1、梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形10/10/2022 定义：定义：类风湿性关节炎是一种累及周围关节为主的多系统炎症性的自身免疫性疾病。本病的基本病理改变：本病的基本病理改变：滑膜炎。类风湿性关节炎的特点：类风湿性关节炎的特点：小关节尤其是手关节的对称性关节炎 患病率患病率:我国0.32%0.36%，欧美为1%，RA多见于中年女性 60%70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子10/10/2022机体免疫功能异常机体免疫功能异常 抗原（抗原（AgAg）进入人体）进入人体 巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬 消化、浓缩后消化、浓缩后与与巨噬细胞膜上的抗体巨噬细胞膜上的抗体 结合结合
2、B B细胞活化细胞活化 分化为分化为浆细胞浆细胞 分泌分泌RFRF和肿瘤坏死因和肿瘤坏死因子等子等其与抗体结合，形成免疫复合物其与抗体结合，形成免疫复合物 关节炎等炎症病关节炎等炎症病变（变态反应）变（变态反应）10/10/2022关节表现：1、晨僵-起床后病变关节感觉僵硬。2、痛和压痛 关节痛是最早出现的症状 3、关节肿胀受累关节均可肿胀，多为对称性。4、畸形 较晚期的患者，最常见的腕和肘关节强直、掌指关节半脱位、手指尺侧偏斜、屈曲畸形。5、关节功能障碍 关节肿痛和畸形 造成活动障碍10/10/20221.1.类风湿结节类风湿结节 多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动2.2.类风
3、湿血管炎类风湿血管炎 可出现在任何系统3.3.肺损害肺损害 肺间质病变 肺结节样改变 胸膜炎 4、其它其它 干燥综合征，心包炎，消化道损害。肾脏损害。类类 风风 湿湿 皮皮 下下 结结 节节10/10/20221.血液检查 贫血、血小板增高。2.炎性标志物 血沉增快、C反应蛋白增高。3.自身抗体 (1)类风湿因子，大部分患者阳性类风湿因子，大部分患者阳性 (2)抗角抗角蛋白抗体谱 抗环瓜氨酸肽（CCP）增高，有助于早期诊断。4.免疫复合物和补体 急性期活动期均升高。5.滑液检查：正常滑液量不超过3.5ml，RA滑液量增多，滑液中白细胞增多，且中性粒细胞占优势。6.关节X线检查 以手指关节和腕关
4、节的X线片最有价值。7.类风湿结节活检 典型的病理改变滑膜下层小血管扩张、水肿、及中性粒细胞浸润引起的血管炎。10/10/2022 晨僵持续晨僵持续1 1小时小时(每天每天)，病程至少，病程至少6 6周；周；有有3 3个或个或3 3个以上的关节肿，至少个以上的关节肿，至少6 6周；周；腕、掌指、近端指关节肿，至少腕、掌指、近端指关节肿，至少6 6周；周；对称性关节肿，至少对称性关节肿，至少6 6周；周；皮下有类风湿结节；皮下有类风湿结节；手手X X线片改变线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；血清类风湿因子（血清类风湿因子（RFRF）含量升高）含量升高 满足
5、满足4 4条或条或4 4条以上并排除其他关节炎即可诊断为条以上并排除其他关节炎即可诊断为RARA10/10/2022（一）一般治疗：休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物理疗法。（二）药物治疗：1、非甾甾体抗炎药 镇痛消肿，改善关节症状的作用。如阿司匹林。2、抗风湿药 改善和延缓病情进展的作用。首选甲氨蝶呤 3、糖皮质激素 抗炎作用强，用于有关节外症状者，或上述用药无效者 4、生物制剂：如抗肿瘤坏死因子-（TNF-）5、植物用药 雷公藤等（三）外科手术治疗 包括关节置换和滑膜切除手术10/10/2022（一）患者的病例介绍：患者 34床 钟招娣 女性 32岁，主诉全身关节肿痛19
6、年余，加重1月。于2013年5月28日15：30家属抱入院。门诊拟“类风湿性关节炎”收入院。10/10/2022 .患者缘19年前无明显诱因出现四肢关节肿痛，以双腕关节、双踝关节为主，呈持续性隐痛，无他处放射痛，伴明显晨僵，无发热，自行口服止痛药对症治疗，症状可缓解，但反复发作，遂于当地县人民医院就诊，诊断考虑为类风湿性关节炎，具体治疗不详，症状可缓解，遂自行停药，停药后再次发作，逐渐累及双肩、双肘关节、双膝关节，疼痛加重，自行口服中药治疗，未间断，具体不详，间有服用地塞米松，服药期间疼痛可控制。1月前，患者出现上腹部疼痛，于外地医院就诊，考虑胃溃疡穿孔，行胃穿孔修补术，手术期间停药中药抗风湿
7、治疗，逐渐出现全身关节疼痛，张口受限，行走不能，遂于我科住院治疗，诊断考虑为类风湿性关节炎10/10/20222.查体：神志清楚体温37 脉搏120次/分 呼吸20次/分 血压101/86mmHg,偶有心悸，轻度贫血貌，食欲差，无发热，口干，无眼干，无雷诺现象。双手小关节尺侧偏斜畸形，双膝关节外翻畸形，四肢关节无明显肿胀，轻度压痛，双肩关节上举受限，双下肢无浮肿。生理反射存在病理反射未引出。10/10/2022上一次住院：这次住院：正常值 CT:双肺多发空洞影；双侧肱 无骨骨质不均匀，见虫蚀样破坏；双肩关节间隙变窄，关节面毛糙。第三前肋骨处见骨痂形成。风湿三项：RA因子:RF-IgM:521.
