1、Slide 111Slide 22Slide 33Slide 4Slide 5Thomas Insel,Rethinking schizophreniaNature(2010).增殖增殖迁移迁移修剪修剪髓鞘形成髓鞘形成前额叶兴奋性突触前额叶兴奋性突触前额叶抑制性突触前额叶抑制性突触年龄年龄(年年)Slide 6Thomas Insel,Rethinking schizophreniaNature(2010).阶段阶段I：风险：风险24岁岁髓鞘形成缺陷髓鞘形成缺陷抑制性突触减少抑制性突触减少兴奋性突触过度修剪兴奋性突触过度修剪Slide 7Lieberman JA,et al.J Clin Ps
2、ychiatry1996;57(suppl 9)5-9.Sheitman BA,et al.Psychiatric Res.1998:32:143-150.Slide 8抑制性突触减少兴奋-抑制平衡的打破兴奋性功能信息传出“亢进”：阳性症状兴奋性突触过度修剪兴奋-抑制平衡的打破抑制性功能信息传出“亢进”：阴性症状髓鞘形成缺陷神经环路连接异常认知和行为异常Slide 9治疗有效治疗有效功功 能能 下下 降降FirstFirstEpisodeEpisodeFourthFourthEpisodeEpisodeSecondSecondEpisodeEpisodeThirdThirdEpisodeEpi
3、sode进行性脑组织丢失进行性脑组织丢失首首 发发慢性迁移慢性迁移/残留症状残留症状 治疗抵抗治疗抵抗Slide 10R.Tandon et al./Schizophrenia Research 110(2009)123Keshavan MS.Development and psychopathology 11:525543,1999轻的、非特异的认知、运轻的、非特异的认知、运动和社会功能受损动和社会功能受损阳性和其他症状加阳性和其他症状加重，功能减退重，功能减退精神分裂症患者在未发病前存在大脑功能的异常Slide 11多次复发对急性期症状控制的影响多次复发对急性期症状控制的影响连续复发期间达
4、到痊愈所需的天数（n=10)Derived from Lieberman J,et al.J Clin Psychiatry.1996;57(Suppl.9):68-71达到缓解的天数（d）4776.5130020406080100120140第1次复发第2次复发第3次复发Slide 12大脑结构大脑结构临床临床功能功能社会心理社会心理家庭生活家庭生活社会社会进行性灰质、白质丢失药物疗效变差恢复原来的功能水平越来越难患者自尊的程度越来越低，影响社会、工作生活自我伤害和无家可归的危险性加大占用公共卫生资源加大脑室增大药物抵抗的可能性越来越大-加重家庭和照料者的负担-疾病再次发作、住院治疗更频繁-
5、Slide 136 6个月个月7-147-14天天1212月月1818个月个月8 8周周1-31-3天天缓缓解阴性症状解阴性症状改善情改善情绪绪和抑郁症状和抑郁症状改善改善认认知功能知功能预预防自防自杀杀预预防复防复发发重整作用重整作用生活生活质质量量缓缓解阳性症状解阳性症状敌敌意意,攻攻击击减减轻轻共病抑郁共病抑郁/躁狂症状躁狂症状行行为为控制控制（急性症状）（急性症状）有效控制急性期症状有效控制急性期症状长期治疗，预防复发长期治疗，预防复发Slide 1414Slide 15急性期的治疗目标除了控制阳性症状，还需要了解患者急性期的治疗目标除了控制阳性症状，还需要了解患者此次发作的诱因，尽快
6、使患者回到正常的社会功能，以此次发作的诱因，尽快使患者回到正常的社会功能，以及制定长期的维持治疗计划及制定长期的维持治疗计划Treatment of Patients With Schizophrenia，Second Edition.American Psychiatric Association.2004Slide 16年岁年岁0102030405060708090100202122232425262728293031323334353637383940完全缓解完全缓解 前驱期前驱期首次发作首次发作复燃复燃 慢性迁延，波动复燃慢性迁延，波动复燃部分改善部分改善Birchwood et al
7、.Br J Psychiatry 1998;172(Suppl 33):5359;Breier et al.Am J Psychiatry 1994;151:2026获得改善获得改善社会功能水平社会功能水平早期治疗能改变精神分裂症过程早期治疗能改变精神分裂症过程早期抗精神病药物治疗及较好的疾病结局相关早期抗精神病药物治疗及较好的疾病结局相关Slide 17Schizophrenia Bulletin vol.36 no.1 pp.4870,2010Slide 18图图2 首发精分患者实施抗精神病药物治疗之前不同持续时间累积治愈率首发精分患者实施抗精神病药物治疗之前不同持续时间累积治愈率缩略词缩
8、略词 10w 10星期；星期；24w 24星期；星期；1y 1年；年；2y 2年年尽早干预Lieberman JA,et al.Neuropsychopharmacology.1996;14(3 Suppl):13S-21SSlide 1919组FGAs组SGAs:奥氮平、利培酮、喹硫平 齐拉西酮、阿立哌唑组氯氮平组长效注射剂Lehman AF,et al.The American journal of psychiatry.2004;161(Suppl 2):1-56.A Free sample background from Slide 20第二代第二代 Vs 第一代抗精神病药物治疗第一代
9、抗精神病药物治疗精神分裂症比较研究荟萃分析精神分裂症比较研究荟萃分析 Second-Generation Versus First-Generation Antipsychotic Drugs for Schizophrenia:A Meta-Analysis20Slide 21疗效疗效 全部症状改善全部症状改善SGA较差较差 SGA较好较好Hedges g(95%CI)四种SGA药物：氯氮平(-0.52)、氨磺必利(-0.31)、奥氮平(-0.28)、利培酮(-0.13)对精神分裂症所有症状的改善优于FGA药物AMI ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOTn=1017n=20
