1、 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 1类风湿关节炎（类风湿关节炎（RA）RA:累及周围关节为主的系统性炎症性的自身免疫病，对称累及周围关节为主的系统性炎症性的自身免疫病，对称性，周围性多个关节慢性炎性病变。受累关节痛、肿胀、功性，周围性多个关节慢性炎性病变。受累关节痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作过程。慢性滑膜炎，侵及下能下降，病变呈持续、反复发作过程。慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏。层的软骨和骨，造成关节破坏。60%-70%在活动期血清中在活动期血清中出现类风湿因子（出现类风湿因子（RF）。）。病因：病因：1.改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能改变滑膜细胞或淋
2、巴细胞基因表达而改变其性能2.活化活化B淋巴细胞，如淋巴细胞，如EB病毒病毒3.活化活化T淋巴细胞和巨噬细胞并淋巴细胞和巨噬细胞并释放细胞因子（具抗原性能的细菌如金黄色葡萄球菌、链球释放细胞因子（具抗原性能的细菌如金黄色葡萄球菌、链球支原体）支原体）4.感染因子和人体自身抗体通过分子模拟导致自身感染因子和人体自身抗体通过分子模拟导致自身免疫性的产生。免疫性的产生。5.遗传倾向遗传倾向15%，HLA-DR4是多基因疾病是多基因疾病。1类风湿关节炎的类风湿关节炎的早期诊断和治疗早期诊断和治疗10/10/2022 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 2早期RA的诊断和识别是关键早期采取相应有强度的治
3、疗控制病情活动性和破坏性保存关节功能2类风湿关节炎的类风湿关节炎的早期诊断和治疗早期诊断和治疗10/10/2022 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 3早期RA的特点不一定符合现有RA诊断标准75%的破坏性病变出现在病程两年内的RA病人。两年后病变无规律性。因此，两年内无破坏病变的RA，以后再有的可能性较小，有破坏病变的RA以后不一定呈进行性发展。起病后两年时间是关键。在早期的RA全身与关节功能下降与DAS（双腕关节肿痛）双腕关节肿痛）有关，HAQ评分高以后缓慢增加骨密度下降3类风湿关节炎的类风湿关节炎的早期诊断和治疗早期诊断和治疗10/10/2022 判断早期RA预后的指标 Visser等
4、 Brenan等 SIGN （荷兰）（英格兰）（苏格兰）共同点有活动病变的关节数 3 2大关节 许多RF（+）+X片破坏度重要未测重要病程 6月 3月未测MTP压痛重要重要未测不同点晨僵重要不重要不重要ESR/CRP不重要不重要重要功能差不重要不重要重要社会因素不重要不重要重要抗CCP抗体重要未测未测关节炎诊治最新进展 44类风湿关节炎的类风湿关节炎的早期诊断和治疗早期诊断和治疗10/10/2022早期鉴别破坏性和非破坏性RA的指标 持续性病变破坏性 病变症状时间关节肿6周,6月2 06月3 0晨僵1小时1 1腕、掌指、近指关节肿3个 1 1MTP（双侧）压痛1 2RF（+）2 2抗CCP3
5、3X片破坏病变2 无限 此项此项11分者为持续性关节炎分者为持续性关节炎 此项此项9 分者有破坏性关节炎的可能分者有破坏性关节炎的可能关节炎诊治最新进展 65类风湿关节炎的类风湿关节炎的早期诊断和治疗早期诊断和治疗10/10/2022 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 6对1987年ACR的RA分类(诊断)标准修改意见赞同现有标准不能诊断早期RA (eRA)现有认识可将eRA分为不同预后的亚型应据预后给药，包括昂贵新药不赞同现有认识仅限于专科医师，基层医疗工作者尚不掌握将无法与以往材料的结果比较目前对RA的认识仍不够完整6类风湿关节炎的类风湿关节炎的早期诊断和治疗早期诊断和治疗10/10/2
6、022 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 7对RA诊断的共同认识目前尚不宜制定新的RA诊断标准制定适用于临床各层次的判断eRA预后的标准需国际间协作和共识，并定期修订7类风湿关节炎的类风湿关节炎的早期诊断和治疗早期诊断和治疗10/10/2022 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 8治疗RA的目的控制和预防关节的破坏控制和预防关节功能的丧失减轻症状，提高生活质量8类风湿关节炎的类风湿关节炎的早期诊断和治疗早期诊断和治疗10/10/2022 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 9DMARDs早期积极的干预改变RA自然病程减慢关节骨破坏，改善关节功能改变RA的远期预后，使RA死亡率与常人相似对预
7、后差的早期RA，生物制剂早期应用尚有争论小剂量激素可早日控制关节炎症，减少关节破坏Ann Rheum Dis 2002,61:287-2899类风湿关节炎的类风湿关节炎的早期诊断和治疗早期诊断和治疗10/10/2022美国风湿病学院（ACR）治疗RA的指南Arth&Rheum 2002,46:328-346关节炎诊治最新进展 1010类风湿关节炎的类风湿关节炎的早期诊断和治疗早期诊断和治疗10/10/2022 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 11RA治疗措施非药物治疗教育体疗职业治疗理疗药物治疗NSAIDsDMARDs（SAARD）皮质激素11类风湿关节炎的类风湿关节炎的早期诊断和治疗早期
