1、精神病人社区康复的精神病人社区康复的原则和理念原则和理念 1何谓社区（community）具有一定的地域空间界限(行政划区、社团、工厂、商店、机关、公司、学校等)由一定生产关系/社会关系的人群组成 社区内的人群具有观念、情感等取向上的亲和力及凝聚作用 地域人文特征具有沿袭性和随时代发展的流动性(交往模式、生活习俗、行为规范)2何谓康复（rehabilitation）传统意义的康复服务与三级预防的内容密切相关。指疾病一旦发生后采取各种综合措施，尽量减少疾病对患者各种功能的影响；并通过针对性功能训练，补偿患者已经引起的生理、心理和社会适应的功能残损（impairment）、残疾（disabilit
2、y）和残障（handicap）；恢复患者的学业、职业、人际交往、生活自我料理等病前社会角色功能。当代概念的康复，已拓展到“调整周围环境和社会条件”的层面，还包括纠正和处理疾病继发的观念、情绪、行为的紊乱，即心理健康的促进；尤其是将提高生活质量、实现“平等机会”和“社会一体化”列入了康复的总目标。“消除偏见、勇于关爱”的口号就体现了这一精神。康复服务的主要对象是慢性疾病患者和残疾人。在精神医学领域，目前主要是那些呈慢性病程的高复发率、高致残率的精神障碍者，如精神分裂症、抑郁症和老年性痴呆病人。主要服务的场合是社区，即社区康复（CBR）是主战场。3精神病人的社区康复 精神分裂症属病因未明但病程相对
3、可预测的精神障碍。开展预防和康复的主要目标是，及时发现，及时干预，一旦有过一次发作后如何预防再一次发作，即防复发。预防这类精神障碍的复发，既要强调生物学预防手段（药物维持治疗）的不可替代的决定作用，又不能忽视心理社会干预方法（如个案管理、认知行为治疗、集体社会心理教育、社会技能训练等）的不可或缺的协同作用。4国内开展的几种社区服务形式 基层精神卫生专科 工疗组与职业康复 家庭病床与随访服务 家庭看护及社区自助社团 家庭教育及其他心理社会干预5原则和理念原则和理念 社区为基础 量体裁衣式 充分尊重病人 整合服务 协同且持续6 原则和理念原则和理念 主动性的个案管理系统 就业为目标 适度调整环境条
4、件 强调情境评估 重视技能训练7原则和理念原则和理念 强调病人的优点 专注于此时此地 彼此尊重的伙伴关系 鼓励病人勇于尝试，不要害怕失败 鼓励独立自主地生活 与家属建立伙伴关系 以成果为导向 8中国的精神卫生政策中国的精神卫生政策9关于进一步加强精神卫生工作的指导意见关于进一步加强精神卫生工作的指导意见 国务院办公厅转发卫生部、教育部、公安部、民政部、司法部、财政部和中国残联合署2004年9月 10精神卫生资源及其在全球的覆盖比例精神卫生资源及其在全球的覆盖比例*资源项目覆盖比例%资源项目覆盖比例%精神卫生立法75.3特殊人群方案精神卫生政策59.5少数民族17.3精神卫生规划69.7难民28
5、.3 社区规划63.4灾后37.2基本药品目录75.3贫困群体15.1药瘾控制政策69.4老人47.8专项预算72.0儿童59.9基层保健，服务87.0信息收集 培训59.1专项年报72.9非政府组织参与88.0流调，信息系统56.5*覆盖比例指具备该项资源的国家的比例，覆盖比例指具备该项资源的国家的比例，WHO 2001年年报年年报11指导意见1.指导原则2.工作目标3.组织领导4.重点人群干预5.精神病防治康复6.加强队伍建设7.加强科研和监测8.依法保护患者权益 前 言12五、加强精神疾病的治疗与康复工作五、加强精神疾病的治疗与康复工作（一）建立健全精神卫生服务体系和网络。地方各级人民政