10、49n=1997n=4966n=2412n=4173n=1344n=980n=1125Leucht et al.Lancet 2009;373:31-4121Slide 22ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT疗效疗效 阳性症状改善阳性症状改善Hedges g(95%CI)AMI四种SGA药物：氯氮平、氨磺必利、奥氮平、利培酮改善阳性症状优于FGA药物，喹硫平的疗效不及FGA药物 n=703n=1983n=1080n=4189n=1742n=3286n=1145n=728n=192Leucht et al.Lancet 2009;373:31-41SGA较差较差 SGA较好较
11、好22Slide 23ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT疗效疗效 阴性症状改善阴性症状改善Hedges g(95%CI)AMI四种SGA药物：奥氮平、氯氮平、氨磺必利、利培酮改善阴性症状优于FGA药物n=929n=2049n=1603n=4187n=1926n=3455n=1198n=691n=450Leucht et al.Lancet 2009;373:31-41SGA较差较差 SGA较好较好23Slide 24AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIP疗效疗效 抑郁症状改善抑郁症状改善Hedges g(95%CI)ZOT氨磺必利、氯氮平、奥氮平、阿立哌唑、
12、喹硫平改善抑郁症状显著优于FGA药物，利培酮并无此优势 n=900n=1278n=426n=2893n=442n=1611n=574n=691n=134Leucht et al.Lancet 2009;373:31-41SGA较差较差 SGA较好较好24Slide 2525 052 075 to 029,p00001胺磺必利胺磺必利 031 95%CI 044 to 019,p00001 奥奥 氮氮 平平 028 038 to 018,p00001 利利 培培 酮酮 013 022 to 005,p=0002 其它（其它（5个）个）SGAs药物并不比药物并不比FGAs药物疗效好，药物疗效好，尤
13、其在改善阴性症状方面。因此，对阴性症状尤其在改善阴性症状方面。因此，对阴性症状的疗效还不能算是的疗效还不能算是“非典型性非典型性”的核心成分的核心成分Leucht et al.Lancet 2009;373:31-41Slide 2626Slide 27Treatment of Patients With Schizophrenia，Second Edition.American Psychiatric Association.2004当患者进入恢复期或维持期治疗阶段，临床医生应制定一当患者进入恢复期或维持期治疗阶段，临床医生应制定一个长期治疗计划，以减少复发风险，监测并降低不良反应个长期治疗
14、计划，以减少复发风险，监测并降低不良反应的程度，控制残留症状的程度，控制残留症状Slide 28核心：预防复发对药物的依从性对药物的长期耐受患者的接受程度与急性期治疗药物的承继Slide 29Kane JM,Correll CU.Pharmacologic treatment of schizophrenia.Dialogues Clin Neurosci.2010;12(3):345-57.Slide 30患者为中心的社会支持/服务体系互动参及同伴分享联盟合作治疗联盟长期药物治疗患者/家庭心理教育急性期药物治疗预防复发，促进康复NIE clinical guideline 178,last
15、modified:March 2014.Slide 31急性期巩固期巩固期oror维持期维持期组组1 1：FGAsFGAs组组2 2：奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑：奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑组组3 3：氯氮平：氯氮平组组4 4：长效注射剂：长效注射剂 继续急性期药物治疗继续急性期药物治疗 对于急性期对于急性期 ECT 有效，且单一药物维持治疗无法控制症状有效，且单一药物维持治疗无法控制症状 的患者，考虑维持的患者，考虑维持 ECT不能耐受的副作用：选用组1或组2中的另外一种药物残留或并发阳性、阴性、认知或情绪症状：考虑组2或组3中的一种药物或合适的辅助药物治疗不依
16、从：考虑组4中的一种药物Lehman AF,et al.The American journal of psychiatry.2004;161(Suppl 2):1-56.耐受性耐受性疗疗 效效依从性依从性31Slide 32维持期不持续治疗的精分患者维持期不持续治疗的精分患者1年内复发率为年内复发率为60-70%，2年年内复发率高达内复发率高达90%维持期抗精神治疗有效预防首次发作后缓解患者的复发：维持期抗精神治疗有效预防首次发作后缓解患者的复发：1年内复发率为年内复发率为0-46%Slide 33Kane JM.N Engl J Med 1996;334:3441典型抗精神病药物1年持续治
17、疗和间断治疗的复发率比较0102030405060复发率(%)Schooler et al.,1993Pietzcker et al.,1993Jolley et al.,1989,1990Herz et al.,1991Carpenter et al.,1990持续治疗间断治疗2032153573010293355间断服药的复发风险越是持续服药的2倍Slide 34进一步消除症状进一步消除症状防止复发防止复发恢复社会功能恢复社会功能 回归社会回归社会帮助患者及家属帮助患者及家属应对社会或躯体应激应对社会或躯体应激减少不良反应减少不良反应预防自杀预防自杀尽快消除症状尽快消除症状控制危害控制危害
18、减少不良反应减少不良反应为恢复社会功能、为恢复社会功能、回归社会做准备回归社会做准备急性期治疗急性期治疗恢复期治疗恢复期治疗维持期治疗维持期治疗中国精神分裂症防治指南34Slide 350%2%4%6%8%10%12%无法坚持药物治疗坚持药物治疗月复发率（月复发率（%）及持续用药相比，无法持续应用抗精神病药的及持续用药相比，无法持续应用抗精神病药的精神分裂症患者复发率更高精神分裂症患者复发率更高Peter J.Weiden and Mark Olfson Schizophrenia Bulletin.1995;21(3):419-429.35Slide 36Lieberman,J.A.et al.(2005).N Engl J Med,353(12),1209-1223.奥氮平 喹硫平 利培酮 奋乃静 齐哌西酮Slide 3737
