1、精神病临床药理及常用药物临床表现临床表现 思维障碍：思维涣散，联想混乱，谈话缺乏逻思维障碍：思维涣散，联想混乱，谈话缺乏逻辑性，不得要领，常有妄想（迫害，钟情，疑辑性，不得要领，常有妄想（迫害，钟情，疑病等）。病等）。情感障碍：对人泠淡，漠不关心，也有的情绪情感障碍：对人泠淡，漠不关心，也有的情绪高涨，喋喋不休。高涨，喋喋不休。感知障碍：幻听，幻嗅等幻觉，病人听从幻听感知障碍：幻听，幻嗅等幻觉，病人听从幻听的话。的话。行为障碍：行为异常，活动亢进或低下，破坏行为障碍：行为异常，活动亢进或低下，破坏性和攻击性行动。性和攻击性行动。人格异常：不知羞耻，胆大妄为。人格异常：不知羞耻，胆大妄为。通常意
2、识清晰，智能尚好。通常意识清晰，智能尚好。诊诊 断断 精分症主要根据症状来诊断，无有意义的实验室和精分症主要根据症状来诊断，无有意义的实验室和辅助检查。症状可分为阳性和阴性症状两大类，后辅助检查。症状可分为阳性和阴性症状两大类，后者诊断价值较大。者诊断价值较大。阴性症状阴性症状：淡漠、思维言语贫乏，木僵呆滞，活动：淡漠、思维言语贫乏，木僵呆滞，活动减少减少 阳性症状阳性症状：幻觉，妄想，攻击行为，喜怒无常等。：幻觉，妄想，攻击行为，喜怒无常等。应与情感性障碍及器质性精神障碍，如颞型癫痫等应与情感性障碍及器质性精神障碍，如颞型癫痫等相区别。相区别。精神分裂症无特异性体征。精分症的诊断绝非易事，精
3、神分裂症无特异性体征。精分症的诊断绝非易事，精分症是依靠排除法做出的诊断。精分症是依靠排除法做出的诊断。I型精神分裂症（阳性精神分裂症）以阳型精神分裂症（阳性精神分裂症）以阳性症状为特征，对抗精神病药物反应良性症状为特征，对抗精神病药物反应良好，无认知功能改变，预后良好，生物好，无认知功能改变，预后良好，生物学基础是多巴胺功能亢进。学基础是多巴胺功能亢进。II型精神分裂症（阴性精神分裂症）以型精神分裂症（阴性精神分裂症）以阴性症状为主，对抗精神病药物反应差，阴性症状为主，对抗精神病药物反应差，伴有认知功能改变，预后差，脑细胞丧伴有认知功能改变，预后差，脑细胞丧失退化（额叶萎缩），多巴胺功能没有
4、失退化（额叶萎缩），多巴胺功能没有特别变化特别变化。病因及发病机制病因及发病机制 遗传因素：遗传因素：国内外有关精神分裂症的家系调查，国内外有关精神分裂症的家系调查，发现本病患者近亲中的患病率要比一般人群高数发现本病患者近亲中的患病率要比一般人群高数倍。倍。围产期损伤：子宫内感染与产伤等，使在胚胎期围产期损伤：子宫内感染与产伤等，使在胚胎期大脑发育过程就出现了某种神经病理改变，随着大脑发育过程就出现了某种神经病理改变，随着进入青春期或成年早期，在外界环境因素的不良进入青春期或成年早期，在外界环境因素的不良刺激下，出现精神分裂症的症状。刺激下，出现精神分裂症的症状。神经病理学及大脑结构的异常：神
5、经病理学及大脑结构的异常：CT发现患者脑室发现患者脑室扩大和沟回增宽，精神分裂症患者在卡片测试状扩大和沟回增宽，精神分裂症患者在卡片测试状态并不出现额叶活动的增强，患者存在额叶功能态并不出现额叶活动的增强，患者存在额叶功能低下。低下。神经生化方面的异常神经生化方面的异常，主要有三个方面的假说：，主要有三个方面的假说：多巴胺（多巴胺（DA）假说）假说；氨基酸类神经递质假说；氨基酸类神经递质假说；5-羟色胺（羟色胺（5-HT）假说）假说。社会心理因素等社会心理因素等 寄生虫：寄生虫：有研究发现弓形虫感染者精神病发病率明显增有研究发现弓形虫感染者精神病发病率明显增高。弓形虫的最终宿主是猫科动物，其主
6、要中高。弓形虫的最终宿主是猫科动物，其主要中门宿主为鼠类。当老鼠染上了弓形虫后，其行门宿主为鼠类。当老鼠染上了弓形虫后，其行为明显改变，变得不惧怕猫，而易被猫吃掉。为明显改变，变得不惧怕猫，而易被猫吃掉。通过影响和操纵感染鼠的行为活动，弓形虫易通过影响和操纵感染鼠的行为活动，弓形虫易于进入其终宿主体内，从而完成其生命活动周于进入其终宿主体内，从而完成其生命活动周期。人被弓形虫感染后，交通意外发生率明显期。人被弓形虫感染后，交通意外发生率明显升高。升高。治治 疗疗1 药物治疗药物治疗 电休克、电休克、胰岛素昏迷治疗胰岛素昏迷治疗 氯丙嗪等经典药物氯丙嗪等经典药物(神经阻滞剂神经阻滞剂)：阻断：阻
