1、白血病医学知识宣教白血病医学知识宣教 概念概念 是一类造血干细胞的克隆性恶性疾是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病，其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成病，其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。第一节第一节 概述概述2白血病医学知识宣教发病情况发病情况 发病率：发病率：2.76/10万，低于欧美，急性比慢性万，低于欧美，急性比慢性多，成多，成 人急非淋多，儿童
2、急淋多见，欧美慢淋多。人急非淋多，儿童急淋多见，欧美慢淋多。死亡率：恶性肿瘤中死亡率：恶性肿瘤中 6位（男性）、位（男性）、8位（女位（女性）。在儿童及性）。在儿童及35岁以下成人中居第岁以下成人中居第1位。位。3白血病医学知识宣教病因和发病机制病因和发病机制 尚不完全清楚尚不完全清楚一、病毒学说一、病毒学说 ATL(adult T leukemia)是由是由HTLV-I(human T lymphocytotrophic virus-I,HTLV-I)引起引起 EB病毒与儿童急性淋巴细胞白血病、病毒与儿童急性淋巴细胞白血病、Burkitt 淋巴淋巴 瘤有关瘤有关4白血病医学知识宣教二、电离辐
3、射二、电离辐射 日本广岛与长崎，幸存者中比日本广岛与长崎，幸存者中比 未受照射的人群高未受照射的人群高30倍和倍和17倍倍 放射科医师白血病发放射科医师白血病发 病率高病率高10倍倍 研究证明强直性脊柱炎用放射治疗研究证明强直性脊柱炎用放射治疗,真红用真红用 32P治疗，白血病发病率治疗，白血病发病率对照对照 机理：照射后骨髓受抑制和机体免疫力缺陷，机理：照射后骨髓受抑制和机体免疫力缺陷，染色体发生断裂和重组染色体发生断裂和重组 5白血病医学知识宣教三、化学因素三、化学因素 苯己肯定（制鞋发病率苯己肯定（制鞋发病率正常正常3-20倍）倍）药物药物 抗肿瘤药中的烷化剂抗肿瘤药中的烷化剂 乙双吗啉
4、乙双吗啉 致致chromosame畸变畸变 氯霉素，保泰松氯霉素，保泰松 药物所致的多为急非淋药物所致的多为急非淋 6白血病医学知识宣教四、遗传因素四、遗传因素：占占7 单卵双胞胎如一个人单卵双胞胎如一个人AL，另一个的发病率为另一个的发病率为1/5，比双，比双 卵高卵高12倍倍 Down Syndrome:+21,白血病发病率白血病发病率正常人正常人20倍倍 先天性丙种球蛋白缺乏症先天性丙种球蛋白缺乏症 先天性再生障碍性贫血（先天性再生障碍性贫血（Fanconi）贫血贫血 侏儒面部毛细血管扩张（侏儒面部毛细血管扩张（Bloom综合征）综合征）发病机制：染色体的断裂和易位（可使原癌基因的位置发
5、生发病机制：染色体的断裂和易位（可使原癌基因的位置发生 移动和被激活）移动和被激活）癌基因的点突变、活化，抑癌基因的失活、丢失癌基因的点突变、活化，抑癌基因的失活、丢失 7白血病医学知识宣教五、其他血液五、其他血液 病病 CML、PV、ET、MF MDS、PNH、lymphoma、MM8白血病医学知识宣教分类分类AML（60%）ALL（25%）CML（13%）CLL（2%）急性白血病急性白血病 急性髓细胞白血病（AML）急性淋巴细胞白血病（ALL）慢性白血病 慢性髓细胞白血病（CML）慢性淋巴细胞白血病（CLL）9白血病医学知识宣教 第二节第二节 急性白血病急性白血病 （acute leuke
6、mia，AL）10白血病医学知识宣教概念概念 是造血干细胞的克隆性恶性疾病，骨髓中异常是造血干细胞的克隆性恶性疾病，骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种组的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种组织器官，正常造血受抑，主要表现为贫血、出血、织器官，正常造血受抑，主要表现为贫血、出血、感染，浸润（肝、脾、淋巴结肿大感染，浸润（肝、脾、淋巴结肿大 ）。）。11白血病医学知识宣教分类分类 70年代（年代（1976.Benne等）法、美、英等）法、美、英7位学者位学者 提出提出FAB分型分型(M：morphology），其后多次加以修改补充，其后多次加以修改补充 70年代中用单克隆抗
