1、类风湿性关节炎专业类风湿性关节炎专业知识宣讲知识宣讲一、概述一、概述l是一种主要侵犯关节，以慢性、对是一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身免疫性疾病。要特征的全身免疫性疾病。l受累关节疼痛、肿胀、功能下降，受累关节疼痛、肿胀、功能下降，可出现关节畸形和功能障碍可出现关节畸形和功能障碍l患病率患病率0.32%0.36%类风湿性关节炎专业知识宣讲2世界分布：世界分布：类风湿性关节炎专业知识宣讲3二、病因二、病因l感染因子感染因子 病毒、支原体、细菌影响病毒、支原体、细菌影响RA的病情的病情进展进展l遗传因素遗传因素 同卵双胞胎的发病约
2、同卵双胞胎的发病约15%HLA出现的频率高于正常人群出现的频率高于正常人群类风湿性关节炎专业知识宣讲4三、发病机制三、发病机制抗原复合物T细胞活化细胞因子生长因子各种介质RF等抗体炎症变化炎症变化关节破坏关节破坏类风湿性关节炎专业知识宣讲51、细胞免疫反应、细胞免疫反应 1)致病抗原被致病抗原被T细细胞识别，并激活胞识别，并激活T细胞细胞,产生细胞因子产生细胞因子 2)滑膜炎症反应滑膜炎症反应开始开始,产生炎性介质产生炎性介质3)软骨下骨组织浸软骨下骨组织浸蚀、关节结构破坏蚀、关节结构破坏 类风湿性关节炎专业知识宣讲62、体液免疫反应、体液免疫反应类风湿性关节炎专业知识宣讲7四、临床表现四、临
3、床表现l80%发病于发病于3550岁岁l女性患者约女性患者约3倍于男性倍于男性l缓慢而隐匿方式起病缓慢而隐匿方式起病l关节症状前有数周的低热、乏力、关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等全身不适、体重下降等类风湿性关节炎专业知识宣讲8关节表现关节表现l晨僵晨僵 95%以上以上 持续时间和关节炎症的程度成正比持续时间和关节炎症的程度成正比l痛与压痛痛与压痛 关节痛是最早症状，呈对称性、持续性关节痛是最早症状，呈对称性、持续性 部位为腕、掌指关节、近端指间关节部位为腕、掌指关节、近端指间关节趾、趾、膝、踝、肘、肩等膝、踝、肘、肩等 疼痛的关节伴有压痛疼痛的关节伴有压痛病变的关节在夜间静
4、止不动后出现较长时间病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的的(至少一小时至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉的僵硬，如胶粘着样的感觉类风湿性关节炎专业知识宣讲9l关节肿关节肿 受累关节肿胀，呈对称性受累关节肿胀，呈对称性l关节畸形关节畸形 晚期多见晚期多见 手指关节的半脱位手指关节的半脱位 关节周围肌肉萎缩、痉挛关节周围肌肉萎缩、痉挛关节表现关节表现类风湿性关节炎专业知识宣讲10关节表现关节表现l关节功能障碍关节功能障碍级级 能照常进行日常生活和各项工作能照常进行日常生活和各项工作级级 可进行一般的日常生活和某种职业工作，可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其它项目活动受限但对参与其
5、它项目活动受限级级 可进行一般的日常生活，但参与某种职可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或与其它项目活动受限业工作或与其它项目活动受限级级 日常生活的自理和参与工作能力均受限日常生活的自理和参与工作能力均受限类风湿性关节炎专业知识宣讲11关节外表现关节外表现l类风湿结节类风湿结节(20%30%)较特异的皮肤表现，表示本病的活动较特异的皮肤表现，表示本病的活动 多位于关节隆突部及受压部位皮下多位于关节隆突部及受压部位皮下l类风湿血管炎类风湿血管炎 指甲下或指端小血管炎指甲下或指端小血管炎 巩膜炎巩膜炎类风湿性关节炎专业知识宣讲12Rheumatoid Vasculitis）累及小血管：紫癜