7、断D2受体起受体起到抗幻觉妄想等阳性症状的作用。到抗幻觉妄想等阳性症状的作用。利培酮、氯氮平等非经典抗精神病药利培酮、氯氮平等非经典抗精神病药：平衡阻滞：平衡阻滞5-HT与与D2受体，起到治疗作用，不但对幻觉妄想受体，起到治疗作用，不但对幻觉妄想等阳性症状有效，对情感平淡、意志减退等阴性等阳性症状有效，对情感平淡、意志减退等阴性症状也有一定疗效。症状也有一定疗效。2 心理治疗：纠正病人的某些功能缺陷，提高人际心理治疗：纠正病人的某些功能缺陷，提高人际交往技巧。交往技巧。3 康复治疗：对临床痊愈的病人，应当鼓励其参加康复治疗：对临床痊愈的病人，应当鼓励其参加社会活动和从事力所能及的工作。社会活动
8、和从事力所能及的工作。第一代抗精神病药第一代抗精神病药(经典药物经典药物)氯丙嗪（氯丙嗪（Delay等，等，1951）泰尔登泰尔登 氟哌啶醇氟哌啶醇高效价高效价氟哌啶醇及氟奋乃静等；氟哌啶醇及氟奋乃静等；中效价中效价奋乃静及洛噻平等；奋乃静及洛噻平等；低效价低效价氯丙嗪及泰尔登氯丙嗪及泰尔登 经典抗精神病药物阻断多巴胺受体作用经典抗精神病药物阻断多巴胺受体作用强，通过阻断强，通过阻断D2受体起到抗幻觉妄想的受体起到抗幻觉妄想的作用，对阳性症状如幻觉、妄想等效果作用，对阳性症状如幻觉、妄想等效果好。而对于阴性症状如被动、退缩、懒好。而对于阴性症状如被动、退缩、懒散效果不理想。散效果不理想。锥体外
9、系反应锥体外系反应(EPS)(EPS)：是经典抗精神病药：是经典抗精神病药物突出的副作用。包括静坐不能、震颤物突出的副作用。包括静坐不能、震颤综合征、迟发性运动障碍和急性肌张力综合征、迟发性运动障碍和急性肌张力障碍。障碍。“含氟含氟”药物更突出。药物更突出。一般来说，经典抗精神病药物镇静作用一般来说，经典抗精神病药物镇静作用较强。较强。第二代抗精神病药第二代抗精神病药 氯氮平（Clozapine）利培酮（Risperidone）奥氮平（Olanzapine）奎硫平（Quetiapine）佐坦平（Zotepine）阿咪舒必利（Amisulpride）齐哌西酮（Ziprasidone）色亭哚尔（S
10、ertindole）非典型抗精神病药物 第二代抗精神病药物又称为非典型抗精第二代抗精神病药物又称为非典型抗精神病药物神病药物 与吩噻嗪类等药物相比，具有较高的与吩噻嗪类等药物相比，具有较高的5羟色胺（羟色胺（5-HT）2型（型（5-HT2）受体作用，）受体作用，即多巴胺（即多巴胺（DA）5-HT受体拮抗剂受体拮抗剂（SDAs），对中脑边缘系统的作用比对），对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性。纹状体系统作用更具有选择性。抗精神病药物的不良反应不良反应 锥体外系反应锥体外系反应(EPS)(EPS)：是经典抗精神病药物突出：是经典抗精神病药物突出的副作用。包括静坐不能、震颤综合征、迟
11、发的副作用。包括静坐不能、震颤综合征、迟发性运动障碍和急性肌张力障碍。性运动障碍和急性肌张力障碍。“含氟含氟”药物药物更突出。更突出。新型抗精神病药物的新型抗精神病药物的EPSEPS较少发生，但是大剂量较少发生，但是大剂量的利培酮发生的利培酮发生EPSEPS的可能还是应当重视。的可能还是应当重视。抗胆碱能副作用可以见于任何一种抗精神病药抗胆碱能副作用可以见于任何一种抗精神病药物。物。使用任何一种抗精神病药物都应当重视它对肝使用任何一种抗精神病药物都应当重视它对肝功能、心电图可能产生的影响。功能、心电图可能产生的影响。抗精神病药物可能引起高血压，也可能引起低抗精神病药物可能引起高血压，也可能引起