7、体发现造血细胞表面抗原，对年代中用单克隆抗体发现造血细胞表面抗原，对AL进行进行 免疫表型免疫表型(I:immunology）分析。）分析。染色体染色体(C:Cytogenetics)分析大多数分析大多数AL有核型异常。有核型异常。80年代提出年代提出MIC分型分型 近年近年 MICM分型分型（M：molecular biology)12白血病医学知识宣教13白血病医学知识宣教分类分类 急淋急淋 L1 L2 L3 急非淋急非淋 M0:M1:M2:M3:M4:M5:M6:M7：14白血病医学知识宣教M0 （急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病微分化型微分化型）原始细胞原始细胞30%.传统的形态学及细
8、胞化学不能肯定有髓系分传统的形态学及细胞化学不能肯定有髓系分化特征，细胞在光镜下类似化特征，细胞在光镜下类似L2细胞，核仁明显，胞浆透明细胞，核仁明显，胞浆透明,嗜碱性，嗜碱性，无嗜天青颗粒及无嗜天青颗粒及Auer 小体小体.细胞化学：髓过氯化物酶（细胞化学：髓过氯化物酶（MPO）阳性细胞阳性细胞3%苏丹黑阳性细胞苏丹黑阳性细胞3%90%（骨髓中（骨髓中NEC)急性非淋巴细胞白血病分类急性非淋巴细胞白血病分类15白血病医学知识宣教M2（急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病部分分化型）部分分化型）原粒细胞原粒细胞 30%,89%（占骨髓非红细胞）（占骨髓非红细胞）单核细胞单核细胞10%我国分我国分
9、M2a：即即M2型型 M2b：嗜中性异常中幼粒细胞嗜中性异常中幼粒细胞30%M3（急性急性早幼粒细胞早幼粒细胞白血病）白血病）早幼粒细胞早幼粒细胞30%（非红系细胞）（非红系细胞）M4（急性急性粒粒单核细胞单核细胞白血病）白血病）原始细胞占非红系细胞原始细胞占非红系细胞30%各阶段粒细胞各阶段粒细胞30%20%M4E0 除具除具M4型特点外，嗜酸性粒细胞型特点外，嗜酸性粒细胞5%，（非红系细胞），（非红系细胞）16白血病医学知识宣教M5（急性急性单核细胞单核细胞白血病）白血病）原单原单+幼单幼单+单核单核80%M5a：原单原单80%M5b：原单原单100109/L 白细胞不增多性白血病：白细胞
10、不增多性白血病：WBC正常或减少正常或减少 2.HGB：，正常细胞性，可见幼红，正常细胞性，可见幼红 3.PLT：，晚期极度减少，晚期极度减少 27白血病医学知识宣教 二、骨髓像二、骨髓像:1.增生活跃，主要是白血病性原始细胞增生活跃，主要是白血病性原始细胞20-30%（占非（占非红系）。红系）。2.幼红细胞幼红细胞 减少减少 。3.巨核细胞减少。巨核细胞减少。低增生性急性白血病：低增生性急性白血病：增生低下（约增生低下（约10%ANLL），但原始细胞但原始细胞30%Auer小体：小体：常见于急非淋（急粒、急单，急粒常见于急非淋（急粒、急单，急粒单），不见于急淋单），不见于急淋 28白血病医学
11、知识宣教29白血病医学知识宣教30白血病医学知识宣教ANLL-M1ANLL-M131白血病医学知识宣教ANLL-M232白血病医学知识宣教ANLL-M333白血病医学知识宣教ANLL-M4ANLL-M434白血病医学知识宣教ANLL-M5bANLL-M535白血病医学知识宣教ANLL-M6ANLL-M636白血病医学知识宣教ANLL-M7ANLL-M737白血病医学知识宣教 ALL-L138白血病医学知识宣教ALL-L2ALL-L239白血病医学知识宣教ALL-L3ALL-L340白血病医学知识宣教41白血病医学知识宣教42白血病医学知识宣教43白血病医学知识宣教44白血病医学知识宣教45白血
12、病医学知识宣教46白血病医学知识宣教47白血病医学知识宣教三、细胞化学三、细胞化学：协助形态学鉴别各类白血病：协助形态学鉴别各类白血病48白血病医学知识宣教49白血病医学知识宣教 单克隆抗体能区分急淋与急非淋 急淋免疫分型亚型：B细胞急淋 T细胞急淋v四、免疫分型四、免疫分型50白血病医学知识宣教 80%85%白血病伴有染色体异常v五、染色体和基因改变五、染色体和基因改变 如如M3 t(15;17)(q22;q21)形成形成PML/RAR 融合基因融合基因51白血病医学知识宣教52白血病医学知识宣教53白血病医学知识宣教54白血病医学知识宣教55白血病医学知识宣教 大量白血病细胞破坏使血、尿中
13、尿酸明显增高 M5或M4血清及尿溶菌酶明显增加 M3易发生凝血机制异常v六、血液生化改变六、血液生化改变56白血病医学知识宣教诊断诊断 临床表现临床表现 血象血象 骨髓象骨髓象 57白血病医学知识宣教鉴别诊断鉴别诊断一、一、骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDS）RAEB RAEB-T 骨髓病态造血，原始细胞骨髓病态造血，原始细胞20%58白血病医学知识宣教 病毒感染病毒感染二、二、某些感染引起的白细胞异常某些感染引起的白细胞异常 传单传单 百日咳百日咳 传染性淋巴细胞增多症传染性淋巴细胞增多症 风疹风疹59白血病医学知识宣教治 疗v支持治疗支持治疗v化学治疗化学治疗v诱导分化、促凋亡
