1、教学查房20152015年年9 9月月1010日日白血病移植后抽搐教学查房1一般情况姓名：朱*，男，6岁，46床入院原因：因ALL一年余，脐血移植后7月余，发热5天予8.1入住我科诊断：1.急性淋巴细胞白血病 2.脐血移植术后 3.肺部感染 3.移植物抗宿主病白血病移植后抽搐教学查房2简要病史患儿予2014年3月出现乏力，发热（38.4），血Rt示白细胞明显增高（WBC：276109/L Hb:47.2g/L PLT:53.4109/L），同时颈部、腋窝、腹股沟可触及多枚肿大淋巴结，肝脾肋下可及，就诊予我院西区儿科，骨穿示：急性白血病骨髓象，不排除淋髓混合白血病可能。予3.17号开始VDLP诱
2、导化疗(未缓解)。（中间化疗若干次，具体不详），予2014.12.18行脐血移植（HLA9/10：供受），移植后出现重度难治性急性肠道GVHD，予CSA、MP、舒莱、间充质输注等对症处理后腹泻症状好转出院。此次患者发热5天收住我科（门诊抗感染、MTX治疗效果不佳）病程中患者偶有咳嗽，无痰。白血病移植后抽搐教学查房3病情变化 8.1 因“ALL一年余，脐血移植后7月余，发热5天”入住我科。8.5 血培养+药敏：铜绿假单胞菌感染，改头孢吡肟应用。8.6 患者出现左侧双眼及左侧面部肌肉出现不自主抽动，每次发作不到1min自行缓解，发作时无明显意识丧失，无大小便失禁。瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵
3、敏，视力下降，予对症处理，完善相关检查。8.7头颅MRT+增强示：双侧脑室多发性病灶。神经内科会诊：患者抽搐考虑症状性癫痫或者儿童不明原因抽搐。颅内多发病灶考虑中枢神经系统白血病或免疫相关性脑病。建议腰穿脑脊液检查、脑电图。白血病移植后抽搐教学查房4病情变化8.22 12:10左右突发全身抽搐加重，右侧肢体持续抽搐伴左侧肢体抖动，发作时呼之不应、小便失禁。双侧瞳孔不等大，左（5mm）,右(2mm)，对光反射消失，心率：134次/分 BP:100/65mmHg SPO2：100%，遵医嘱予氧气吸入，心电血压氧饱和度监测，备吸引器。患儿病情危重，随时可能出现呼吸循环衰竭而死亡，医嘱予下病危。考虑为
4、可逆性后部脑病综合征，加用大剂量MP冲击疗法。白血病移植后抽搐教学查房5现病史患者现神志清楚、呼吸平稳，未见抽搐，呼之不应、压眶患者现神志清楚、呼吸平稳，未见抽搐，呼之不应、压眶反射存在，左侧瞳孔反射存在，左侧瞳孔3mm3mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔对光反射迟钝，右侧瞳孔2.5mm2.5mm对光反射稍灵敏，小便失禁。对光反射稍灵敏，小便失禁。白血病移植后抽搐教学查房6定义抽搐是不随意运动的表现，是神经肌肉疾病的病抽搐是不随意运动的表现，是神经肌肉疾病的病理现象，表现为横理现象，表现为横 纹肌的不随意收缩。临床上常纹肌的不随意收缩。临床上常见的有如下几种：惊厥，强直性痉挛，肌阵挛，震见的有如下几
5、种：惊厥，强直性痉挛，肌阵挛，震颤，舞蹈样动作，颤，舞蹈样动作，手足徐动，扭转痉挛，手足徐动，扭转痉挛，肌束颤肌束颤动，动，习惯性抽搐。习惯性抽搐。常见于脑系疾病、传染病、中毒、头颅内伤、厥病常见于脑系疾病、传染病、中毒、头颅内伤、厥病类疾病、子痫、产后痉病、小儿惊风、破伤风、狂类疾病、子痫、产后痉病、小儿惊风、破伤风、狂犬病等病中。临床对以抽搐为主病的病种尚不能确犬病等病中。临床对以抽搐为主病的病种尚不能确定时，可以抽搐待查作为初步诊断，并进行辩证论定时，可以抽搐待查作为初步诊断，并进行辩证论治。治。白血病移植后抽搐教学查房7病因1.1.颅内疾病导致抽搐颅内疾病导致抽搐(1)(1)脑先天性疾