12、低血压。血压。镇静：任何一种抗精神病药物都可能导致过度镇静。在镇静：任何一种抗精神病药物都可能导致过度镇静。在新型药物中，氯氮平似乎最为突出。利培酮镇静作用较新型药物中，氯氮平似乎最为突出。利培酮镇静作用较弱，但很多人认为，利培酮在早期小剂量应用时病人常弱，但很多人认为，利培酮在早期小剂量应用时病人常有激越表现，可以配合应用苯二氮卓类。有激越表现，可以配合应用苯二氮卓类。造血系统：包括红细胞、白细胞和血小板。任何抗精神造血系统：包括红细胞、白细胞和血小板。任何抗精神病药物都可影响。风险最大的是粒细胞缺乏，病药物都可影响。风险最大的是粒细胞缺乏，氯氮平氯氮平首首当其冲，经典药物如氯丙嗪、氟哌啶醇
13、也可引起。其他当其冲，经典药物如氯丙嗪、氟哌啶醇也可引起。其他新型药物还没有引起粒细胞缺乏的报道，但也可以导致新型药物还没有引起粒细胞缺乏的报道，但也可以导致白细胞减少。白细胞减少。氯氮平引起的白细胞增加似乎更多见，甚至可以出现氯氮平引起的白细胞增加似乎更多见，甚至可以出现“类白血病类白血病”。抗精神病药物可以出现皮肤反应。抗精神病药物可以出现皮肤反应。内分泌：许多抗精神病药物都会引起血中催乳素水平增内分泌：许多抗精神病药物都会引起血中催乳素水平增加，导致月经失调（甚至闭经）、男性乳房女性化等。加，导致月经失调（甚至闭经）、男性乳房女性化等。而以利培酮最突出。而以利培酮最突出。性功能：抗精神病
14、药物会影响性功能，在男性患者尤其性功能：抗精神病药物会影响性功能，在男性患者尤其突出。突出。氯氮平引起流涎的发生率是相当高的。而大多氯氮平引起流涎的发生率是相当高的。而大多数抗精神病药物往往引起口干。数抗精神病药物往往引起口干。任何一种抗精神病药物都可能引起猝死，尤其任何一种抗精神病药物都可能引起猝死，尤其是剂量较大的时候。新型药物（除氯氮平）似是剂量较大的时候。新型药物（除氯氮平）似乎相对安全些。乎相对安全些。抗精神病药物可以引起体重增加，并且有导致抗精神病药物可以引起体重增加，并且有导致糖尿病的风险。而且新型药物比经典药物更加糖尿病的风险。而且新型药物比经典药物更加危险。氯氮平和奥氮平尤其
15、需要注意。危险。氯氮平和奥氮平尤其需要注意。抗精神病药物可能引起胆囊炎甚至胰腺炎。抗精神病药物可能引起胆囊炎甚至胰腺炎。氯氮平可能引起癫痫发作的危险是人所共知的。氯氮平可能引起癫痫发作的危险是人所共知的。但是，氯丙嗪等经典药物和奥氮平、利培酮等但是，氯丙嗪等经典药物和奥氮平、利培酮等新型药物也会降低癫痫阈值。新型药物也会降低癫痫阈值。第二代抗精神病药物的常见不良反应：第二代抗精神病药物的常见不良反应：代谢紊乱代谢紊乱 体重增加体重增加 血糖升高，甚致糖尿病血糖升高，甚致糖尿病 血脂紊乱血脂紊乱 长长Q-T，甚至心脏猝死，甚至心脏猝死 性功能障碍性功能障碍 第二代抗精神病药已知的常见不良反应第二
16、代抗精神病药已知的常见不良反应 氯氮平：氯氮平：体位性低血压、镇静、心动过速、体重体位性低血压、镇静、心动过速、体重 增加明显、流涎、便秘、抽搐发作、可增加明显、流涎、便秘、抽搐发作、可 致致0.50.5 0.8 0.8患者白细胞减少。患者白细胞减少。利培酮：利培酮：EPS EPS（高剂量时）、疲倦、目眩、可致（高剂量时）、疲倦、目眩、可致 血清催乳素水平升高血清催乳素水平升高 奥氮平：奥氮平：嗜睡、便秘、体重增加明显、口干、视力模糊。嗜睡、便秘、体重增加明显、口干、视力模糊。奎硫平：奎硫平：嗜睡、头痛、视力模糊。嗜睡、头痛、视力模糊。佐坦平：佐坦平：镇静作用，体位性低血压，肝诱导酶激活作用。
17、镇静作用，体位性低血压，肝诱导酶激活作用。阿咪舒必利阿咪舒必利:失眠、焦虑、激越、便秘、恶心、口干。失眠、焦虑、激越、便秘、恶心、口干。齐哌西酮：体重轻微增加，大剂量时可致齐哌西酮：体重轻微增加，大剂量时可致Q-TQ-T间期延长。间期延长。色亭哚尔：头痛、关节痛、视力模糊、色亭哚尔：头痛、关节痛、视力模糊、Q-TQ-T间期延长。间期延长。氯氮平（Clozapine）受体亲和性，即与中枢神经系统的神经递质受体结合谱，相当广泛，包括：(1)5-羟色胺能受体5-HT2a、5-HT2c、5-HT6；(2)肾上腺素能受体1及2；(3)胆碱能毒蕈碱受体M1；(4)组织胺能受体H1；以及(5)多巴胺能受体D
