1、糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症糖尿病急症糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症与糖尿病相关的急性并发症与糖尿病相关的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 （DKA）糖尿病高血糖高渗性综合征糖尿病高血糖高渗性综合征 （HHS）乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症糖尿病急症DKA-DKA-定义定义 糖尿病患者在各种诱因作用下，升糖激素不糖尿病患者在各种诱因作用下，升糖激素不适当升高，胰岛素严重不足引起糖、蛋白质、适当升高，胰岛素严重不足引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质导致高血糖、
2、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒紊乱，并伴有代谢性酸中毒 DKADKA是最常见的一种糖尿病急性并发症是最常见的一种糖尿病急性并发症 糖尿病急症DKA-病因及诱因病因及诱因病因病因 胰岛素缺乏：胰岛素缺乏：T1DM，T2DM 注意：注意：20%DKA 发病前无明确诊断的发病前无明确诊断的DM诱因诱因 感染（感染（20-40%）：呼吸道、泌尿道最常见）：呼吸道、泌尿道最常见 心脑血管疾病心脑血管疾病 胰腺炎胰腺炎 饮酒饮酒 停降糖药停降糖药 其他药物：其他药物：皮质激素，拟交感类药物（多巴酚丁胺，间羟胺），抗精神病皮质激素，拟交感类药物（多巴酚丁胺，间羟胺），抗精神病药（奥氮平）
3、。药（奥氮平）。10%糖尿病急症DKA-DKA-病理生理改变病理生理改变-1-1胰岛素分泌量胰岛素分泌量升糖激素分泌升糖激素分泌病理生理病理生理脂肪分解脂肪分解高血糖高血糖乙酰乙酰CoACoA酮体酮体羟丁酸羟丁酸丙酮丙酮胰岛素作用严重缺乏胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸乙酰乙酸+糖尿病急症DKA-DKA-病理生理改变病理生理改变-2-2病理生理病理生理高血糖高血糖酮体酮体酸中毒渗透性利尿体液丢失低钾血症电解质丢失低血容量休克死亡死亡糖尿病急症DKA-DKA-及时诊断及时诊断症状体症症状体症具体表现具体表现脱水口舌皮肤干燥、皮肤弹性差酸中毒Kussmaul Respiration意识障碍烦躁、淡漠、昏
4、迷消化道症状腹痛，纳差、呕吐T1D或或T2D病史病史YesNo？糖尿病急症DKA-DKA-诊断标准诊断标准 诊断标准：查血糖，尿常规，血气分析诊断标准：查血糖，尿常规，血气分析 高血糖高血糖 13.8mmol/L 酮症酮症 尿酮血酮阳性尿酮血酮阳性 酸中毒酸中毒 PH 7.3Joslins Diabetes Mellitus糖尿病急症DKA-辅助检查辅助检查 血常规：血常规：HCT，WBC 尿常规（尿酮、尿糖、尿白细胞、尿蛋白等）尿常规（尿酮、尿糖、尿白细胞、尿蛋白等）生化：血糖、二氧化碳结合力，生化：血糖、二氧化碳结合力，AG；电解质；电解质 血气分析血气分析 血培养、尿培养血培养、尿培养
5、胸片胸片 HCG HbA1c糖尿病急症DKA history of TreatmentMortalityBefore the discovery of Insulin 100%1922 with discovery of Insulin 29%1932K+，antibotics,NE to maintain BP15%1950Standardization2-9%NowadaysJoslins Diabetes Mellitus糖尿病急症治疗治疗-胰岛素胰岛素 胰岛素胰岛素 小剂量（速效）胰岛素安全、有效小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按可按0.10.1u/Kg/u/Kg/小时小时开始，约开始
6、，约4 4 6 6u/u/小时小时，血糖下降速度血糖下降速度4-6 mmol/h4-6 mmol/h为宜，根据血为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射糖尿病急症纠正低钾血症及电解质紊乱纠正低钾血症及电解质紊乱 纠正电解质：重点是补钾治疗纠正电解质：重点是补钾治疗 补钾总量：氯化钾补钾总量：氯化钾6 6 1010克克 见尿补钾见尿补钾 血钾血钾或或5.5mmol/L 5.5mmol/L（JoslinDMJoslinDM）或无尿时）或无尿时暂不补钾暂不补钾糖尿病急症纠正酸中毒纠正酸中毒 轻中度