6、病：如脑穿通畸形、小头畸形、脑脑先天性疾病：如脑穿通畸形、小头畸形、脑积水、胎儿感染、各种遗传性代谢病，以及母亲妊积水、胎儿感染、各种遗传性代谢病，以及母亲妊娠期药物毒性反应及放射线照射等，引起的获得性娠期药物毒性反应及放射线照射等，引起的获得性发育缺陷。发育缺陷。(2)(2)颅脑外伤：颅脑产伤是新生儿或婴儿期抽搐的颅脑外伤：颅脑产伤是新生儿或婴儿期抽搐的最常见病因。成人闭合性颅脑外伤的抽搐发生率为最常见病因。成人闭合性颅脑外伤的抽搐发生率为0.5%0.5%5%5%，开放性损伤为，开放性损伤为20%20%50%50%。绝大多数病例。绝大多数病例在外伤后在外伤后2 2年内出现。年内出现。(3)(
7、3)脑部感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑寄脑部感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑寄生虫病。生虫病。白血病移植后抽搐教学查房8(4)(4)脑血管病：脑血管畸形、脑蛛网膜下隙出血、脑血管病：脑血管畸形、脑蛛网膜下隙出血、脑栓塞、脑动脉硬化、脑血栓形成、颅内静脉窦及脑栓塞、脑动脉硬化、脑血栓形成、颅内静脉窦及静脉血栓形成。静脉血栓形成。(5)(5)颅内肿瘤：常见于小脑幕上肿瘤，尤以少突胶颅内肿瘤：常见于小脑幕上肿瘤，尤以少突胶质细胞瘤最多见质细胞瘤最多见(60%(60%以上以上)，其次为脑膜瘤和星形，其次为脑膜瘤和星形细胞瘤。各种转移瘤也可导致抽搐。细胞瘤。各种转移瘤也可导致抽搐。(6)(6)脑部
8、变性疾病：如结节性硬化症。脑部变性疾病：如结节性硬化症。(7)(7)中枢脱髓鞘疾病：如多发性硬化、急性播散性中枢脱髓鞘疾病：如多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎等。脑脊髓炎等。白血病移植后抽搐教学查房9临床表现.抽搐的类型抽搐的类型 由于病因不同，抽搐的形式也不一样。由于病因不同，抽搐的形式也不一样。(1)(1)全身性抽搐：为全身骨骼肌收缩，如癫痫大发全身性抽搐：为全身骨骼肌收缩，如癫痫大发作表现为强直作表现为强直-阵挛性抽搐阵挛性抽搐;破伤风则是持续强直性破伤风则是持续强直性抽搐。抽搐。(2)(2)局限性抽搐：为躯体或颜面某一局部的连续性局限性抽搐：为躯体或颜面某一局部的连续性抽动。如局限性运动
9、性癫痫常表现为口角、眼睑、抽动。如局限性运动性癫痫常表现为口角、眼睑、手或足等的反复抽搐手或足等的反复抽搐;若抽搐自一处开始，按大脑若抽搐自一处开始，按大脑皮质运动区的排列形式逐渐扩展，即自一侧拇指始，皮质运动区的排列形式逐渐扩展，即自一侧拇指始，渐延及腕、臂、肩部，则为渐延及腕、臂、肩部，则为JacksonJackson癫痫。而手足癫痫。而手足搐搦症则呈间歇性四肢搐搦症则呈间歇性四肢(以上肢手部最显著以上肢手部最显著)强直性强直性肌痉挛，典型者呈肌痉挛，典型者呈“助产士助产士”手。手。白血病移植后抽搐教学查房102.2.抽搐伴随的症状抽搐伴随的症状 临床上引起抽搐的疾病颇多，部分抽搐临床上引