6、、瘀斑累及小血管：紫癜、瘀斑 累及大血管：累及大血管：指趾坏疽，梗死，溃疡指趾坏疽，梗死，溃疡 内脏受累内脏受累类风湿性关节炎专业知识宣讲13关节外表现关节外表现l肺肺 最常见的是肺间质病变最常见的是肺间质病变 肺内的结节样改变肺内的结节样改变 胸膜炎胸膜炎l心脏最常见表现为心包炎心脏最常见表现为心包炎l胃肠道反应与服药有关胃肠道反应与服药有关l其他：神经系统、血液其他：神经系统、血液 系统、干燥综合征系统、干燥综合征类风湿性关节炎专业知识宣讲14五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查l血象血象l血沉血沉lC反应蛋白反应蛋白lRFl免疫复合物和补体免疫复合物和补体l关节滑液关节滑液l关节关节
7、X线检查线检查轻至中度贫血活动期血小板增高滑膜炎症活动性和严重性指标增高说明本病的活动性见于70%患者数量与活动性和严重性呈正比特异性低，要结合临床表现免疫复合物见于70%患者血清补体在活动期和RF(+)增高滑液3.5mlWBC增高，N居多手指和腕关节最有价值类风湿性关节炎专业知识宣讲15X摄片摄片 最多摄双手正位相（包括双腕关节），根据最多摄双手正位相（包括双腕关节），根据关节破坏程度将关节破坏程度将X线改变共分为线改变共分为期：期：l期：正常或组织肿胀，关节端骨质疏松。期：正常或组织肿胀，关节端骨质疏松。l期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊性破坏或骨侵
8、蚀改变。性破坏或骨侵蚀改变。l期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位等畸形。隙狭窄，关节半脱位等畸形。l期：除期：除，期改变外，有纤维性或骨性期改变外，有纤维性或骨性强直。强直。类风湿性关节炎专业知识宣讲16六、诊断六、诊断(美国风湿病学院美国风湿病学院1987年年)l晨僵每天持续最少晨僵每天持续最少1小时，病程小时，病程6周周l有有3个或以上的关节肿，至少个或以上的关节肿，至少6周周l腕、掌指、近端指关节肿，至少腕、掌指、近端指关节肿，至少6周周l对称性关节肿，至少对称性关节肿，至少6周周l有皮下结节有皮下结节l手手X线改变线改变(至少有骨
9、质疏松和关节间隙狭窄至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)l类风湿因子阳性类风湿因子阳性(滴度滴度1 20)4项可诊断项可诊断类风湿性关节炎专业知识宣讲17七、治疗七、治疗l控制炎症控制炎症l缓解症状缓解症状l保护关节功能保护关节功能l降低关节畸形率降低关节畸形率治疗原则治疗原则 类风湿性关节炎专业知识宣讲18l休息与活动休息与活动治疗措施治疗措施 休息，卧床休息只适宜于急性期休息，卧床休息只适宜于急性期关节制动关节制动关节功能锻炼关节功能锻炼(恢复期恢复期)类风湿性关节炎专业知识宣讲191.1.休息、关节制动（急性期）休息、关节制动（急性期）类风湿性关节炎专业知识宣讲202.2.活动（卧床期）活动（
