归20急性白血病的治疗急性白血病的治疗 诱导缓解诱导缓解 巩固强化巩固强化 并发症治疗并发症治疗 难治性白血病的治疗难治性白血病的治疗21目的目的:诱导患者达诱导患者达CRCR状态状态 标准方案标准方案:需要需要1-21-2个疗程个疗程CRCR率率:ANLL:ANLL ALL ALL:缓解诱导缓解诱导评价评价原发耐药原发耐药?3+7方案方案221.1.目的目的:诱导患者达诱导患者达CRCR状态状态 2.2.标准方案标准方案:需要需要1-21-2个疗程个疗程:缓解诱导缓
11、解诱导Ara-C(阿糖胞苷阿糖胞苷):均为均为第第1-7 天天HHar:高三尖杉酯碱高三尖杉酯碱IA IDA 第第1-3 天天 +Ara-CDA DNR第第1-3 天天 +Ara-CHA HHar第第1-5/7天天 +Ara-C评价评价原发耐药原发耐药?3+7方案方案23疗效疗效:使用标准方案使用标准方案1-2个疗程后，个疗程后，CR率率 64%:诱导缓解诱导缓解/2.标准方案标准方案Note:缓解诱导缓解诱导典型过程典型过程:1疗程约需疗程约需4周周第第1周周:化疗给药期化疗给药期 正常造血受抑，癌细胞浸润正常造血受抑，癌细胞浸润第第2-4周周:骨髓抑制与恢复期骨髓抑制与恢复期并发症治疗贯穿
12、始终并发症治疗贯穿始终CR?24Concept:完全缓解完全缓解（Complete Remission，CR)无白血病症状与体征无白血病症状与体征 周围血细胞计数正常周围血细胞计数正常 (Hb?)(Hb?)骨髓增生活跃，原始细胞骨髓增生活跃，原始细胞 5%50 常无常无 常不需常不需10-20 常见常见 如出血如出血,应输注应输注80g/L 浓缩红细胞最好浓缩红细胞最好2.贫血贫血.并发症治疗并发症治疗与再障比较与再障比较:初治与难治初治与难治40 3.感染感染 诊断诊断:中性粒细胞减少时中性粒细胞减少时,体温体温38.5C 则则 考虑感染可能考虑感染可能,此时应积极此时应积极 寻找感染灶寻找
13、感染灶 细菌培养细菌培养+药敏药敏 按经验选择抗生素或用广谱抗生素按经验选择抗生素或用广谱抗生素 按药敏调整按药敏调整抗生素抗生素.并发症治疗并发症治疗41 Data:WBC 计数与感染发生的关系计数与感染发生的关系 *:特别是持续特别是持续5 天以上时天以上时WBC 计数计数 N.计数计数 感染发生感染发生 (x109/L)(x109/L)1.0 0.5 不常见不常见 1.0*0.5*常见常见 0.2-0.5 100 x109/L,易出现易出现:呼吸窘迫呼吸窘迫 DIC 颅内出血颅内出血 代谢紊乱代谢紊乱 肾衰竭肾衰竭 髓外浸润髓外浸润高尿酸血症高尿酸血症高钾血症高钾血症.并发症治疗并发症治
14、疗/44 治疗治疗 白细胞清除术白细胞清除术 细胞毒药物细胞毒药物:羟基脲羟基脲(Hydroxyurea)HHar 碱化尿液碱化尿液:碳酸氢钠碳酸氢钠 降尿酸降尿酸:别嘌呤醇别嘌呤醇 稳定生物膜稳定生物膜:DXM 头颅放射头颅放射 .并发症治疗并发症治疗/4.高白细胞综合征高白细胞综合征455.RAS ATRA诱导治疗中出现的白细胞增诱导治疗中出现的白细胞增 多是重要危险因素多是重要危险因素 一般发生在开始治疗后的第一般发生在开始治疗后的第2-21天天 主要表现主要表现:发热发热;肺部浸润与呼吸宭肺部浸润与呼吸宭 迫迫;毛细血管渗漏如毛细血管渗漏如水肿水肿,心包与胸腔心包与胸腔 积液积液;肝肾功能不全肝肾功能不全.并发症治疗并发症治疗/5.RAS46RAS的治疗的治疗:.并发症治疗并发症治疗/5.RAS 停药停药 DXM20mg/dDXM20mg/d静脉滴注静脉滴注,连用连用3-53-5天天 伴白细胞增多的患者，小剂量伴白细胞增多的患者，小剂量HHar HHar （1 12mg/d2mg/d）静脉滴注数日，）静脉滴注数日，476.CNSL治疗治疗预防预防:不必常规预防不必常规预防治疗治疗:头颅与脊髓照射头颅与脊髓照射 鞘内注射鞘内注射:Methotrexate 10mgDexamethasone 10mgAra-C 50mg/m2每周每周2-3次次.并发症治疗并发症治疗/48