10、起抽搐的疾病颇多，部分抽搐类型相似，故分析其伴随的症状，对病因诊断具有重要意类型相似，故分析其伴随的症状，对病因诊断具有重要意义。癫痫大发作常伴有意识丧失和大小便失禁义。癫痫大发作常伴有意识丧失和大小便失禁;破伤风有角破伤风有角弓反张、牙关紧闭、苦笑面容和肌肉剧烈疼痛弓反张、牙关紧闭、苦笑面容和肌肉剧烈疼痛;感染性疾病感染性疾病常伴全身感染中毒症状常伴全身感染中毒症状;脑肿瘤常伴有颅内高压及局部脑功脑肿瘤常伴有颅内高压及局部脑功能障碍症状能障碍症状;心血管、肾脏病变、内分泌及代谢紊乱等均有心血管、肾脏病变、内分泌及代谢紊乱等均有相应的临床征象。相应的临床征象。白血病移植后抽搐教学查房11辅助检
11、查依据病史和体格检查提供的线索选择实验室检查的依据病史和体格检查提供的线索选择实验室检查的项目。除了血尿粪常规外，有血液生化项目。除了血尿粪常规外，有血液生化(血糖、电血糖、电解质等解质等)，血气分析，心、肝、肾功能测定及内分，血气分析，心、肝、肾功能测定及内分泌等检查。脑脊液常规、生化及细胞学检查有助于泌等检查。脑脊液常规、生化及细胞学检查有助于中枢感染伴发抽搐的病因学诊断。中枢感染伴发抽搐的病因学诊断。1.1.内科方面内科方面 当临床提示抽搐是全身疾病引起时，当临床提示抽搐是全身疾病引起时，应根据提供的线索选择相应的检查。包括毒物分析，应根据提供的线索选择相应的检查。包括毒物分析，心电图、
12、超声心动图、心电图、超声心动图、B B超等。超等。2.2.神经系统方面神经系统方面 一旦怀疑神经系统病变，应根据一旦怀疑神经系统病变，应根据临床提示的病变部位和性质选择相应的检查。临床提示的病变部位和性质选择相应的检查。疑为癫痫大发作，可选择脑电图、疑为癫痫大发作，可选择脑电图、SPECTSPECT扫描和扫描和PETPET扫描。扫描。白血病移植后抽搐教学查房12颅内占位性病变可通过头颅颅内占位性病变可通过头颅X X线摄片、脑线摄片、脑CTCT和和MRIMRI检检查进行定位及定性诊断查进行定位及定性诊断;脑血管病变可选择脑血管脑血管病变可选择脑血管功能检测仪、经颅多普勒以及造影功能检测仪、经颅多
13、普勒以及造影(气脑、脑室、气脑、脑室、脑血管造影脑血管造影)。脊髓或周围神经伴发抽搐可选用肌脊髓或周围神经伴发抽搐可选用肌电图、椎管造影辅助诊断。电图、椎管造影辅助诊断。体感诱发电位、脑干诱发电位体感诱发电位、脑干诱发电位(听觉、视觉诱发电听觉、视觉诱发电位位)对脑、脊髓或周围神经及肌肉病变的定位诊断对脑、脊髓或周围神经及肌肉病变的定位诊断具有重要意义。具有重要意义。白血病移植后抽搐教学查房13处理原则1.1.将患者平卧，头偏向一侧以防分泌物或呕吐物进将患者平卧，头偏向一侧以防分泌物或呕吐物进入气管发生窒息。应防止病人咬伤舌头，可用纱布入气管发生窒息。应防止病人咬伤舌头，可用纱布将压舌板裹好放
14、入患者一侧上下牙之间，或使用开将压舌板裹好放入患者一侧上下牙之间，或使用开口器。另外，须防止跌伤。口器。另外，须防止跌伤。2.2.针刺疗法，发作时可针刺人中、涌泉。针刺疗法，发作时可针刺人中、涌泉。3.3.地西泮地西泮(安定安定)10mg)10mg缓慢静脉注射缓慢静脉注射;或可用或可用10%10%水合水合氯醛溶液氯醛溶液202030ml30ml灌肠灌肠 4.4.诊断是癫痫者用抗癫痫的药物，德巴金（丙戊酸诊断是癫痫者用抗癫痫的药物，德巴金（丙戊酸钠）等，使用冬眠疗法降低全身氧耗。钠）等，使用冬眠疗法降低全身氧耗。5.5.为预防脑水肿和减轻脑部缺氧状态遵嘱给予吸氧为预防脑水肿和减轻脑部缺氧状态遵嘱
