1、2019 ESC ST段抬高心肌梗死治疗指南段抬高心肌梗死治疗指南:ST段抬高急性心肌梗死段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者的处理）患者的处理:PCI和溶栓策略和溶栓策略浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院王建安王建安 n估计年急性冠脉综合征死亡人数达估计年急性冠脉综合征死亡人数达1,000,000n急性冠脉综合征年发病率约急性冠脉综合征年发病率约 50/100,000 (3 100)n由于饮食方式的西化、吸烟的习惯及缺乏锻炼，急由于饮食方式的西化、吸烟的习惯及缺乏锻炼，急性冠脉综合征发病的风险未来将急剧升高性冠脉综合征发病的风险未来将急剧升高中国急性冠脉综合征的情况中国急性
2、冠脉综合征的情况肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或正常肌钙蛋白升高或正常非非ST段抬高的段抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征ST段抬高的段抬高的急性冠脉综合征急性冠脉综合征ST段抬高的急性心肌梗死的病理生理段抬高的急性心肌梗死的病理生理n不稳定斑块不稳定斑块n 斑块破裂斑块破裂n 阻塞性血栓阻塞性血栓n 透壁性缺血透壁性缺血=STE-ACS=STE-ACSn 透壁坏死透壁坏死n Q Q波心梗波心梗 2008 ESC STEMI 治疗指南治疗指南主要思想仍未改变主要思想仍未改变:n早期诊断及分诊早期诊断及分诊n尽早开始再灌注治疗尽早开始再灌注治疗n优化二级预防优化二级预防与与2019年指南的
3、主要差异年指南的主要差异n院前处理及诊疗网络院前处理及诊疗网络n直接直接PCI与溶栓治疗选择的标准与溶栓治疗选择的标准n联合应用抗栓治疗联合应用抗栓治疗n未接受直接未接受直接PCI患者的造影患者的造影n二级预防二级预防 院前处理及诊疗网络院前处理及诊疗网络院前处理院前处理 Ambulance症状符合症状符合 STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前诊断、院前诊断、分诊及处理分诊及处理Private transportationTransfer*有条件进行有条件进行PCI的医院的医院不具备不具备PCI条件条件的医院的医院EMS:急诊医疗体系急诊医疗体系;STE
4、MI:急性急性ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死;GP:一般执业医生一般执业医生;PCI:经皮冠脉介入治疗经皮冠脉介入治疗粗线：适宜的患者诊疗流程粗线：适宜的患者诊疗流程;虚线：应当避免虚线：应当避免 *24/7 service 再灌注治疗再灌注治疗治治疗疗建建议议ClassLOE 所有胸部疼痛所有胸部疼痛/不适的患者，起病不适的患者，起病12小小时时，如果，如果临临床症状和床症状和/或或ECG提示缺提示缺血持血持续续存在，存在，应应考考虑进虑进行再灌注治行再灌注治疗疗 对对症状出症状出现现12-24小小时时之之间间的的稳稳定的患者定的患者进进行再灌注行再灌注（PCI）对对症状出症状出现现2
5、4小小时时，无缺血症状的，无缺血症状的稳稳定的患者定的患者进进行完行完全全闭闭塞的梗死相关血管的塞的梗死相关血管的PCIIIIaIIbIIIACBB再灌注治疗再灌注治疗10/10/2022STEMI 直接直接 PCI vs 院内溶栓治疗院内溶栓治疗 Keeley and Grines Lancet.2019.Frequency,%死亡死亡死亡死亡（除外（除外SHOCK研究的资料）研究的资料）非致命性心梗非致命性心梗复发缺血复发缺血总卒中总卒中出血性卒中出血性卒中严重出血严重出血 死亡、非致命性死亡、非致命性再梗或卒中再梗或卒中长期疗效长期疗效短期疗效短期疗效P=0.0019P=0.0053P
