1、精确放疗中的患者管理（优选）精确放疗中的患者管理放射治疗的作用o65%75%的患者在治疗过程中接受过放射治疗o可治愈的恶性肿瘤 45%n手术治愈率 22%n放射治疗治愈率 18%n化学药物治疗治愈率 5%电离辐射对细胞杀灭的概念电离辐射对细胞杀灭的概念o受到一个治疗剂量的照射后，受致死损伤的细胞并不是全部立即死亡o丧失再生殖能力就是受照射后的致死性反应放射线对细胞的杀灭机制放射线对细胞的杀灭机制oDNA损伤:通过直接作用和间接作用致 DNA链断裂o肿瘤体积效应:大肿瘤比小肿瘤难治愈 DNA损伤 人体正常器官的耐受量 oTD5/5放疗后5年有5%出现损伤的剂量o （即1%5%）oTD50/5放疗
2、后5年有50%出现损伤的剂o 量（即25%50%）与正常组织耐受量有关的二个概念与正常组织耐受量有关的二个概念正常组织耐受量按局部照射剂量划分o在在10002000 cGy剂量范围时，影响最敏剂量范围时，影响最敏感的组织感的组织o 1 卵巢、睾丸生殖机能丧失卵巢、睾丸生殖机能丧失o 2 发育中的乳腺不发育发育中的乳腺不发育o 3 骨及软骨生长受阻，骨髓功能明显抑制骨及软骨生长受阻，骨髓功能明显抑制o 4 2000 cGy生长中的骨及软骨完全停生长中的骨及软骨完全停止生长，局止生长，局o 部照射后的骨髓不能再生部照射后的骨髓不能再生o 5 晶体白内障晶体白内障o 6 胎儿受胎儿受1000 cGy
3、照射死亡照射死亡o 正常组织耐受量按局部照射剂量划分o在20004500 cGy剂量范围时，影响的组织o 1 双侧肾照射2500 cGy，可发生一定比例的放射性肾炎o 2 全肺照射2500 cGy，可发生一定比例的放射性肺炎o 3 全肝照射4000 cGy，可发生一定比例的放射性肝炎o 4 全心照射4000 cGy，有心肌受损的可能化学药物治疗治愈率 5%在照射中体位移动3mm，疗效下降3.动进行分次照射。化学药物治疗治愈率 5%每天治疗时采集有关的影像学信息，确定治疗靶区，做到每日一靶。根据50%肿瘤控制剂量（TCD50）与0Gy 34%9%注分割剂量仅提高了0.体位固定与照射野偏移的关系立
4、体定向放射治疗(SRT)肿瘤局控率的关系作了深入分析后提出:在50007000 cGy剂量范围时，影响的组织人体正常器官的耐受量在放疗过程中存在肿瘤细胞加速再增殖主要有以下三方面的依据（1）肿瘤放疗后复发的时间（2）分段放疗与连续放疗的疗效（3）肿瘤控制剂量与总疗程时间影像学引导的放射治疗（IGRT）受到一个治疗剂量的照射后，受致死损伤的细胞并不是全部立即死亡正常组织耐受量按局部照射剂量划分o在50007000 cGy剂量范围时，影响的组织o 皮肤、口腔粘膜、食管、直肠、唾液腺、胰腺、o 膀胱约有1%5%发生严重并发症正常组织耐受量按局部照射剂量划分o照射照射7000 cGy7000 cGy剂
5、量以上时剂量以上时 成熟的骨及软骨、中枢神经系统、脊髓、耳等将发生严重的损伤，发生率20%50%立体定向放射治疗分类立体定向放射治疗分类o立体定向放射外科（立体定向放射外科（SRSSRS）刀刀/X/X刀刀oCo60Co60线或直线加速器产生的线或直线加速器产生的x x线单次大剂量照射，线单次大剂量照射，o常用于治疗良性病变（如常用于治疗良性病变（如AVMAVM）o立体定向放射治疗立体定向放射治疗(SRT)(SRT)o Co60 Co60线或直线加速器产生的线或直线加速器产生的x x线线,圆形限光筒圆形限光筒多多 o 个非共面野、非共面弧型旋转野或多个非共面个非共面野、非共面弧型旋转野或多个非共
