1、类风湿性关节炎病人的护理类风湿性关节炎病人的护理1 教教 学学 目目 标标【掌握【掌握】1 1类风湿性关节炎的临床表现；类风湿性关节炎的临床表现；2 2类风湿性关节炎的护理评估、主要护理诊断和护理措施；类风湿性关节炎的护理评估、主要护理诊断和护理措施；3 3类风湿性关节炎的健康指导。类风湿性关节炎的健康指导。【熟悉【熟悉】1 1类风湿性关节炎的概念、病因；类风湿性关节炎的概念、病因；2 2类风湿关节炎的诊断和治疗要点。类风湿关节炎的诊断和治疗要点。【了解【了解】1 1类风湿性关节炎的发病机制与病理改变；类风湿性关节炎的发病机制与病理改变；2 2类风湿性关节炎的实验室检查类风湿性关节炎的实验室检
2、查 2 类风湿关节炎 RA是一常见的以是一常见的以关节关节组织的组织的慢性炎慢性炎症症性病变为主要表现的性病变为主要表现的全身性全身性自身免疫性自身免疫性疾病。疾病。o关节表现关节表现o关节外表现关节外表现3 流行病学 类风湿关节炎几乎见于所有的种族和类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族民族 在多数人群中，类风湿关节炎的患病在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为率为0.3-1.5%,0.3-1.5%,我国的发病率为我国的发病率为0.32-0.32-0.36%0.36%RARA可以发生在任何年龄，但发病高峰可以发生在任何年龄，但发病高峰在在35-5035-50岁岁 女性与男性患本病的比例为女性与男
3、性患本病的比例为2-3:12-3:14 类风湿关节炎病因类风湿关节炎病因 由抗原介导由抗原介导,多因素参与的自身免疫病多因素参与的自身免疫病感染感染免疫免疫内分泌内分泌环境环境遗传遗传 RARA5 发发 病病 机机 制制 Ag 巨噬细胞巨噬细胞Th细胞活化细胞活化 T细胞细胞 B细胞细胞细胞因子：细胞因子：IL-1、IL-6、TNF 继续分泌：继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4 干扰素等干扰素等 免疫球蛋白：免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白其他的免疫球蛋白 关节的滑膜炎关节的滑膜炎 血管炎血管炎6 病理v 关节滑膜炎关节滑膜炎(synovitissynovitis)：是基本病理改变是基本
4、病理改变急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管扩张，内急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛绒毛状突起，类似肿瘤的浸润状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍v 血管炎血管炎 可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的一种表现一种表现 7 关节表现关节表现 晨僵晨僵(morning stiffness)mornin
5、g stiffness)痛与压痛痛与压痛 关节肿关节肿 关节畸形关节畸形 特殊关节受累的表现特殊关节受累的表现 关节功能障碍关节功能障碍8 晨晨 僵僵 概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95以上的患者；持续时间与关节炎症成正比；是疾病活动的指标之一；主观性较强；9 关节痛与压痛关节痛与压痛 关节痛往往是最早的关节症状关节痛往往是最早的关节症状 最常出现的部位最常出现的部位:手关节如手关节如腕、掌指关节、近端指间关节腕、掌指关节、近端指间关节 其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节 多呈多呈对称性、持续性对称性、持续
6、性，但时轻时重，但时轻时重 受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着10 关节肿关节肿 原因：原因：对称性对称性 形状：梭形形状：梭形关节腔积液关节腔积液关节周围软组织炎症关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚滑膜慢性炎症后肥厚11 RA的关节受累特点的关节受累特点1、小关节、小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性、对称性 早期可为单侧受累早期可为单侧受累3、持续性、持续性 6周，因病程而异周，因病程而异4、晨僵、晨僵 1小时小时 12 13 14 关节畸形关节畸形 尺侧偏斜尺侧偏斜 屈曲畸形屈曲畸形 天鹅颈畸形天鹅颈畸形 钮孔花畸
7、形钮孔花畸形 其它畸形其它畸形o原因：原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛、关节周围肌肉的萎缩、痉挛15 功能障碍功能障碍o关节痛和结构障碍，分四级：关节痛和结构障碍，分四级：级：级：能照常进行日常生活和各项工作能照常进行日常生活和各项工作级：级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参加其他项目活动受限。但对参加其他项目活动受限。级：级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作，可进行一般的日常生活，但