6、0.0001P 0.0001P 0.0001P=0.0002P=0.0003P 0.0001P 0.0001P 0.0001P=0.0032P 0.0001P=0.0004-死亡死亡死亡死亡（除外（除外SHOCK研究的资料）研究的资料）非致命性心梗非致命性心梗复发缺血复发缺血总卒中总卒中出血性卒中出血性卒中严重出血严重出血 死亡、非致命性死亡、非致命性再梗或卒中再梗或卒中10/10/2022STEMI 就地溶栓就地溶栓 vs 转运转运 PCIFrequency,%P=0.057P 0.0001P=0.049P=0.25P 170 minAm J Cardiol 2019;94:772-774F
7、ibrin-specificAll RCTSK时间的重要性时间的重要性Boersma E.et al.Eur Heart J 2019 27:779-788PCI vs.Lysis:时间的重要性时间的重要性21项随机研究的资料项随机研究的资料 0.8 1.25 1.5Est i m at ed Treat m ent Ef f ect and 95%Conf i dence I nt erval sCondi t i onal on PCI Rel at ed D el ay(D B-D N)(m i n)After Adjusting for CovariatesEst i m at ed
8、Treat m ent Ef f ect0.51.02.0PCI Rel at ed D el ay(D B-D N)(m i n)607590105120135150165180114Odds of Death with FibrinolysisPCI BetterFibrinolysis BetterPinto et al.Circulation,2019PCI vs.Lysis:时间的重要性时间的重要性NRMI 2,3 及及 4 注册的资料注册的资料Prehospital Delay(min)19.5175.2969.81241.77416.11920.42410.614PCI Rela
9、ted Delay(DB-DN)Where PCI and Fibrinolytic Mortality Are Equal(Min)3.739Pinto et al.Circulation,2019PCI vs.Lysis:临床表现与延迟和患者基础条件的重要性临床表现与延迟和患者基础条件的重要性 NRMI 2,3 及及 4 注册的资料注册的资料治治疗疗建建议议ClassLOE 如果能在患者首次求医后尽快由有如果能在患者首次求医后尽快由有经验经验的小的小组进组进行，直接行，直接PCI应视为应视为首首选选再灌注治再灌注治疗疗措施措施 患者首次就医至球囊患者首次就医至球囊扩张时间扩张时间均均应应2
10、小小时时，对对于于发发病早期病早期（2小小时时）大面）大面积积心肌梗死且出血心肌梗死且出血风险风险低的患者低的患者应应 75 岁岁的患者开始的患者开始时给时给予予维维持量持量IIIIaBBB溶栓治疗溶栓治疗:联合抗栓治疗联合抗栓治疗治治疗疗建建议议Class LOE 联联合抗栓治合抗栓治疗疗 使用使用 阿替普阿替普酶酶,瑞替普瑞替普酶酶和和 替奈普替奈普酶酶：给给予予依依诺诺肝素肝素静脉静脉负负荷量，荷量，15分分钟钟后开始首次皮下注射；后开始首次皮下注射；对对于于75岁岁的患者，不的患者，不给给予予负负荷量，荷量，给给予减量的首次皮下予减量的首次皮下负负荷荷剂剂量量 没有依没有依诺诺肝素肝素
11、时时：按体重：按体重调调整，静脉整，静脉给给予予负负荷荷剂剂量的量的肝肝素素，然后按照体重，然后按照体重调调整整剂剂量量给给予静脉予静脉维维持持输输注，注，3小小时时后后进进行第一次行第一次 aPTT监测监测IIAA溶栓治疗溶栓治疗:联合抗栓治疗联合抗栓治疗治治疗疗建建议议ClassLOE 联联合抗栓治合抗栓治疗疗 使用使用 链链激激酶酶:静脉静脉给给予予负负荷荷剂剂量量璜达肝癸璜达肝癸钠钠，24小小时时后开始皮下注射后开始皮下注射或或给给予予依依诺诺肝素肝素静脉静脉负负荷量，荷量，15分分钟钟后开始首次皮下注射；后开始首次皮下注射；对对于于75岁岁的患者，不的患者，不给给予予负负荷量，荷量，