8、诊断和治疗10/10/2022 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 12RA治疗开始前的检查和记录（一）主诉关节痛程度晨僵时间乏力时间关节功能受限度体检炎症的关节数（压痛、肿胀）关节体征（活动度受限、骨擦音、不稳定性、肌腱病变和畸形）关节外表现12类风湿关节炎的类风湿关节炎的早期诊断和治疗早期诊断和治疗10/10/2022 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 13RA治疗开始前的检查和记录（二）实验室血沉/CRP、RF、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、大便潜血、关节液分析其他关节功能及生活质量的问卷医师对疾病活动性的全面估计病人对疾病活动性的全面估计X片受累关节的X片 为除外其他原因的关节病1
9、3类风湿关节炎的类风湿关节炎的早期诊断和治疗早期诊断和治疗10/10/2022 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 14判断RA活动性指标（一）每次就诊时必须记录项目关节痛（VAS）晨僵时间乏力时间炎症的关节数（压痛、肿胀）功能受限度定期检测项目功能状态血沉/CRP受累关节的X片改变14类风湿关节炎的类风湿关节炎的早期诊断和治疗早期诊断和治疗10/10/2022 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 15具体分类具体分类非甾体抗炎药：能减少促炎症反应的前列腺素产生，有效缓非甾体抗炎药：能减少促炎症反应的前列腺素产生，有效缓解疼痛、肿胀和僵硬。解疼痛、肿胀和僵硬。美国美国 （西乐葆）（西乐葆）塞来
10、昔布塞来昔布 （爱若华）来氟米特（爱若华）来氟米特德国德国 （戴芬）（戴芬）双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊抗风湿药：能够阻止关节破坏，保持关节功能，延缓病情进抗风湿药：能够阻止关节破坏，保持关节功能，延缓病情进展。展。英国英国 （赛能）硫酸羟氯喹片（赛能）硫酸羟氯喹片 硫唑嘌呤片硫唑嘌呤片德国德国 新山地明新山地明 环孢素胶囊环孢素胶囊15类风湿关节炎的类风湿关节炎的早期诊断和治疗早期诊断和治疗10/10/2022 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 16糖皮质激素类：抗炎、免疫抑制和抗过敏药物糖皮质激素类：抗炎、免疫抑制和抗过敏药物 美卓尔美卓尔 甲泼尼龙片甲泼尼龙片消炎镇
11、痛外用类消炎镇痛外用类:直接作用于病灶部位，具有显著的消炎镇直接作用于病灶部位，具有显著的消炎镇痛作用。痛作用。心艾得心艾得 吲哚美辛巴布膏吲哚美辛巴布膏 万特力万特力 吲哚美辛（搽剂、凝胶、贴片）吲哚美辛（搽剂、凝胶、贴片）乐松乐松 洛索洛芬钠贴剂洛索洛芬钠贴剂 泽普思泽普思 氟比洛芬凝胶贴膏氟比洛芬凝胶贴膏 法斯通法斯通 酮洛芬凝胶酮洛芬凝胶生物生物DMARDs 依那西普依那西普 英福利昔英福利昔 阿达木单抗阿达木单抗 阿那白滞素阿那白滞素 阿贝西普阿贝西普 利妥西单抗利妥西单抗 16类风湿关节炎的类风湿关节炎的早期诊断和治疗早期诊断和治疗10/10/2022RA的DMARDs生物、非生物
12、治疗（一）200mg 2次/日1000mg 2-3次/日7.5-20mg每周20-10mg 1次/日25mg皮下注射每周2次3-8mg静注8周一次或3-5mg静注4周一次50-150mg/天26月13月12月412周数天12周数天4月23月氯奎柳氮磺砒啶sasz甲氨蝶呤MTX来氟米特LEF依那西普Etanercept 英夫利昔+甲氨蝶呤硫唑嘌呤 AZA维持量起效时间关节炎诊治最新进展1717类风湿关节炎的类风湿关节炎的早期诊断和治疗早期诊断和治疗10/10/2022RA的DMARDs治疗（二）250-750mg/天3mg 2次/日25-50mg肌注，2-4周一次100mg 2次/日2.5-4m
13、g/kg/日每周一次，共12周36月46月36月13月24月3月青霉胺金制剂口服金制剂肌注四环素 Minocycline环孢素金葡萄蛋白A 免疫吸附维持量起效时间关节炎诊治最新进展1818类风湿关节炎的类风湿关节炎的早期诊断和治疗早期诊断和治疗10/10/2022 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 19ACR对RA临床改善的判断标准20%20%20%20%20%20%20%关节压痛（28个关节）关节肿胀（28个关节）疼痛（VAS）ESR/CRP疾病总体活动性，医生评价（VAS）疾病总体活动性，病人评价病人对自身体力功能评价HAQ AIMS SF-36改善程度 项目7条中至少改善5条并必须包括第一条和第二条关节炎诊治最新进展1619类风湿关节炎的类风湿关节炎的早期诊断和治疗早期诊断和治疗10/10/2022 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 20谢谢谢谢20类风湿关节炎的类风湿关节炎的早期诊断和治疗早期诊断和治疗10/10/2022