10、卧床期）l卧床期卧床期:关节活动范围练习（关节活动范围练习（ROMROM）类风湿性关节炎专业知识宣讲21保护关节保护关节类风湿性关节炎专业知识宣讲22l休息与活动休息与活动l药物治疗药物治疗治疗措施治疗措施 类风湿性关节炎专业知识宣讲23药物治疗药物治疗l用药规则用药规则早期、联合、长期、规则早期、联合、长期、规则l四大类四大类 非甾类抗炎药非甾类抗炎药(NSAIDs)改善病情的抗风湿药（改善病情的抗风湿药（DMARDs，disease modifying anti-rheumatic drugs）糖皮质激素糖皮质激素 生物应答调节剂生物应答调节剂(Biological Response Mo
11、difiers,BRM）类风湿性关节炎专业知识宣讲24NSAID特点特点l以口服药为主以口服药为主l除个别外属酸类化合物除个别外属酸类化合物l有胃肠道不良反应有胃肠道不良反应l长期使用可出现肾间质性损害长期使用可出现肾间质性损害类风湿性关节炎专业知识宣讲25NSAID常用药物常用药物药物名称药物名称剂量及用法剂量及用法不良反应不良反应布洛芬布洛芬1.22.4g/d1、胃肠道反应、胃肠道反应20%30%2、严重者有上消、严重者有上消化道出血化道出血萘普生萘普生0.51.0g/d双氯芬酸双氯芬酸75150mg/d吲哚美辛吲哚美辛75100mg/d胃肠道反应重胃肠道反应重服用两周，效果不明显换药，不
12、宜同服两种药服用两周，效果不明显换药，不宜同服两种药类风湿性关节炎专业知识宣讲26抗风湿药抗风湿药药物名称药物名称剂量及用法剂量及用法 不良反应不良反应甲氨蝶呤甲氨蝶呤7.520mg/周周肝损害、胃肠反应、骨髓抑制肝损害、胃肠反应、骨髓抑制雷公藤总甙雷公藤总甙 60mg/d性腺毒性、肝损、胃肠反应性腺毒性、肝损、胃肠反应金制剂金制剂6mg/d较少较少青霉胺青霉胺125750mg/d胃肠、骨髓、皮疹、肝肾胃肠、骨髓、皮疹、肝肾环磷酰胺环磷酰胺100mg/d骨髓、性腺、胃肠、膀胱、肝骨髓、性腺、胃肠、膀胱、肝环孢素环孢素35mg/kgd血肌酐和血压上升血肌酐和血压上升起效时间长于起效时间长于NSA
13、ID，部分属免疫抑制剂，部分属免疫抑制剂类风湿性关节炎专业知识宣讲27适于关节外症状或关节炎适于关节外症状或关节炎明显服上述药未起效者明显服上述药未起效者糖皮质激素糖皮质激素l抗炎作用强，能快速缓解症状，但抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能控制疾病，停药后症状易复发不能控制疾病，停药后症状易复发l泼尼松泼尼松3040mg/d，症状控制后，症状控制后递减为递减为10mg/d维持维持类风湿性关节炎专业知识宣讲28代表药：爱若华（来弗米特）代表药：爱若华（来弗米特）不良反应：骨髓抑制、肝毒性、致畸不良反应：骨髓抑制、肝毒性、致畸注意事项：监测肝功能、血象注意事项：监测肝功能、血象生物应答调节剂生物应
14、答调节剂类风湿性关节炎专业知识宣讲29l休息与活动休息与活动l药物治疗药物治疗l理疗理疗l外科手术治疗外科手术治疗治疗措施治疗措施 滑膜切除术滑膜切除术 关节镜关节镜 关节成形术关节成形术 关节置换术关节置换术类风湿性关节炎专业知识宣讲31病例分析病例分析l患者，男，患者，男，45岁，岁，2004年年10月入院。患者既月入院。患者既往体健，发病前往体健，发病前1周（周（2002年年12月底）曾有月底）曾有发热（发热（38）咳嗽，经抗生素治疗）咳嗽，经抗生素治疗3天体温天体温降至正常。降至正常。2003年年1 月初，间断出现双肩、月初，间断出现双肩、肘、膝和足拇趾关节痛，无肿胀和活动受限，肘、膝