12、给给予减量的首次皮下予减量的首次皮下负负荷荷剂剂量量 或按体重或按体重调调整整剂剂量静脉量静脉给给予予肝素肝素并按照体重并按照体重调调整整剂剂量量给给予予维维持持输输注注IIaIIaIIaBBC溶栓治疗溶栓治疗:联合抗栓治疗联合抗栓治疗治治疗疗建建议议ClassLOE抗血小板治抗血小板治疗疗未曾口服阿司匹林者，未曾口服阿司匹林者，给给予口服（溶解或嚼服予口服（溶解或嚼服/非非肠肠溶）或静脉使用阿司匹林溶）或静脉使用阿司匹林 口服口服剂剂量的量的氯氯吡格雷吡格雷 抗凝治抗凝治疗疗 璜达肝癸璜达肝癸钠钠静脉静脉负负荷，荷，24小小时时后开始皮下注射后开始皮下注射 无璜达肝癸无璜达肝癸钠时钠时：给给
13、予依予依诺诺肝素静脉肝素静脉负负荷量，荷量，15分分钟钟后开始后开始首次皮下注射；首次皮下注射；对对于于75岁岁的患者，不的患者，不给给予予负负荷量，荷量，给给予减量的予减量的首次皮下首次皮下负负荷荷剂剂量或量或按体重按体重调调整整剂剂量静脉量静脉给给予肝素并按照体重予肝素并按照体重调调整整剂剂量量给给予予维维持持输输注，注，3小小时时后开始首次后开始首次aPTT监测监测 者，者，IIIIIABBBB未进行再灌注治疗时的抗栓治疗未进行再灌注治疗时的抗栓治疗 优化的二级预防优化的二级预防治治疗疗建建议议ClassLOE抗凝治抗凝治疗疗 对对于不耐受阿司匹林和于不耐受阿司匹林和氯氯吡格雷的患者，口
14、服抗凝吡格雷的患者，口服抗凝剂剂，使，使INR 2-3 有有临临床适床适应应症的患者口服抗凝症的患者口服抗凝剂剂，使，使INR在建在建议议范范围围内内(如：心房如：心房纤颤纤颤，左室血栓，机械瓣植入后左室血栓，机械瓣植入后)高危血栓栓塞事件高危血栓栓塞事件风险风险的患者，口服抗凝的患者，口服抗凝剂剂(INR 2-3)并并联联用小用小剂剂量阿量阿司匹林司匹林(75-100 mg)在阿司匹林和在阿司匹林和氯氯吡格雷基吡格雷基础础上口服抗凝上口服抗凝剂剂(近期接受近期接受过过支架植入且有口支架植入且有口服抗凝指征的患者服抗凝指征的患者)*在阿司匹林或在阿司匹林或氯氯吡格雷基吡格雷基础础上口服抗凝上口
15、服抗凝剂剂(近期接受近期接受过过支架植入且有口支架植入且有口服抗凝指征的出血服抗凝指征的出血风险风险高的患者高的患者)IIaIIIaIIbIIbBABCC*有长期抗凝指征的患者最好接受金属裸支架植入而不是药物支架，这可以缩短患者需要接受三重抗栓治疗有长期抗凝指征的患者最好接受金属裸支架植入而不是药物支架，这可以缩短患者需要接受三重抗栓治疗的时间，从而降低出血风险的时间，从而降低出血风险长期药物治疗长期药物治疗治治疗疗建建议议ClassLOE抗血小板治抗血小板治疗疗 无无过过敏的患者，敏的患者，终终生服用阿司匹林生服用阿司匹林(75-100 mg/日日)无无论论患者急性期接受患者急性期接受过过何
16、种治何种治疗疗，均服用，均服用12个月个月氯氯吡格雷吡格雷(75 mg/日日)有阿司匹林使用禁忌的患者，服用有阿司匹林使用禁忌的患者，服用氯氯吡格雷吡格雷(75 mg/日日)IIIaIACB长期药物治疗长期药物治疗治治疗疗建建议议ClassLOE阻滞阻滞剂剂 所有能耐受且无禁忌症的的患者，无所有能耐受且无禁忌症的的患者，无论论血血压压或心功能情况，或心功能情况，应应接受口服接受口服阻阻滞滞剂剂 ACE-I and ARB 所有无禁忌症的患者，无所有无禁忌症的患者，无论论血血压压或心功能情况，或心功能情况，应应接受接受ACE-I 不耐受不耐受ACE-I的患者，如无禁忌症，无的患者，如无禁忌症，无论论血血压压或心功能情况，或心功能情况，应应 接受接受ARB他汀他汀 不管胆固醇水平如何，无禁忌症的患者不管胆固醇水平如何，无禁忌症的患者应应接受他汀治接受他汀治疗疗，尽快达到，尽快达到LDL-C 100 mg/dl(2.5 mmol/L)流感疫苗流感疫苗 适于所有患者适于所有患者IIIaIIaIIAACAB长期药物治疗长期药物治疗循证医学的空白循证医学的空白n12h 24 小时之后的再灌注治疗小时之后的再灌注治疗?n机械并发症（如机械并发症（如VSD）的治疗）的治疗?n院间转运前及转运中的药物治疗院间转运前及转运中的药物治疗?n三联抗栓治疗的安全性三联抗栓治疗的安全性?n.