8、参与某种职业工作，或参加其他项目活动受限。或参加其他项目活动受限。级：级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。16 17 18 19 20 21 22 特殊受累关节v颈椎的可动小关节颈椎的可动小关节v颞颌关节颞颌关节v胸锁关节胸锁关节v环环杓杓关节关节v髋关节髋关节23 RA的关节外表现的关节外表现1、全身表现、全身表现 发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降2、皮下结节、皮下结节3、血管炎、血管炎 皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累、脏器受累 心脏、脾、肺、神经系统心脏、脾、肺、神经系统24 类风湿结节类风湿结节(rhe
9、umatoid nodule)(rheumatoid nodule)v 是本病较特异的皮肤表现，出现在是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%20-30%患者患者v 多位于关节隆突部及受压部位的皮下多位于关节隆突部及受压部位的皮下v 大小不一、质硬、无压痛、对称性分布大小不一、质硬、无压痛、对称性分布v 提示本病的活动提示本病的活动v 与类风湿因子相关与类风湿因子相关25 26 27 28 类风湿血管炎o典型的病理改变为坏死性血管炎部位：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等 侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变 心脏受累心包炎，冠状动脉炎 神经系统脊髓受压、周围神经炎29 30 31 32 33 34
10、 35 其他o干燥综合症：干燥综合症：3040病人出现病人出现o贫血：小细胞低色素性贫血：小细胞低色素性 原因：疾病本身、非甾体抗炎药引起的胃肠道出血。原因：疾病本身、非甾体抗炎药引起的胃肠道出血。弗尔他（弗尔他（Felty）综合症）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。o肾脏损害肾脏损害36 实验室及其他检查o血常规血常规o血沉血沉(ESR)oC反应蛋白反应蛋白(CRP)o免疫复合物和补体免疫复合物和补体o类风湿因子类风湿因子(RF)o关节滑液关节滑液o关节关节X线检查线检查37 血常规 可有轻至中度贫血可
11、有轻至中度贫血 活动期患者可有血小板活动期患者可有血小板增高增高 白细胞数及分类多正常白细胞数及分类多正常38 血沉血沉：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性异性 C C反应蛋白反应蛋白：与疾病活动性有关：与疾病活动性有关 免疫复合物和补体免疫复合物和补体：7070患者可出现各种类型的患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高免疫复合物急性期和活动期血清补体增高39 影像学检查oX线线：不适合早期诊断，晚期可作为金标准：不适合早期诊断，晚期可作为金标准oCT：对骨皮质的完整性关节间隙比：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想线更理想o高分辨
12、高分辨CT：提高：提高CT空间分辨率，有助于显示病变空间分辨率，有助于显示病变细微结构细微结构oMRI：对滑膜炎诊断有帮助：对滑膜炎诊断有帮助40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 RARA活动性判断活动性判断 晨僵持续的时间晨僵持续的时间 关节疼痛和肿胀的程度关节疼痛和肿胀的程度 关节压痛和肿胀的关节数关节压痛和肿胀的关节数 关节功能限制程度关节功能限制程度 急性炎症指标急性炎症指标 血沉血沉或或反应蛋白反应蛋白54 治疗目的v 减轻或消除患者的症状减轻或消除患者的症状v 控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破
13、坏，保持受累关节的功能保持受累关节的功能v 促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能55 治疗措施o一般性治疗一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法物理疗法o药物治疗药物治疗o外科手术治疗外科手术治疗56 药物治疗v 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 （NSAIDsNSAIDs）v 缓解病情抗风湿药（缓解病情抗风湿药（DMARDsDMARDs）v 糖皮质激素糖皮质激素v 植物药植物药57 NSAIDsNSAIDs化学分类化学分类酸性酸性 羧酸羧酸 水杨酸水杨酸 (阿司匹林阿司匹林)丙酸丙酸 (酮洛芬、布洛芬酮洛芬、布洛芬)乙酸乙
14、酸 (双氯芬酸双氯芬酸)吡喃羧酸吡喃羧酸(依托度酸依托度酸)邻氨基苯甲酸邻氨基苯甲酸(依托芬那酯依托芬那酯)烯醇酸烯醇酸 美洛昔康美洛昔康 磺酰苯胺磺酰苯胺尼美舒利尼美舒利非酸性非酸性 萘基烷酮萘基烷酮 萘丁美酮萘丁美酮昔布类昔布类 塞来昔布塞来昔布 罗非昔布罗非昔布 58 NSAIDs用药原则o 小剂量止痛退热、大剂量抗炎小剂量止痛退热、大剂量抗炎o 不并用不并用22种抗炎药种抗炎药o 2-42-4周无效换另类药品周无效换另类药品o 活动性溃疡禁用活动性溃疡禁用o 心血管肝肾病慎用心血管肝肾病慎用 o 个体化原则个体化原则 59 慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药 DMARDS 柳氮磺胺吡啶（柳氮
15、磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日日氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周周羟氯喹（羟氯喹（HCQ）0.4/日日爱若华（爱若华（Lef）10-20mg/日日青霉胺（青霉胺（Pen）0.5-0.75/日日金诺芬（瑞得）金诺芬（瑞得）6mg/日日环胞霉素环胞霉素A（CysA）50-100mg/日日帕夫林帕夫林 1.8 g/日日 起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展60 糖皮质激素糖皮质激素抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药症状控制后要迅速减量