18、4(与D1、D2和D3的结合力却较低)等。由于严重的粒细胞缺乏症由于严重的粒细胞缺乏症,被认为不能作为一线被认为不能作为一线药物药物?Clozapine Clozapine is the oldest atypical antipsychotic agent.It is often referred to as the criterion standard because it is probably the most effective antipsychotic agent.It is associated with about a 1%risk of agranulocytosis,so
19、 patients must have weekly white blood cell count monitoring for the first 6 months(the period of greatest risk)and then monitoring every 2 weeks.Clozapine is also associated with anticholinergic adverse effects,sedation,and drooling.However,approximately one third of patients who have not responded
20、 to conventional antipsychotic agents do better on clozapine.Violence,substance abuse,smoking,and suicidality are diminished with the use of clozapine.利培酮（Risperidone）有很强的抗5-羟色胺能、抗多巴胺能和抗肾上腺素能作用（Leysen等1988），对5-HT2受体的阻滞作用大于对D2受体的阻滞作用，无抗胆碱能作用；口服吸收快，分布迅速，Tmax为2h。代谢分快、慢两型，快速型生物利用度100（原药66），蛋白结合率88，慢速型生物
21、利用度约77（原药82），蛋白结合率77，5-6天达稳态血浓度，主要活性代谢产物9-羟利培酮；阻断中枢2受体,增加NE释放；伴植物神经系统症状：如口干、心悸、出汗、面部潮红、胃部不适、窒息感、呼吸困难等。禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用与吩噻嗪类等药物相比，具有较高的5羟色胺（5-HT）2型（5-HT2）受体作用，即多巴胺（DA）5-HT受体拮抗剂（SDAs），对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性。neurotransmitterSchizophrenia Research 100(2008)2038体重增加的风险低于氯氮平及奥氮平，TD（tardive dyskinesia
22、）风险低于第一代抗精神病药，但剂量6mg/d时EPS发生率升高；6ng/ml，慢速型Cmax为18.氯氮平、再普乐、奎硫平All available antidepressants appear to work via 1 or more of the following mechanisms:(1)presynaptic inhibition of uptake of 5-HT or NE;(2)antagonist activity at presynaptic inhibitory 5-HT or NE receptor sites,thereby enhancing neurotran
23、smitter release;or(3)inhibition of monoamine oxidase,thereby reducing neurotransmitter breakdown.利培酮However,approximately one third of patients who have not responded to conventional antipsychotic agents do better on clozapine.Individuals with a family history of affective disorders,panic disorder,a