6、府要根据区域卫生发展规划，统筹规划本地区现有各级各类精神卫生机构，明确功能定位，实现资源整合。要按照精神卫生机构为主体，综合医院精神科为辅助，基层医疗卫生机构和精神疾病社区康复机构为依托的原则，建立健全精神卫生服务体系和网络。尚未建立精神卫生机构的省、自治区、直辖市要尽快建立，各市(地)应根据实际情况建立专门机构或指定综合医院承担本地区精神疾病和心理行为问题的预防、治疗与康复以及技术指导与培训工作。指导意见13（二）加强社区和农村精神卫生工作。各地区要充分发挥社区卫生服务体系在精神疾病患者治疗与康复中的作用，根据实际情况在社区建立精神康复机构，并纳入社会福利发展计划。要充分发挥各级残联的优势，
7、与卫生部门共同推广社会化、综合性、开放式精神疾病治疗与康复模式，完善医疗转诊制度，帮助精神疾病患者早日康复。要加强基层卫生人员的培训，普及心理健康和精神卫生防治知识，提高农村卫生机构精神疾病急救水平指导意见14（三）加强重点精神疾病的治疗与康复工作。要采取措施为精神分裂症、抑郁症及双相情感障碍、老年性痴呆和抑郁等重点精神疾病患者提供适当的治疗与康复服务。加强精神疾病药品的管理和供给工作，积极开展以药物为主的综合治疗，不断提高治疗与康复水平。对精神疾病患者被关锁(以无理的办法限制其人身自由)情况进行普查摸底,从治疗、看护、资助等方面制订可行的解锁方案，积极进行监护治疗和定期随访。逐步提高精神疾病
8、患者的社会适应能力，使其回归社会。把精神疾病患者中的贫困人群纳入医疗救助范围予以救助。指导意见15全球疾病负担:伴残生命年（YLD）排序病名1抑郁症11.92耳聋4.63缺铁性贫血4.54慢性阻塞性肺病3.35酒依赖3.16骨关节炎3.07精神分裂症2.88跌伤2.89双相情感疾病2.510哮喘2.116全球疾病负担全球疾病负担:伴残生命年（伴残生命年（YLD）1544岁岁1抑郁症16.4%2酒依赖5.5%3精神分裂症4.9%4缺铁性贫血4.9%5双相情感疾病4.7%6耳聋3.8%7艾滋病2.8%8慢性阻塞性肺病2.4%9骨关节炎2.3%10车祸2.3%17精神卫生工作原则1958年指导意见积
9、极防治预防为主就地管理防治结合重点收容重点干预开放治疗广泛覆盖依法管理1819582000年中国的精神科机构和病床数(卫生部资料)19中国精神卫生资源年报年报*调研调研*推算推算机构（所）机构（所）57296911001200床位（千）床位（千）113.6134.2150170医师（千）医师（千）14.2N.A.1618护士（千）护士（千）27.3N.A.3032*卫生部，中国卫生统计年报，卫生部，中国卫生统计年报，2001*中国精神卫生服务调研，中国精神卫生服务调研，200220中国和全球精神卫生资源比较中国和全球精神卫生资源比较中国中国全球全球*床位（万）床位（万）1.031.384.36
10、医师（医师（10万）万）1.271.473.96护士（护士（10万）万）2.102.4212.63心理师（心理师（10万）万）N.A.6.43社工师（社工师（10万）万）N.A.3.50*WHO,2002年年报21指标指标 1 公众精神卫生知晓率 2005年30 2010年50指导意见22指标指标 2儿童青少年心理卫生问题 2005年遏制上升趋势 2010年患病率12指导意见23指标指标 3精神分裂症治疗率 2005年50 2010年60指导意见24指标 4精神病社区康复 2005年覆盖 4亿人口 2010年覆盖 8亿人口指导意见25知晓率/治疗率：自杀研究全国23个代表性监测地区521例自杀
11、死亡者“心理解剖”研究*Phillips M,et al.Lancet,2002,359:83526自杀者的心理解剖结果*Phillips M,et al.Lancet,2002 27自杀者精神障碍的知晓率和治疗率自杀前1月内：曾就诊17%曾在精神/心理科就诊 7%曾服用精神科药物 9%*Phillips M,et al.Lancet,2002,359:83528重点人群重点人群妇女（三期）儿童（学校）老年（痴呆）灾后人群（试点）职业/监管人群29重点疾病重点疾病精神分裂症抑郁症双相疾病老年性痴呆30机遇“各级政府要切实负起责任，建立部门协调 工作制度，根据本地区实际，提出精神卫生工作目标，统