14、治疗诱导分化、促凋亡治疗v髓外白血病防治髓外白血病防治v造血干细胞移植造血干细胞移植61白血病医学知识宣教 1、防治感染：无菌操作、抗菌素、细胞生长因子、静注丙球 2、改善贫血：Hb60g/L 输全血或少浆血 3、防治尿酸性肾病：多饮水、补液，碱化尿液，别嘌呤醇控制尿酸合成 4、控制出血：PLT20109/L或有活动性出血，输注血小板，升血小板治疗一、支持治疗62白血病医学知识宣教 二、化学治疗二、化学治疗 （一）化疗的策略一）化疗的策略 目的：达目的：达完全缓解完全缓解（CR)，并延长生存期，并延长生存期 63白血病医学知识宣教联合化疗联合化疗：诱导缓解治疗：诱导缓解治疗 巩固强化治疗巩固强
15、化治疗 维持治疗维持治疗 机制机制：作用于细胞周期不同阶段作用于细胞周期不同阶段 各药物间相互协同作用，达最各药物间相互协同作用，达最 大程度杀伤白血病细胞大程度杀伤白血病细胞 各药物副作用不重叠，对重要各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤小脏器损伤小 64白血病医学知识宣教（二）（二）急淋急淋白血病的化学治疗白血病的化学治疗 1.诱导缓解诱导缓解 儿童：儿童：VP方案，完全缓解率达方案，完全缓解率达80%-90%成人：成人：VP方案，完全缓解率方案，完全缓解率50%VLP VDP VDLP 缓解率缓解率72%-77.8%65白血病医学知识宣教 2.巩固强化治疗：巩固强化治疗：完全缓解后巩固强化
16、完全缓解后巩固强化6个疗程个疗程 1、4 疗程用原诱导方案疗程用原诱导方案 2、5 疗程用依托泊苷（疗程用依托泊苷（VP-16）+Arc-C 3、6 疗程用大剂量甲氨喋呤，停药疗程用大剂量甲氨喋呤，停药12h 以亚叶酸钙解救以亚叶酸钙解救 66白血病医学知识宣教3.维持治疗：维持治疗：6-巯基嘌呤和甲氨蝶呤，巯基嘌呤和甲氨蝶呤，3年。年。67白血病医学知识宣教1 1、诱导缓解方案：、诱导缓解方案：DA（IA)MA HA（三）（三）急非淋急非淋白血病的化学治疗白血病的化学治疗68白血病医学知识宣教中、大剂量阿糖胞苷为主，不维持治疗。3.复发难治AML：FLAG,CAG4.老年AML:减量 2.巩
17、固强化治疗巩固强化治疗：69白血病医学知识宣教三、诱导分化及促凋亡治疗 急非淋(AML-M3)全反式维甲酸（ATRA)-诱导分化 CR率85%90%三氧化二砷（As2O3)-促凋亡 CR率66%75%70白血病医学知识宣教四、髓外白血病防治（一）、中枢神经系统中枢神经系统因血脑屏障而成为白血病细胞天然的“庇护所”，CR后即开始鞘内注射化疗药物预防。预防：MTX(氨甲喋呤）10mg+Dx(地塞米松）5mg+Ara-C 40mg+NS 2ml 治疗：颅脊髓照射 、鞘注 (二）、二）、睾丸白血病睾丸白血病：放疗：放疗 即使一侧睾丸肿大，也需采用两侧放疗即使一侧睾丸肿大，也需采用两侧放疗71白血病医学
18、知识宣教 HSCT可使白血病患者接受可使白血病患者接受超大剂量超大剂量化疗与放疗，植活的异基因骨髓中的免疫化疗与放疗，植活的异基因骨髓中的免疫活性细胞能通过抗原的差异而清除残留或活性细胞能通过抗原的差异而清除残留或再生的白血病细胞。再生的白血病细胞。五、造血干细胞移植（HSCT)72白血病医学知识宣教五、造血干细胞移植（HSCT)种类种类：骨髓移植(BMT)、外周血干细胞移植(PBSCT)、脐带血干细胞移植(CBSCT)供体来源供体来源：同基因（自体、同卵双生）、异基因（同胞、非血缘）73白血病医学知识宣教 移植后生存期移植后生存期 ALL：7年无病生存年无病生存48%2%ANLL：7年无病生存年无病生存44%5%并发症并发症 感染感染 GVHD 继发肿瘤继发肿瘤74白血病医学知识宣教预后预后 ALL 1-9y 预后好预后好 9y 中青年中青年/成年预后差成年预后差 60y 预后最差预后最差 ANLL：随年龄预后差。预后好随年龄预后差。预后好:M3，M2，M4EO 其它预后差因素其它预后差因素 WBC50109/L PLT30109/L Chromosome:5-,7-,5q-,7q-/超二倍体超二倍体 t(9;22)（+）ALL 继发于放、化疗继发于放、化疗AL MDS-RAEB-T-AL 多药耐药多药耐药 75白血病医学知识宣教