15、和足拇趾关节痛，无肿胀和活动受限，服吲哚美辛等药物几天关节痛可缓解，但易服吲哚美辛等药物几天关节痛可缓解，但易复发。复发。2004年年6月底相继出现双手、腕、踝、月底相继出现双手、腕、踝、足拇趾关节和右膝关节持续性疼痛和肿胀、足拇趾关节和右膝关节持续性疼痛和肿胀、但无明显关节活动受限，晨僵但无明显关节活动受限，晨僵1小时，不伴小时，不伴发热、皮疹和指端变色。家族中无类似疾病发热、皮疹和指端变色。家族中无类似疾病患者，为进一步诊治入院。患者，为进一步诊治入院。类风湿性关节炎专业知识宣讲32病例分析病例分析l体格检查：体格检查：T36，P84次次/分，分，R18次次/分，分，BP97/67mmHg
16、。神。神志清楚，检查合作，双手食指及左手中指和小指近端志清楚，检查合作，双手食指及左手中指和小指近端指间关节（指间关节（PIPJ），左食指和中指及右拇指和小指掌），左食指和中指及右拇指和小指掌指关节（指关节（MCPJ），双腕、右膝和踝及双足拇趾跖趾），双腕、右膝和踝及双足拇趾跖趾关节均有肿胀和压痛，双腕关节背伸轻度受限，右膝关节均有肿胀和压痛，双腕关节背伸轻度受限，右膝浮髌试验阳性，活动范围正常。双膝关节活动时有摩浮髌试验阳性，活动范围正常。双膝关节活动时有摩擦音，双手可见擦音，双手可见Heberden结节。结节。l实验室及其他检查实验室及其他检查：ESR13mm/h，RF176Ku/L，CR
17、P10mg/L，抗核抗，抗核抗体阴性，血尿酸和肝、肾功能均正常。双手体阴性，血尿酸和肝、肾功能均正常。双手X线片见线片见左手食指和中指左手食指和中指PIPJ关节间隙变窄，其他部位无异常，关节间隙变窄，其他部位无异常，双膝关节正常。双膝关节正常。类风湿性关节炎专业知识宣讲33医疗诊断医疗诊断l类风湿性关节炎类风湿性关节炎一个以上的关节炎持续超过一个以上的关节炎持续超过6周；周；有手有手PIPJ和和MCPJ及腕关节关节炎；及腕关节关节炎；对称性关节受累；对称性关节受累；1小时晨僵史；小时晨僵史；RF阳性；阳性；受累手关节的受累手关节的X线病变符合类风湿关节炎。线病变符合类风湿关节炎。依据依据类风湿
18、性关节炎专业知识宣讲34护理诊断护理诊断l疼痛疼痛 与关节炎反应有关与关节炎反应有关l有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与关节炎反复发作、与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关疼痛和关节骨质破坏有关l躯体移动障碍躯体移动障碍 与关节持续性的疼痛和肿与关节持续性的疼痛和肿胀有关胀有关l预感性悲哀预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能与疾病久治不愈、关节可能致残影响生活质量有关致残影响生活质量有关l知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病的治疗和自我护理的缺乏疾病的治疗和自我护理的知识知识类风湿性关节炎专业知识宣讲35护理措施护理措施l协助病人减轻疼痛协助病人减轻疼痛l饮食护理饮食护理 l生活护理生活护理
19、l观察病情观察病情 l晨僵护理晨僵护理l预防关节废用预防关节废用 l用药护理用药护理 l心理护理心理护理类风湿性关节炎专业知识宣讲36协助病人减轻疼痛协助病人减轻疼痛l为病人创造适宜的环境，为病人创造适宜的环境，l非药物性止痛措施：如松弛、皮肤刺激疗法非药物性止痛措施：如松弛、皮肤刺激疗法（冷、热敷、加压、震动等）、分散注意力；（冷、热敷、加压、震动等）、分散注意力；l根据病情使用蜡疗、水疗、磁疗、超短波、红根据病情使用蜡疗、水疗、磁疗、超短波、红外线等治疗，可按摩肌肉、活动关节，以防止外线等治疗，可按摩肌肉、活动关节，以防止肌肉挛缩和关节活动障碍；肌肉挛缩和关节活动障碍；l遵医嘱给药：非甾体