24、nd alcohol dependence carry a higher risk for MDD.而且新型药物比经典药物更加危险。利培酮（Risperidone）药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为 1020天3 康复治疗：对临床痊愈的病人，应当鼓励其参加社会活动和从事力所能及的工作。氯丙嗪 服 1 m g 利 培 酮，快 速 型 C m a x 为12.63.6ng/ml，慢速型Cmax为18.66.6ng/ml，一周后从尿液排泄70，从粪便排泄14。对精神分裂症阳性、阴性症状及情感症状均有效，可试用于难治性病例；体重增加的风险低于氯氮平及奥氮平
25、，TD（tardive dyskinesia）风险低于第一代抗精神病药，但剂量6mg/d时EPS发生率升高；可使血清催乳素水平明显升高，可致嗜睡及体位性低血压。奥氮平（Olanzapine）(1)选择性影响中脑腹侧被盖区，与多种受体有亲和力，以5-HT2a和D4为甚；(2)T1/2为30小时，治疗剂量1020mg/d，因具镇静作用，适于晚间服药；(3)急性期治疗，疗效大于或等于氟哌啶醇，尤其适于有阴性或抑郁症状者；(4)有对照研究示，可用于预防症状恶化的维持治疗；可用于难治性病例，但若氯氮平也无效者，一般也较难显效；无TD风险，EPS发生率低，高剂量时偶有轻微的静坐不能；可使血清催乳素水平轻度
26、上升，体重增加明显是其主要不良反应奎硫平（奎硫平（QuetiapineQuetiapine）对对5-HT25-HT2受体有中度阻滞作用，对受体有中度阻滞作用，对D1/D2D1/D2均有亲和性，均有亲和性，对对22受体阻滞作用较弱，对胆碱能受体阻滞作用较弱，对胆碱能M M受体无明显亲受体无明显亲和性；和性；T1/2T1/2为为3 36h6h，故需，故需2 23 3次次/日投药；日投药；对急、慢性的症状均有疗效，并有预防复发作用；对急、慢性的症状均有疗效，并有预防复发作用；TDTD风险小，风险小，EPSEPS发生率低，不影响血清催乳素水平；发生率低，不影响血清催乳素水平；不良反应有嗜睡、头晕、体重
27、增加及体位性低血压。不良反应有嗜睡、头晕、体重增加及体位性低血压。表表1 1 部分抗精神病药的受体作用部分抗精神病药的受体作用 D2 5-HT2 M1 H1 1 2 氯氮平氯氮平 +奥氮平奥氮平 +奎硫平奎硫平 +利培酮利培酮 +氟哌啶醇氟哌啶醇 +APAAPA的推荐的推荐 一线选择一线选择任一种第一代或第二代抗精任一种第一代或第二代抗精病药物品种（不含氯氮平病药物品种（不含氯氮平?）单药治疗；）单药治疗；二线选择二线选择氯氮平或任一种未首选的第氯氮平或任一种未首选的第一代或第二代抗精神病药物品种单用；一代或第二代抗精神病药物品种单用；三线选择三线选择ECTECT单用或联用，对上述已用单用或联
28、用，对上述已用药物不作是否联用的限制。药物不作是否联用的限制。抗精神病药分类与所作用的受体抗精神病药分类与所作用的受体 经典（典型）抗精神病药经典（典型）抗精神病药 在治疗剂量下出现在治疗剂量下出现EPS，并与剂量相关，并与剂量相关 按照化学结构再分类按照化学结构再分类 不（非）典型抗精神病药（新型抗精神病药）不（非）典型抗精神病药（新型抗精神病药）按受体作用谱分为：按受体作用谱分为：DSA（Dopamine-Serotonin Antagonists,多巴胺多巴胺-五羟色胺拮抗五羟色胺拮抗剂）剂）利培酮，利培酮，Sertindole(寿廷多寿廷多)，zipracidone(齐哌西酮齐哌西酮)