7、轻中度DKADKA胰岛素胰岛素+葡萄糖输入多可纠葡萄糖输入多可纠正正;仅当血仅当血PH7.1PH7.1或或HCO3HCO3-5mmol/L 13.913.9mmol/Lmmol/L以上：以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠体溶液，注意监测血钠 血糖血糖13.913.9mmol/Lmmol/L时：时：可过渡到可过渡到5%5%葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生减少酮体的产生糖尿病急症DKA的处理规范的处理规范1.1.补液，血钾补液，血钾3.3mmol/L3.3.纠正酸中毒：纠正酸中毒：PH7.1和和/
8、或或HCO3-5mmol/L4.4.抗休克：补含钠液后血压不生。加用胶体或抗休克：补含钠液后血压不生。加用胶体或血浆，极少情况下应用血管活性药物。血浆，极少情况下应用血管活性药物。5.5.抗感染抗感染:有感染指证时尽早应用抗生素有感染指证时尽早应用抗生素6.6.排查其他潜在疾病：心脑血管疾病，胰腺炎排查其他潜在疾病：心脑血管疾病，胰腺炎、妊娠等、妊娠等糖尿病急症DKADKA治疗后监测治疗后监测 监测监测-血糖每血糖每1-21-2小时一次、血电解质、血气分小时一次、血电解质、血气分析析/每每2 2-3-3小时一次，小时一次，-注意监测生命体征、血、尿酮体注意监测生命体征、血、尿酮体-尿酮体转阴后
9、酌情延长间隔时间尿酮体转阴后酌情延长间隔时间-肝、肾功能，心电图等相关检查肝、肾功能，心电图等相关检查糖尿病急症DKADKA预防预防 提高对提高对DKADKA症状的早期识别症状的早期识别 1 1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗 2 2型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病时密切监测血糖；血、尿酮体等时密切监测血糖；血、尿酮体等 糖尿病患者应定期监测血糖糖尿病患者应定期监测血糖糖尿病急症HHS and DKAInsulin deficiencySevereModeratePure DKAPure HHScombined1/3Lip
10、olysisKetogenesisKetoacidosisHyperglycemiaOsmotic diuresisHyperOsmolality糖尿病急症糖尿病高血糖高渗综合征糖尿病高血糖高渗综合征利尿剂利尿剂口渴中枢受损口渴中枢受损 限制液体摄入限制液体摄入 血渗透压升高血渗透压升高血钠氯升高血钠氯升高脱水、低血钾脱水、低血钾应激激素分泌应激激素分泌胰岛素相对不足胰岛素相对不足高血糖高血糖渗透性利尿渗透性利尿糖尿病急症糖尿病高血糖高渗综合征糖尿病高血糖高渗综合征 输液输液 一般较一般较DKADKA脱水更严重，应立即补液纠正脱脱水更严重，应立即补液纠正脱水水 输液种类：输液种类：血钠血钠15
11、0150mmol/Lmmol/L且血压偏低且血压偏低生理盐水生理盐水血糖血糖13.913.9mmol/Lmmol/L后可改用后可改用5%5%葡萄糖液葡萄糖液加胰岛素加胰岛素 输液量：早期液体补充十分重要（可按治疗输液量：早期液体补充十分重要（可按治疗DKADKA方法），总补液量约占体重的方法），总补液量约占体重的1010 12%12%糖尿病急症糖尿病高血糖高渗综合征糖尿病高血糖高渗综合征 胰岛素：可按治疗胰岛素：可按治疗DKADKA方法，血糖不宜下降方法，血糖不宜下降过快过低过快过低 补钾：可按治疗补钾：可按治疗DKADKA方法方法 渗透压不宜下降过快渗透压不宜下降过快 （3mOSm/kg h
12、3mOSm/kg h）其他：去除诱因，积极控制感染及其他并其他：去除诱因，积极控制感染及其他并发症发症糖尿病急症糖尿病高渗综合征糖尿病高渗综合征 监测监测-血糖、电解质、生命体征，同血糖、电解质、生命体征，同DKADKA-有条件尤其是伴有心功能不全时监测中有条件尤其是伴有心功能不全时监测中心静脉压心静脉压-渗透压下降至正常后延长间隔时间，渗透压下降至正常后延长间隔时间，糖尿病急症糖尿病高血糖高渗综合征糖尿病高血糖高渗综合征 诱因及预防诱因及预防 定期自我监测血糖，将血糖控制在相对定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内合理范围内 老年人保证足够饮水老年人保证足够饮水 对中枢神经系统障碍者保
13、证出入量平衡对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡 糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压血钠及渗透压 糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时重感染等疾病时保证足够水分摄入保证足够水分摄入糖尿病急症乳酸酸中毒乳酸酸中毒 定义：定义：体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒酸酸中毒糖尿病急症乳酸酸中毒乳酸酸中毒 诱因：诱因：糖尿病合并肝功能不全、