20、类抗炎药有布洛芬、萘普遵医嘱给药：非甾体类抗炎药有布洛芬、萘普生、阿司匹林、吲哚美辛等，告诉病人按医嘱生、阿司匹林、吲哚美辛等，告诉病人按医嘱服药的重要性和有关药物的不良反应。服药的重要性和有关药物的不良反应。类风湿性关节炎专业知识宣讲37饮食护理饮食护理 l 宜给予足量的蛋白质、高维生素、宜给予足量的蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食、宜清淡、易消化，营养丰富的饮食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。忌辛辣、刺激性食物。类风湿性关节炎专业知识宣讲38生活护理生活护理 l居住环境居住环境l保暖，预防感冒保暖，预防感冒l热水洗脸、脚热水洗脸、脚l出汗时护理出汗时护理l体育锻炼体育锻炼类风湿性关节
21、炎专业知识宣讲39观察病情观察病情 l了解关节疼痛的部位、病人对疼痛了解关节疼痛的部位、病人对疼痛性质的描述，关节肿胀大会活动受限性质的描述，关节肿胀大会活动受限的程度，有无畸形、晨僵，以判断病的程度，有无畸形、晨僵，以判断病情及疗效；情及疗效；l注意关节外症状，如胸闷、心前区注意关节外症状，如胸闷、心前区疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发疼痛、腹痛、消化道出血、头痛、发热、咳嗽、呼吸困难等，提示病情严热、咳嗽、呼吸困难等，提示病情严重，应尽早给予适当的处理。重，应尽早给予适当的处理。类风湿性关节炎专业知识宣讲40预防关节废用预防关节废用l保持关节功能保持关节功能l鼓励病人及早下床活动，避免长时
22、鼓励病人及早下床活动，避免长时间不活动间不活动l活动强度以病人能承受为限活动强度以病人能承受为限l配合理疗、按摩等配合理疗、按摩等类风湿性关节炎专业知识宣讲41晨僵护理晨僵护理l早晨起床后行温水浴，或用热水浸早晨起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节泡僵硬的关节，而后活动关节l夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度晨僵程度类风湿性关节炎专业知识宣讲42用药护理用药护理 l不良反应不良反应：恶心、口炎、腹泻、转氨酶升恶心、口炎、腹泻、转氨酶升高肝纤维化、蛋白尿、血尿、白细胞或血小高肝纤维化、蛋白尿、血尿、白细胞或血小板减少、停经等板减少、停经等l护理护
23、理：饭后服用药物饭后服用药物，定期检测血、尿常，定期检测血、尿常规及肝肾功能等，鼓励病人多饮规及肝肾功能等，鼓励病人多饮 水给病人及水给病人及家属讲清所用药物的不良反应观察方法以协家属讲清所用药物的不良反应观察方法以协助早期发现病情变化并作及时处理；严重的助早期发现病情变化并作及时处理；严重的不良反应应立即停药并及时处理；有脱发者，不良反应应立即停药并及时处理；有脱发者，鼓励病人带假发可增强自尊。鼓励病人带假发可增强自尊。类风湿性关节炎专业知识宣讲43心理护理心理护理 l与病人接触中要和蔼，采取心理疏与病人接触中要和蔼，采取心理疏导、鼓励等方法；导、鼓励等方法；l提供合适的环境使病人表达悲哀，提供合适的环境使病人表达悲哀，尽量减少外界刺激；尽量减少外界刺激；l告诉病人不良心态对康复的不利，告诉病人不良心态对康复的不利，应鼓励病人自我护理；应鼓励病人自我护理；l积极参与集体活动；积极参与集体活动；l建立社会支持网。建立社会支持网。类风湿性关节炎专业知识宣讲44类风湿性关节炎专业知识宣讲45