29、MARTA（Munti-Acting Receptor-Targeted Antipsychotics,多多受体作用的抗精神病药）受体作用的抗精神病药）氯氮平、再普乐、奎硫平氯氮平、再普乐、奎硫平中脑中脑-边缘系边缘系阳性症状阳性症状阴性症状阴性症状 中脑中脑-皮层皮层心境症状心境症状 认知症状认知症状黑质黑质-纹状体纹状体EPS （锥体外系综合征）（锥体外系综合征）结节结节-漏斗漏斗催乳素催乳素D2 受体拮抗受体拮抗J Clin Psych 1998(16)(monograph)非典型抗精神病药物的复合受体非典型抗精神病药物的复合受体 多受体抗精神病药物多受体抗精神病药物 (氯氮平氯氮平 及
30、其相关药物及其相关药物)氯氮平氯氮平 奥氮平奥氮平 奎硫平奎硫平 拮抗拮抗5-HT2/D2 抗精神病药物抗精神病药物 (由氟哌啶醇衍生而来由氟哌啶醇衍生而来)利培酮利培酮 寿廷多寿廷多 齐哌西酮齐哌西酮 From:Shen WW,Annales of Clinical Psychiatry 1999;11:3:145-157 抗精神病药对多巴胺抗精神病药对多巴胺D2受体的相受体的相对结合率对结合率 奎硫平奎硫平氯氮平氯氮平 奥氮平奥氮平寿廷多寿廷多 齐哌西酮齐哌西酮 氯丙嗪氯丙嗪 氟哌啶醇氟哌啶醇 氟奋乃静氟奋乃静 利培酮利培酮1001010.1K at D2(nM)“疏松疏松”“紧密紧密”多
31、巴胺多巴胺 K(1.5 nM)From:Seeman P and Tallerico T,Molecular Psychiatry 1998;3:123-134 DA 突触后神经元突触后神经元DA 突触后神经元突触后神经元DA 突触后神经元突触后神经元DA 突触后神经元突触后神经元DADADADADADADADADADADADADADADADA结合力大结合力大“紧密紧密”结合力中等或结合力中等或“松散松散”结合结合“紧密紧密”可导致可导致DA受体上受体上调，引起复调，引起复发。更多导发。更多导致致TD结合结合“松散松散”较少引起较少引起D2 受体上受体上调，对内源调，对内源性性DA更具更具反应
32、，因此反应，因此较少较少EPS 和和催乳素升高催乳素升高Seeman,Talerico:Mol Psych 1998 3(2)Kapur,Seeman:J of Psych&Neuro 2000:MarchD2 亲合力差异对长期治疗的影响亲合力差异对长期治疗的影响The Revised Dopamine Hypothesis of Schizophrenia Psychopharmacol Bull 41(1):121-132,2008 The revised dopamine(DA)hypothesis states that clinical symptoms of schizophren
33、ia are caused by an imbalance of the DA system.we aim to review evidence for this hypothesis by evaluating functional magnetic resonance imaging studies in schizophrenia.Because atypical drugs are thought to have a normalizing effect on DA neurotransmission,we have focused on pharmacological MRI(PhM
34、RI)studies that explore the effect of these drugs on prefrontal and striatal brain activity in schizophrenia patients.It was reported enhanced prefrontal activity associated with alleviation of negative symptoms and improvement of cognitive functions,following treatment with atypical antipsychotics.