6、面野野,o 分次照射。分次照射。o适形适形/调强立体定向放射治疗（调强立体定向放射治疗（IMRTIMRT）o 直线加速器直线加速器x x线、各类线、各类MLC/MLC/调强装置，治疗床和调强装置，治疗床和机架连机架连o 动进行分次照射。动进行分次照射。影像学引导的放射治疗（IGRT）将治疗机与影像设备结合在一起。每天治疗时采集有关的影像学信息，确定治疗靶区，做到每日一靶。适应性照射（ART）o 在治疗的前若干次治疗中每次行一次影像学检查，并通过放射治疗计划研究其计划靶区，然后综合分析这若干次的结果。确定最终的计划靶区o通过与治疗机形成反馈回路的运动探测器检测器官运动情况，当靶区运动超出照射区域
7、时，反馈信号将使照射自动停止，以进行靶区效正电离辐射对细胞杀灭的概念在放疗过程中存在肿瘤细胞加速再增殖主要有以下三方面的依据（1）肿瘤放疗后复发的时间（2）分段放疗与连续放疗的疗效（3）肿瘤控制剂量与总疗程时间精确摆位、合适的体位固定体位固定与照射野偏移的关系6Gy的剂量来杀灭加速增殖出来在总剂量不变的情况下，头颈部癌体位固定与射线质量的关系4Gy 2次/w 18%二组 320 2.人体正常器官的耐受量3 骨及软骨生长受阻，骨髓功能明显抑制在照射中体位移动5mm，疗效下降18.放射治疗治愈率 18%体位固定与照射野偏移的关系在照射中体位移动3mm，疗效下降3.器官位置的误差会改变靶区剂量分布形
8、状膀胱约有1%5%发生严重并发症可治愈的恶性肿瘤 45%丧失再生殖能力就是受照射后的致死性反应精确放疗的构成要素o精确定位o精确计划o精确治疗精确剂量（分割、疗程）o 精确摆位、合适的体位固定o 减少靶区器官移位 精确剂量分割剂量与放射损伤 较小的分割剂量，能提高后期反应组织的放射耐受量如肺如肺/3.3+1.5Gy/3.3+1.5Gy，主要是后期反应组织，主要是后期反应组织 例数例数 剂量剂量 总照射量总照射量 急急性放射性肺炎性放射性肺炎 肺纤维化肺纤维化一组一组 75 1.8GY 59.4Gy 75 1.8GY 59.4Gy 17%0%17%0%二组二组 77 2.0Gy 60.0Gy 7
9、7 2.0Gy 60.0Gy 34%9%34%9%注分割剂量仅提高了注分割剂量仅提高了0.2Gy0.2Gy，放射损伤明显增加。，放射损伤明显增加。组别组别 例数例数 每次量每次量 总剂量总剂量 次次/每周每周 10年颞叶坏死发生率年颞叶坏死发生率一组 621 4.2Gy 50.4Gy 2次/w 18%二组 320 2.5Gy 60.0Gy 4次/w 5%Lee等报道（鼻咽癌）等报道（鼻咽癌）对再增殖认识的误区 一是人类肿瘤体积倍增时间相当 长（从27166天）二是放疗过程中，大多数肿瘤有 一定程度的退缩 在放疗过程中存在肿瘤细胞加速再增殖在放疗过程中存在肿瘤细胞加速再增殖主要有以下三方面的依据
10、主要有以下三方面的依据（1）肿瘤放疗后复发的时间肿瘤放疗后复发的时间（2）分段放疗与连续放疗的疗效分段放疗与连续放疗的疗效（3）肿瘤控制剂量与总疗程时间肿瘤控制剂量与总疗程时间 Withers 根据根据50%肿瘤控制剂量（肿瘤控制剂量（TCD50）与）与肿瘤局控率的关系作了深入分析后提出肿瘤局控率的关系作了深入分析后提出:在放疗开始一段时间后，残存的肿在放疗开始一段时间后，残存的肿瘤细胞开始加速增殖，疗程每延长瘤细胞开始加速增殖，疗程每延长1 天约天约需追加需追加 0.6Gy的剂量来杀灭加速增殖出来的剂量来杀灭加速增殖出来的肿瘤细胞的肿瘤细胞文献报道o在总剂量不变的情况下，头颈部癌 疗程延迟一
11、周，局控率下降14%；疗程延迟二周，局控率下降26%；疗程延迟三周，局控率下降35%；肿瘤放射治疗技术胡逸民、杨定宇著精确剂量分割剂量与放射损伤精确摆位、合适的体位固定在10002000 cGy剂量范围时，影响最敏感的组织0Gy 4次/w 5%精确摆位、合适的体位固定体位固定与射线质量的关系疗程55天，局控失效率为24.二是放疗过程中，大多数肿瘤有（优选）精确放疗中的患者管理调强治疗1mm的摆位误差可能引起靶区剂量均匀度20%的变化化学药物治疗治愈率 5%2Gy，放射损伤明显增加。二是放疗过程中，大多数肿瘤有0Gy 34%9%注分割剂量仅提高了0.通过与治疗机形成反馈回路的运动探测器检测器官运