15、给予吸氧（4 4升升/分），同时静脉快速滴注分），同时静脉快速滴注20%20%甘露醇甘露醇250250毫升，毫升，3030分钟内滴完。分钟内滴完。白血病移植后抽搐教学查房14病情观察1.1.观察抽搐发作的持续时间，间隔时间，次数，部观察抽搐发作的持续时间，间隔时间，次数，部位，性质，注意瞳孔和神志变化，神经系统的变化位，性质，注意瞳孔和神志变化，神经系统的变化病征，如颈项强直等。病征，如颈项强直等。2.2.观察患者的生命体征，注意患者有无舌咬伤，观察患者的生命体征，注意患者有无舌咬伤，尿失禁等，注意观察抽搐时患者的口唇，面色，甲尿失禁等，注意观察抽搐时患者的口唇，面色，甲床，胸廓起伏等情况，以
16、防患者突然出现呼吸暂停。床，胸廓起伏等情况，以防患者突然出现呼吸暂停。3 3随时检测患者的电解质，血气等情况，了解患随时检测患者的电解质，血气等情况，了解患者的脑电图，头颅影像等结果。者的脑电图，头颅影像等结果。4.4.若使用冬眠疗法，治疗前后应观察并记录生命若使用冬眠疗法，治疗前后应观察并记录生命体征，意识和瞳孔和神经系统的变化病征。冬眠低体征，意识和瞳孔和神经系统的变化病征。冬眠低温期间，若脉搏超过温期间，若脉搏超过100100次每分钟，收缩压低于次每分钟，收缩压低于100mmhg100mmhg，呼吸次数减少或不规则时，应立即通知，呼吸次数减少或不规则时，应立即通知医生。医生。白血病移植后
17、抽搐教学查房15护理措施1 1、抽搐发作时应有专人守护，解开衣扣，用包好、抽搐发作时应有专人守护，解开衣扣，用包好的压舌板或类似物品放入口内，以的压舌板或类似物品放入口内，以 防舌咬伤。防舌咬伤。2 2、保持呼吸道通畅，将患者头偏向一侧，如有呕、保持呼吸道通畅，将患者头偏向一侧，如有呕吐物及时清理，抽搐时禁饮食。吐物及时清理，抽搐时禁饮食。3 3、抽搐时减少对患者的任何刺激，一切动作要轻，、抽搐时减少对患者的任何刺激，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激。保持安静，避免强光刺激。4 4、抽搐时勿按压肢体，观察抽搐发作的持续时间、抽搐时勿按压肢体，观察抽搐发作的持续时间、间隔时间注意神志及瞳孔的
18、变化，并及时记录，与间隔时间注意神志及瞳孔的变化，并及时记录，与医生保持联系。医生保持联系。白血病移植后抽搐教学查房16护理措施5 5，加床档，必要时约束保护，吸氧。，加床档，必要时约束保护，吸氧。6.6.遵医嘱注射镇静的药物，并观察药物疗效。遵医嘱注射镇静的药物，并观察药物疗效。7.7.使用冬眠疗法时，先用冬眠药物在物理降温，物使用冬眠疗法时，先用冬眠药物在物理降温，物理降温可采用冰帽，冰枕，冰毯等，降温速度以每理降温可采用冰帽，冰枕，冰毯等，降温速度以每小时下降小时下降1 1度为宜，体温已降至肛温度为宜，体温已降至肛温32343234度，腋温度，腋温31333133度较为理想。度较为理想。
19、8 8、抽搐后应让患者安静休息，室内光线偏暗、安、抽搐后应让患者安静休息，室内光线偏暗、安静，伴高热、昏迷者，按其常规护理。静，伴高热、昏迷者，按其常规护理。白血病移植后抽搐教学查房17力月西适应症适应症：1 1麻醉前给药。麻醉前给药。2 2全麻醉诱导和维持。全麻醉诱导和维持。3 3椎管内麻醉及局部麻醉时辅助用药。椎管内麻醉及局部麻醉时辅助用药。4 4诊断或治疗性操作诊断或治疗性操作(如心血管造影、心律转复、支气管镜检查、消如心血管造影、心律转复、支气管镜检查、消化道内镜检查等化道内镜检查等)时病人镇静。时病人镇静。5 5ICUICU病人镇静。病人镇静。白血病移植后抽搐教学查房18用法用量用法