8、1 RU/ml RF-IgM:374.9 RU/ml 15 RF-IgG:550 RU/ml RF-IgG:334.7 RU/ml 15 RF-IgA:75.9 RU/ml RF-IgA:35.9 RU/ml 15 C反应蛋白：无 20.9 mg/L (0.0-8.2)mg/L血沉：31 mm/h 8 mm/h 0-15 mm/h尿常规：红细胞：32 个/ul （0-5）白细胞：21 个/ul （0-10）血常规-血红蛋白：84 G/L （110-160）G/L10/10/2022入院诊断：类风湿性关节炎药物治疗：给予奥美拉唑：护胃 异烟肼、利福平：抗结核 柳氮磺吡啶：抗菌消炎和免疫抑制 醋酸
9、泼尼松：抗炎和免疫抑制 来氟米特：免疫抑制 云克：免疫调节 甲氨喋呤：抗风湿药 左氧氟沙星：抗炎按风湿免疫内科常规护理、二级护理、普食、抗风湿及对症支持治疗10/10/202210/10/202210/10/202210/10/20221.有失用综合症的危险 与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关。2.预感性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。3.疼痛 与关节炎性反应、滑膜增生、关节骨质破坏有关。4.自理缺陷 与关节疼痛、功能障碍有关。5.知识缺乏 与缺乏RA的治疗与自我保健护理知识有关。10/10/2022（一）有失用综合症的危险1.急性期后，鼓励患者每天定时进行被动和主动的全关
10、节锻炼。2.活动量以患者能够忍受为度，如出现疼痛或不适持续2小时以上，应减少活动量。3.必要时给予帮助或提供适当的辅助工具如拐杖、助行器等。4.急性活动期应卧床休息，限制受累关节活动，以减少体力消耗，保持关节功能位，如肩关节外展位、指关节伸展，防止膝关节固定屈曲位及髋关节外旋。5.每天进行1-2次主动和被动四肢关节伸展运动。10/10/2022（二）预感性悲哀1.提供合适的环境鼓励患者表达自己的感受，注意疏导、理解、支持和关心患者2.鼓励患者自我护理：帮助患者接受活动受限的事实，与患者制订康复的重点目标，允许患者以自己的速度完成工作，以增强自我照顾的能力和信心。3.参与集体活动：组织患者集体进
11、行疾病知识的学习和座谈会，以达到相互启发、相互学习、相互鼓励的目的。4.建立社会支持体系，嘱家属亲友给患者以物质支持和精神鼓励。10/10/2022（三）疼痛1.了解关节疼痛的部位、疼痛的性质、关节肿胀和活动受限的程度、有无畸形、晨僵的程度等。2.晨僵的护理：鼓励患者起床后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节；夜间睡觉戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。3.在非急性期，可用热水袋等，可消除肌痉挛及软组织伸展治疗作用；急性期可用冷疗法（20。C以下）如冷水袋，短时间冷疗可减少组织液渗出。4.必要时遵医嘱给予止痛药，要注意观察疗效。5.非药物止痛可同时并用或单独应用，如松弛术、呼吸控制法及音
12、乐疗法。10/10/2022（四）自理缺陷1.对卧床患者，应注意压疮和便秘。2.根据患者活动受限的程度，协助患者洗漱、进食、大小便及个人卫生等。3.将患者经常使用的物品放在伸手可及之处。4.鼓励患者使用健侧手从事自我照顾的活动。10/10/2022（五）用药护理（五）用药护理 强调遵医嘱用药，为减轻胃肠道症状，宜饭后服药，密切药物的不良反应：1.非甾体抗炎药：用药的同时服用胃黏膜保护剂，非甾体抗炎药：用药的同时服用胃黏膜保护剂，2.甲氨喋呤甲氨喋呤胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶 有骨髓抑有骨髓抑制、肝脏毒性。制、肝脏毒性。3.糖皮质激素：物质和水盐代谢紊乱