12、动情况，当靶区运动超出照射区域时，反馈信号将使照射自动停止，以进行靶区效正根据50%肿瘤控制剂量（TCD50）与正常组织耐受量按局部照射剂量划分标准操作、纹身、激光射野片、EPID、调强治疗1mm的摆位误差可能引起靶区剂量均匀度20%的变化（即1%5%）3 骨及软骨生长受阻，骨髓功能明显抑制 何霞云等报告 120 例首程放疗NPC 疗程55天，局控失效率为24.3%。精确摆位与体位固定体位固定与照射野偏移的关系o研究资料表明头颈部肿瘤在等距离照射时，用枕头、沙袋固定，照射野的偏移率o 高达4080%o中山医大肿瘤研究中心对50例鼻咽癌等距o 离颈前后分割野的摆位误差分析o 体位固定与射线质量的
13、关系o适形治疗1mm的摆位误差可能带来15%甚至更大的剂量误差o调强治疗1mm的摆位误差可能引起靶区剂量均匀度20%的变化o器官位置的误差会改变靶区剂量分布形状 肿瘤放射治疗技术胡逸民、杨定宇著o有报道有报道:在照射中体位移动3mm，疗效下降3.3%在照射中体位移动5mm，疗效下降18.4%在照射中体位移动6mm，疗效下降33.1%体位移动与疗效 减少摆位误差 标准操作、纹身、激光射野片、EPID、电视监控、光学反馈巨大乳腺放疗时体位将治疗机与影像设备结合在一起。Lee等报道（鼻咽癌）疗程55天，局控失效率为4.人体正常器官的耐受量在10002000 cGy剂量范围时，影响最敏感的组织6 胎儿
14、受1000 cGy照射死亡在20004500 cGy剂量范围时，影响的组织在照射中体位移动3mm，疗效下降3.体位固定与照射野偏移的关系将治疗机与影像设备结合在一起。体位固定与照射野偏移的关系膀胱约有1%5%发生严重并发症膀胱约有1%5%发生严重并发症（优选）精确放疗中的患者管理（即1%5%）对再增殖认识的误区5Gy，主要是后期反应组织 例数 剂量 总照射量 急性放射性肺炎 肺纤维化一组 75 1.较小的分割剂量，能提高后期反应组织的放射耐受量3 骨及软骨生长受阻，骨髓功能明显抑制精确摆位、合适的体位固定在10002000 cGy剂量范围时，影响最敏感的组织肿瘤局控率的关系作了深入分析后提出:
15、将治疗机与影像设备结合在一起。疗程55天，局控失效率为24.1 双侧肾照射2500 cGy，可发生一定比例的放射性肾炎6Gy的剂量来杀灭加速增殖出来长（从27166天）电离辐射对细胞杀灭的概念正常组织耐受量按局部照射剂量划分影像学引导的放射治疗（IGRT）每天治疗时采集有关的影像学信息，确定治疗靶区，做到每日一靶。在照射中体位移动3mm，疗效下降3.研究资料表明头颈部肿瘤在等距离照射时，用枕头、沙袋固定，照射野的偏移率在总剂量不变的情况下，头颈部癌2Gy，放射损伤明显增加。精确剂量分割剂量与放射损伤3 全肝照射4000 cGy，可发生一定比例的放射性肝炎可治愈的恶性肿瘤 45%DNA损伤:通过直接作用和间接作用致成熟的骨及软骨、中枢神经系统、脊髓、耳等将发生严重的损伤，发生率20%50%精确摆位、合适的体位固定Lee等报道（鼻咽癌）调强治疗1mm的摆位误差可能引起靶区剂量均匀度20%的变化在照射中体位移动3mm，疗效下降3.人体正常器官的耐受量动进行分次照射。将治疗机与影像设备结合在一起。二是放疗过程中，大多数肿瘤有正常组织耐受量按局部照射剂量划分Lee等报道（鼻咽癌）在20004500 cGy剂量范围时，影响的组织患者体位管理要素o体位重复性o体表标志线o体位训练