20、用量：本品为强镇静药，注射速度宜缓慢，剂量应根据临床需要、病人生理本品为强镇静药，注射速度宜缓慢，剂量应根据临床需要、病人生理状态、年龄和配伍用药情况而定。状态、年龄和配伍用药情况而定。1 1、肌内注射用、肌内注射用0.9%0.9%氯化钠注射液稀释。氯化钠注射液稀释。静脉给药用静脉给药用0.9%0.9%氯化钠注射氯化钠注射液、液、5 5或或10%10%葡萄糖注射液、葡萄糖注射液、5%5%果糖注射液、林格氏液稀释。果糖注射液、林格氏液稀释。2 2、麻醉前给药在麻醉诱导前、麻醉前给药在麻醉诱导前20-6020-60分钟使用分钟使用,剂量为剂量为0.05-0.075mg/kg0.05-0.075mg
21、/kg肌内注射肌内注射,老年患者剂量酌减；全麻诱导常用老年患者剂量酌减；全麻诱导常用5-10mg(0.1-0.15mg/kg)5-10mg(0.1-0.15mg/kg)。3 3、局部麻醉或椎管内麻醉辅助用药、局部麻醉或椎管内麻醉辅助用药,分次静脉注射分次静脉注射0.03-0.04mg/kg0.03-0.04mg/kg。4 4、ICUICU病人镇静病人镇静,先静注先静注2-3mg,2-3mg,继之以继之以0.05mg/(kg0.05mg/(kgh)h)静脉滴注维持。静脉滴注维持。白血病移植后抽搐教学查房19不良反应不良反应：1 1、较常见的不良反应为嗜睡、镇静过度、头痛、幻觉、共、较常见的不良反
22、应为嗜睡、镇静过度、头痛、幻觉、共济失调、呃逆和喉痉挛。济失调、呃逆和喉痉挛。2 2、静脉注射还可发生呼吸抑制及血压下降、静脉注射还可发生呼吸抑制及血压下降,极少数可发生极少数可发生呼吸暂停、停止或心跳骤停。有时可发生血栓性静脉炎；呼吸暂停、停止或心跳骤停。有时可发生血栓性静脉炎；3 3、直肠给药、直肠给药,一些病人可有欣快感。一些病人可有欣快感。白血病移植后抽搐教学查房20注意事项注意事项：1 1用作全麻诱导术后常有较长时间再睡眠现象，应注意保持病人气道用作全麻诱导术后常有较长时间再睡眠现象，应注意保持病人气道通畅。通畅。2 2本品不能用本品不能用6%6%葡聚糖注射液或碱性注射液稀释或混合。
23、葡聚糖注射液或碱性注射液稀释或混合。3 3长期静脉注射咪达唑仑，突然撤药可引起戒断综合症，推荐逐渐减长期静脉注射咪达唑仑，突然撤药可引起戒断综合症，推荐逐渐减少剂量。少剂量。4 4肌内或静脉注射咪达唑仑后至少肌内或静脉注射咪达唑仑后至少3 3个小时不能离开医院或诊室，之个小时不能离开医院或诊室，之后应有人伴随才能离开。至少后应有人伴随才能离开。至少1212个小时内不得开车或操作机器等。个小时内不得开车或操作机器等。5 5慎用于体质衰弱者或慢性病、肺阻塞性疾病、慢性肾衰、肝功能损慎用于体质衰弱者或慢性病、肺阻塞性疾病、慢性肾衰、肝功能损害或充血性心衰病人，若使用咪达唑仑应减小剂量并进行生命体征的害或充血性心衰病人，若使用咪达唑仑应减小剂量并进行生命体征的监测。监测。6 6本品只能一次性用于一个病人，用后剩余本品必须弃去。本品只能一次性用于一个病人，用后剩余本品必须弃去。白血病移植后抽搐教学查房21白血病移植后抽搐教学查房22