14、肾功能不全、糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病慢性心肺功能不全等缺氧性疾病 糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病时是合并上述疾病时 糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时时糖尿病急症糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒 诊断要点诊断要点 糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著 血血pHpH7.357.35，血乳酸升高，血乳酸升高血乳酸血乳酸1.81.8mmol/Lmmol/L增高增高血乳酸血乳酸 2 2-5mmol/L-5mmol/L代偿性酸中毒代偿性酸中毒血
15、乳酸血乳酸5 5mmol/Lmmol/L可明确诊断可明确诊断 阴离子间隙阴离子间隙1818mmol/Lmmol/L（无条件测血乳酸无条件测血乳酸时，排除酮症酸中毒、肾衰），计算公式时，排除酮症酸中毒、肾衰），计算公式为为(血钾血钾+血钠血钠)-()-(血氯血氯+血血HCOHCO3 3)mmol/L)mmol/L 糖尿病急症乳酸酸中毒乳酸酸中毒 治疗治疗 监测监测 血气、血乳酸、电解质、血糖等血气、血乳酸、电解质、血糖等 补液（避免用含乳酸的制剂）补液（避免用含乳酸的制剂）扩容扩容纠正脱水、休克、排酸等。可纠正脱水、休克、排酸等。可用生理盐水、胶体液、用生理盐水、胶体液、5%5%葡萄糖液，葡萄糖
16、液，必要时可用血浆或全血等必要时可用血浆或全血等糖尿病急症乳酸酸中毒乳酸酸中毒 补碱补碱补碱尽早、充分是成功的关键。常用补碱尽早、充分是成功的关键。常用NaHCONaHCO3 3，根据，根据pHpH监测决定，每监测决定，每2 2小时测小时测pHpH，当当pHpH到达到达7.27.2时暂停补碱治疗（避时暂停补碱治疗（避免过量引起代谢性碱中毒）免过量引起代谢性碱中毒）其他其他胰岛素胰岛素纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗糖尿病急症乳酸酸中毒乳酸酸中毒 透析治疗透析治疗血液或腹膜透析血液或腹膜透析清除乳酸或引起乳清除乳酸或引起乳酸酸中毒药物，如苯乙双胍酸酸中毒药物，如苯
17、乙双胍 预防预防严格掌握双胍类药物的适应症，尤其严格掌握双胍类药物的适应症，尤其是苯乙双胍，长期使用双胍者要定期是苯乙双胍，长期使用双胍者要定期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不检查肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜者应及时停药适宜者应及时停药糖尿病急症糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症 低血糖症低血糖症 血糖血糖2.82.8mmol/Lmmol/L（50mg/dl50mg/dl）+低血糖低血糖症状体征，及进糖后可缓解症状体征，及进糖后可缓解 低血糖反应低血糖反应 有低血糖相应的临床症状和体征，但血有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定糖值不一定2.82.8mmol/Lmmol/L，主要与血糖下主
18、要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关酚胺）所致的症状及体征有关糖尿病急症糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症 常见类型常见类型 反应性低血糖：多发生在反应性低血糖：多发生在2 2型糖尿病早期或型糖尿病早期或发病前，与胰岛素分泌高峰延迟有关发病前，与胰岛素分泌高峰延迟有关 药物性低血糖：可能发生低血糖的药物药物性低血糖：可能发生低血糖的药物糖尿病急症糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症 及时、有效、足够长时间地急症处理及时、有效、足够长时间地急症处理 密切随查，防止低血糖复发，有的需长达密切随查，防止低血糖复发，有的需长达一周的处理，应嘱病人去
19、除诱因一周的处理，应嘱病人去除诱因 血糖恢复、神志清楚后，要注意防止糖尿血糖恢复、神志清楚后，要注意防止糖尿病恶化及酮症酸中毒病恶化及酮症酸中毒 预防：糖尿病教育，特别是用胰岛素治疗预防：糖尿病教育，特别是用胰岛素治疗的病人的病人糖尿病急症处理要点处理要点 神志清晰：立即口服神志清晰：立即口服15-20克葡萄糖，克葡萄糖，15分钟分钟后复查，如低，再口服后复查，如低，再口服15-20克，如克，如恢复正常，可嘱其吃饼干数块，防止低恢复正常，可嘱其吃饼干数块，防止低血糖再发。血糖再发。神志不清：神志不清：15-20克糖克糖iv，10%GS ivgtt 口服降糖药引起者，纠正血糖后，可用口服降糖药引起者，纠正血糖后，可用5-10%GS维持维持糖尿病急症