12、筹规划，采取措施，抓好落实”“要建立以政府为主的多渠道筹资的模式”，“安排必要的工作经费”“要落实对精神卫生工作的补助政策”“改善精神卫生工作专业技术人员的工作条件和生活待遇”31中央转移支付地方重性精神疾中央转移支付地方重性精神疾病防治队伍建设项目病防治队伍建设项目科技部增批精神卫生十五攻关项目精神卫生立法列入卫生部2005年立法计划几个较大的政府动作32挑战“精神卫生机构要承担本地区的精神疾病和心理行为问题的预防、治疗与康复以及技术指导与培训工作”精神卫生纳入社区卫生服务 非专科开展心理卫生服务的竞争 心理咨询/治疗师和社工师的竞争33卫生系统的作用卫生系统的作用 政府的参谋 实施的生力军
13、 项目的技术指导 面临新挑战新任务 -科普、社区、团队34精神康复10条原则1服务必须是综合、持续、协调、合作并以患者为中心的；服务中对患者的生物学特质、生物行为易感性、学习经历和资源，要抱尊重和积极的态度，相信患者总会尽其所能做到最佳程度。Craig和Liberman等，200335精神康复10条原则2个体化服务的开展，关键要确定患者之障碍的不同分期与类型：如，患者是处在急性期、稳定化期、稳定期还是康复期；或是否为难治性病例。36精神康复10条原则3延伸服务及与患者预定约诊时，治疗的动机并不是其本身固有的一种特性，而会被服务的提供方式和治疗关系的质量所激发。37精神康复10条原则4 从药物治
14、疗到心理社会治疗的整体系列服务中，参与的动机应随着每一位患者个体目标相适合的治疗而得到发展。38精神康复10条原则5要使患者及家庭成员和其他天然支持者，成为拓展治疗及康复队伍的积极参与者。因此，建议在最初阶段就要有患者的天然支持系统介入到康复事业之中 39精神康复10条原则6康复服务要与个体需求评估、患者的利弊强弱之处、神经认知功能以及个体自身目标相联系。40精神康复10条原则7康复服务的要点之一，是为患者创造能获得知识和技能的学习环境，这些知识和技能将会增强患者较高水平的功能，以及由此而来的较佳的生活质量。41精神康复10条原则8围绕患者周边的社会支持氛围，要能代偿他们的行为退缩、工具性技能
15、的不足，以及神经认知和症状学表现的缺损，由此使患者获得可被接受、正常化的社会及社区角色功能。42精神康复10条原则9认知重建，或称“脑训练”，可提供技能训练及其他康复服务的较高的平台或起步点 43精神康复10条原则10整体性行为并非自动发生；相反，它需要有提供机会的计划和程序，需要来自天然环境的鼓励和强化，需要患者能应用在诊所或精神卫生设施中所学到的技能。44展望 今后可期待发展的精神康复新方法和新技术有：1.要发展疾病自理技能，如社会技能和独立生活能力，使患者有更多责任感去监测自身的症状并寻求早期及可供选择的干预2.要开展更加个体化的功能评估，并将之与康复处方相联系3.要将社交适应学习与AC
16、T技术和程序，整合到认知行为治疗中，教会患者如何适应社区生活。4.要通过对认知心理的持续测评，使专业人员确定如何代偿和克服慢性精神分裂症患者的共性或各自不同的认知缺陷。5.要提供治疗和康复过程中的家庭干预，并对此类需求开展服务和研究；由专业人员向家庭和照料者提供教育、技能训练和社会支持等项服务。45建 议 Craig和Liberman，2003如何将康复研究的成果转化为社区康复服务实践：通过积极开展延伸式服务和机动性的个案管理服务，增加主动式服务的工作量；在建立可靠的和相互尊重的治疗性关系的基础上，提供持续的及疗效肯定的治疗和康复；提倡患者的自助并鼓励他们积极参与到康复之中为减少应激相关的复发率，应帮助患者及其照料者在承受风险和保护措施之间达到微妙的平衡；要为综合协调服务的管理层和程序支持系统注入激励机制。将研究证实的一些新技术和新方法积极引入到临床实践的现实场所，必然会放大精神分裂症患者的康复效应。46