35、Besides increasing prefrontal cortex activity,atypical antipsychotics have also shown to be effective in the regulation of striatal functioning.The current PhMRI findings support the revised DA hypothesis of schizophrenia by confirming hypoactivity of the prefrontal cortex in schizophrenia and,follo
36、wing atypical antipsychotics,improvement of prefrontal and subcortical functions reflecting enhanced DA activity.CATIE and CUtLASS conclusions正确评价第一代和第二代抗精神病药 SGAs are not uniformly or consistently more effective than FGAs;if differences in EPS and anticholinergic use between FGAs and SGAs can be li
37、minated,then differences in effectiveness between them can be substantially diminished or even removed;antipsychotic effectiveness in schizophrenia is still unsatisfactory;completion rate on initially assigned antipsychotic treatment arm at 18 months in CATIE was 26%;different challenges exist in ba
38、lancing efficacy and tolerability with different agents;the process of switching antipsychotics can be risky;given enormous individual variability in drug handling,responsivity,and susceptibility to and tolerance of different adverse effects,no single approach works for all patients;clozapine is sti
39、ll the gold standard in the treatment of otherwise unresponsive schizophrenia.Schizophrenia Research 100(2008)2038The Cutting Edge of Schizophrenia Treatment抑郁症（抑郁症（depression)抑郁症目前已成为世界第四大疾病抑郁症目前已成为世界第四大疾病 抑郁症在抑郁症在25-3525-35岁和岁和6060岁以上的老年人群中发岁以上的老年人群中发病率最高病率最高 女性抑郁症发病率是男性的两倍女性抑郁症发病率是男性的两倍 自杀，慢性疼痛，有
40、效生命年的影响等问题自杀，慢性疼痛，有效生命年的影响等问题 到到2020年，抑郁症将成为女性死亡和残疾的首年，抑郁症将成为女性死亡和残疾的首位疾病，并将成为人类死亡和残疾的第二大疾位疾病，并将成为人类死亡和残疾的第二大疾病，仅次于心脏病病，仅次于心脏病临床表现临床表现（一）痛苦情感（一）痛苦情感1.1.抑郁心境：悲伤、痛苦、沮丧抑郁心境：悲伤、痛苦、沮丧核心症状核心症状，但非诊断所必须。无明显原因的，强度、持续时，但非诊断所必须。无明显原因的，强度、持续时间、范围不同于丧亲、失败等所产生的不愉快情绪。间、范围不同于丧亲、失败等所产生的不愉快情绪。2.2.焦虑焦虑最常见的症状之一。不安的预兆，好
41、象可怕的事情将要发生最常见的症状之一。不安的预兆，好象可怕的事情将要发生 。伴植物神经系统症状：如口干、心悸、出汗、面部潮红、胃伴植物神经系统症状：如口干、心悸、出汗、面部潮红、胃部不适、窒息感、呼吸困难等。部不适、窒息感、呼吸困难等。3.3.激越激越指运动不安的严重焦虑。不能安静或不停地走动，严重时完指运动不安的严重焦虑。不能安静或不停地走动，严重时完全不能坐下来。全不能坐下来。4.易激惹易激惹指当面临挫折时，产生烦恼和愤怒的阈值降低。表现为自我指当面临挫折时，产生烦恼和愤怒的阈值降低。表现为自我压抑、情绪失控、毁物、暴力行为等。压抑、情绪失控、毁物、暴力行为等。5.5.情绪波动情绪波动50
42、%50%的患者情绪变化有节律性；情绪变化非常突然、剧烈的患者情绪变化有节律性；情绪变化非常突然、剧烈（二）精神活动抑制（二）精神活动抑制1.1.快感丧失快感丧失第二个常见症状第二个常见症状，核心症状之一；，核心症状之一；即使有高兴的事，后受到表扬，或从事爱好的活动也即使有高兴的事，后受到表扬，或从事爱好的活动也体验不到快乐。体验不到快乐。2.2.精力丧失精力丧失艰难地捱过一天又一天，缺乏精力和能量。艰难地捱过一天又一天，缺乏精力和能量。3.3.运动迟滞运动迟滞 50%50%抑郁症患者表现为行动迟缓，如走路缓慢、或呆抑郁症患者表现为行动迟缓，如走路缓慢、或呆坐不动、或言语缓慢、每个词之间停顿很长