13、；诱发和加重感染；诱糖皮质激素：物质和水盐代谢紊乱；诱发和加重感染；诱发和加重消化性溃疡；骨质疏松和缺血性坏死；精神异常；发和加重消化性溃疡；骨质疏松和缺血性坏死；精神异常；反跳现象。用药的同时应定期检查血压、血糖、白细胞计反跳现象。用药的同时应定期检查血压、血糖、白细胞计数、发现异常，及时报告。数、发现异常，及时报告。4.雷公藤：性腺毒性、肝损害、胃肠道反应10/10/20221、自觉尊医嘱用药2、每天有计划地进行锻炼，养成良好的生活方式。3、避免感染、寒冷、潮湿、过度劳累等各种诱因。10/10/2022 经过以上治疗与护理，已解决的护理问题有：1.疼痛2.预感性悲哀3.知识缺乏护理目标部分
14、实现的护理问题:1.自理缺陷2.有失用综合症的危险 10/10/2022同位素锝亚甲基二膦酸盐注射液（云克）治疗类风湿性关节炎10/10/20221.云克：是一种人工合成的、具有免疫调节、治疗RA的新药2.作用：具有抗炎、镇痛、免疫调节及破骨修复作用3.规格：A剂每瓶5ml，内含锝99Tc0.05ug B剂每瓶含亚甲基二膦酸5mg、氯化亚锡0.5mg4.贮藏：密封，在2-8。C的暗处保存 5.禁用：孕妇与乳母；肝、肾功能不全；过敏体质6.慎用：心功能不全7.保持期：18个月10/10/2022对骨的生成区和具有炎性的骨关节部位具有明显的靶向性，抑制破骨细胞活动，抑制骨吸收，修复破坏的软骨组织，
15、恢复关节功能。10/10/2022 临用前，在无菌操作条件下，将A剂5ml注入到B剂瓶中，充分振摇，使冻干物溶解，室温静置5分钟，即制得锝99 Tc亚甲基二膦酸盐注射液。静脉滴注，每日一次，10日为一个疗程。也可根据病情需要，适当增加剂量和延长疗程，或遵医嘱。特点：为防止分解，需现场制备。10/10/2022 偶见皮疹，注射局部红肿、静脉炎、纳差、乏力、月经增多，罕见全身水肿；严重时需停药处理 10/10/20221、给药前、给药前：告诉患者使用该药的必要性以及该药的作用特点，常见的不良反应及防治措施，以解除患者的紧张情绪，树立战胜疾病的信心。2、给药中：、给药中：选择粗、直、弹性好的血管为患
16、者建立静脉通道，确信穿刺成功后，将云克缓慢静脉滴入，使用云克前后避免使用钙剂。3、给药后：、给药后：注意观察疗效及不良反应。10/10/20221、类风湿性关节炎(RA)是一种以关节病变为主,病程长、易反复发作,且致残率很高的慢性全身性疾病,目前又无特效的药物治疗,我科应用成都同位素应用研究所研究的国家级新药化学名锝T99C亚甲基二磷酸盐注射液,商品名“云克”，是我国首个用于RA临床治疗的同位素药物，治疗本病取得了较为满意的效果。2、10万人次以上临床应用证明“云克”治疗类风湿性关节炎是非常安全的3、十年来的临床应用表明“云克”治疗类风湿性关节炎总有效率达85以上，患者生活质量大幅度改善，部分瘫痪病人经过“云克”治疗后能在一定程度上恢复生活自理能力。4、现普遍用于治疗类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、甲亢突眼、肿瘤骨转移等免疫性疾病和骨性疾病 10/10/2022护理难点：1、患者如何才能长期遵医嘱服药。2、患者恢复自理能力。10/10/202210/10/2022