16、症状控制后要迅速减量61 植物药v 雷公藤雷公藤 v 青藤碱青藤碱v 白芍总甙白芍总甙（帕夫林）（帕夫林）62 外科手术治疗v 滑膜切除术滑膜切除术v 人工关节置换术人工关节置换术v 其他软组织手术其他软组织手术v 关节融合术关节融合术63 注意v 经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治v 近期有效不等于远期有效近期有效不等于远期有效v DMARDsDMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈可以延缓病情进展，但亦不能治愈RARAv 为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗疗,直至最终停用直至最终
17、停用。64 护理诊断o有废用综合症的危险有废用综合症的危险：与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关 o疼痛疼痛 与关节炎性反应有关与关节炎性反应有关 o自理缺陷自理缺陷 与关节疼痛、功能障碍有关与关节疼痛、功能障碍有关 o功能障碍性悲哀功能障碍性悲哀 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关 65 护理措施o饮食饮食：足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物足量蛋白质、维生素、营养丰富的食物 忌：辛辣、刺激性食物忌：辛辣、刺激性食物o休息与体位休息与体位：急性活动期有发热、乏力等全身症状，应卧床休息，但
18、急性活动期有发热、乏力等全身症状，应卧床休息，但不宜绝对卧床。不宜绝对卧床。过度休息和限制活动，反而易导致关节过度休息和限制活动，反而易导致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能废用、肌肉萎缩，影响关节功能。o观察观察：关节疼痛的部位性质、关节肿胀、晨僵关节疼痛的部位性质、关节肿胀、晨僵 关节外的表现关节外的表现o心理护理心理护理66 护理措施o关节护理关节护理o晨僵护理晨僵护理：起床后行温水浴起床后行温水浴 活动关节。活动关节。夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度夜间睡眠戴弹力手套保暖，可减轻晨僵程度。o预防关节废用预防关节废用：勤督促、勤协助勤督促、勤协助 1、症状基本控制后，鼓励病人及早下床
19、活动、症状基本控制后，鼓励病人及早下床活动 2、由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动、由被动向主动，病人能承受，避免长时间不活动 3、可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。、可作肢体屈伸、散步、手抓握提举活动。4、配合理疗、按摩、配合理疗、按摩67 护理措施o用药护理用药护理1慢作用抗风湿药慢作用抗风湿药 起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎起效时间长，有控制病情进展的可能，同时又有抗炎作用，多与非甾体抗炎药联合应用。作用，多与非甾体抗炎药联合应用。用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反用药期间可出现口腔溃疡、恶心、骨髓抑制等不良反应，应注意病人血象的变化。应，应注意病人
20、血象的变化。68 2.肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后易复发。病，停药后易复发。长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，长期用药可造成停药困难的依赖性，不良反应较多，所以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不所以仅限于活动期有严重全身症状、关节炎明显而又不能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效能被非甾体抗炎药所控制的病人，或慢作用药尚未起效的病人。的病人。病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下病人不能自行增减剂量或停药，应在医生的指导下逐渐减量。逐渐减量。密切观察药物
21、的疗效及副作用密切观察药物的疗效及副作用.69 护理措施o干燥综合征的护理干燥综合征的护理口腔护理：评估口腔粘膜形态口腔护理：评估口腔粘膜形态 保持口腔清洁保持口腔清洁 忌烟酒，避免使用引起口腔干燥的药物忌烟酒，避免使用引起口腔干燥的药物眼部护理：注意眼部卫生，勿用手揉眼眼部护理：注意眼部卫生，勿用手揉眼 每日用温热毛巾湿敷眼每日用温热毛巾湿敷眼1 1次次/小时小时 室内光线易暗淡，避免阳光直接照射眼部室内光线易暗淡，避免阳光直接照射眼部 勿长期看书和电视，避免眼疲劳勿长期看书和电视，避免眼疲劳皮肤护理：干燥可涂抹油剂皮肤护理：干燥可涂抹油剂70 预后v 大多数患者病程迁延大多数患者病程迁延v 头头2-32-3年致残率较高，年致残率较高，3 3年内关节破坏达年内关节破坏达70%70%v 积极、正确治疗使积极、正确治疗使80%80%以上的患者病情缓以上的患者病情缓解解v 只有少数患者最终致残只有少数患者最终致残71 72