43、。坐不动、或言语缓慢、每个词之间停顿很长。精神活动抑制的核心表现之一。精神活动抑制的核心表现之一。4.4.思维迟钝表现：难于做决定，回忆困难、思维混乱。思维迟钝表现：难于做决定，回忆困难、思维混乱。5.5.兴趣丧失表现：兴趣爱好的范围减少、强度减弱。兴趣丧失表现：兴趣爱好的范围减少、强度减弱。（三）躯体症状（三）躯体症状1.1.食欲食欲/体重下降体重下降2.2.睡眠障碍睡眠障碍3.3.性欲缺乏性欲缺乏4.4.非特异性躯体症状非特异性躯体症状表现：头痛头晕、全身疼痛、周表现：头痛头晕、全身疼痛、周身不适身不适（四）思维内容障碍（四）思维内容障碍1.1.自罪观念和自罪感自罪观念和自罪感2.2.无价
44、值感和自我贬低无价值感和自我贬低3.3.疑病疑病4.4.自杀：自杀：抑郁症患者抑郁症患者约约50%50%出现过，出现过，10-15%10-15%死于自杀死于自杀5.5.精神病性症状精神病性症状（五）体验症状（五）体验症状（六）抑郁性木僵综合征（六）抑郁性木僵综合征病病 因因不明，多因素不明，多因素 Biological contributors Genetic susceptibility plays a role in the development of major depressive disorder(MDD).Individuals with a family history of
45、affective disorders,panic disorder,and alcohol dependence carry a higher risk for MDD.Certain neurologic illnesses increase the risk of MDD.Examples include Parkinson disease,stroke,multiple sclerosis,and seizure disorders.Exposure to certain pharmacologic agents also increases the risk;medications
46、such as reserpine or beta-blockers,as well as abused substances such as cocaine,amphetamine,narcotics,and alcohol are associated with higher rates of MDD.Chronic pain,medical illness,and psychosocial stress also can play a role in both the initiation and maintenance of MDD.The psychological componen
47、t of these risk factors is discussed below.However,neurochemical hypotheses point to the deleterious effects of cortisol and other stress-related substances on the neuronal substrate of mood in the CNS.Psychosocial contributors:While MDD can arise without any precipitating stressors,stress and inter
48、personal losses certainly increase risk.Psychodynamic formulations find that significant losses in early life predispose to MDD over the lifespan of the individual,as does trauma,either transient or chronic.抑郁症的发病机制抑郁症的发病机制 单胺递质假说单胺递质假说 去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（NE）假说）假说 5-羟色胺（羟色胺（5-HT）假说）假说 多巴胺（多巴胺（DA）假说）假说 神经
49、内分泌功能紊乱与抑郁症神经内分泌功能紊乱与抑郁症 第二信使系统异常与抑郁症第二信使系统异常与抑郁症 神经激肽假说神经激肽假说 免疫系统功能异常与抑郁症免疫系统功能异常与抑郁症 遗传与基因调节学说遗传与基因调节学说 neurotransmitter All available antidepressants appear to work via 1 or more of the following mechanisms:(1)presynaptic inhibition of uptake of 5-HT or NE;(2)antagonist activity at presynaptic i
50、nhibitory 5-HT or NE receptor sites,thereby enhancing neurotransmitter release;or(3)inhibition of monoamine oxidase,thereby reducing neurotransmitter breakdown.neuronal receptor regulation Clinical experience indicates a complex interaction between neurotransmitter availability,receptor regulation a
