1、糖尿病的综合管理糖尿病治疗的五驾马车血糖监测血糖监测运动治疗运动治疗糖尿病教育糖尿病教育医学营养治疗医学营养治疗药物治疗药物治疗糖尿病管理五方面内容糖尿病管理五方面内容糖尿病教育糖尿病教育血糖监测血糖监测医学营养治疗医学营养治疗运动运动药物治疗药物治疗糖尿病教育：让患者了解相关的知识糖尿病的症状及自然进程并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对糖尿
2、病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护糖尿病教育的内容 初诊患者明确告诉患者的患病情况（包括糖尿病的名称、分型、疾病特征、并发症的危害等）饮食、运动治疗等生活干预的必要性以及根据血糖控制情况制定和调整治疗方案让护士对患者进行糖尿病知识的宣传教育糖尿病教育的内容 诊断1个月以上的患者l 对糖尿病更深入和全面的了解l 糖尿病控制的目标l 如何制定个体化的饮食、运动方案l 自我血糖监测l 更多口服药物和胰岛素知识l 如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量l 糖尿病急、慢性并发症的防治l 足部、皮肤、口腔护理l 妊娠、生病期间的对策糖尿病教育：效果评估 病人对与糖尿病有关的知识增加 病人治疗糖尿病的
3、行为改善 （饮食控制、监测、执行治疗等）病人心理状态的好转 （糖尿病伴随一生的心态）代谢控制的改善（主要血糖）糖尿病管理五方面内容糖尿病管理五方面内容糖尿病教育糖尿病教育血糖监测血糖监测医学营养治疗医学营养治疗运动运动药物治疗药物治疗血糖监测 长期血糖控制状况的参考长期血糖控制状况的参考 对调整治疗后的评估存在对调整治疗后的评估存在“延迟效应延迟效应”不能反映低血糖的风险不能反映低血糖的风险 不能反映血糖波动的特征不能反映血糖波动的特征 能提供即时血糖，评估餐前能提供即时血糖，评估餐前及餐后高血糖及生活事件及餐后高血糖及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪（锻炼、用餐、运动及情绪的应激等）和降糖药
4、物对血的应激等）和降糖药物对血糖、心理满足感及生活质量糖、心理满足感及生活质量的影响的影响 及时发现低血糖，提高治疗及时发现低血糖，提高治疗的安全性和依从性，并通过的安全性和依从性，并通过及时调整降糖治疗方案优化及时调整降糖治疗方案优化治疗。治疗。自我血糖监测的使用条件自我监测的患者应接受监测技巧的培训自我监测的患者应接受监测技巧的培训定期进行仪器质控定期进行仪器质控明确希望通过明确希望通过SMBGSMBG得到何种信息得到何种信息规范化自我血糖监测处方根据检测结果进行血糖管理的策略根据检测结果进行血糖管理的策略自我血糖监测的频率及方案非胰岛素非胰岛素餐时配对餐时配对每周每周1/3/61/3/6
5、分别测分别测2 2个时点个时点分别监测早、午、晚餐前后血糖分别监测早、午、晚餐前后血糖交替监测交替监测每日测每日测2 2个时点个时点顺序监测早、午、晚餐前后血糖顺序监测早、午、晚餐前后血糖短期强化短期强化每周每周3 3天，每天天，每天5-75-7次次空腹空腹 早餐后早餐后 午餐后午餐后 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后基础基础胰岛素胰岛素已达标已达标每周每周3 3次次空腹空腹 早餐后早餐后 晚餐后晚餐后 未达标未达标每周每周3 3天天空腹空腹 复诊前一天复诊前一天测测5 5个时点个时点未达标每未达标每2 2周复诊周复诊1 1次次空腹空腹 早餐后早餐后 午餐后午餐后晚餐后晚餐后 睡前睡前已达标每月复诊
6、已达标每月复诊1 1次次预混预混胰岛素胰岛素已达标已达标每周每周3 3次次空腹空腹 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后 未达标未达标每周每周3 3天天空腹空腹 晚餐前晚餐前 复诊前一天复诊前一天测测5 5个时点个时点未达标每未达标每2 2周复诊周复诊1 1次次空腹空腹 早餐后早餐后 午餐后午餐后晚餐后晚餐后 睡前睡前已达标每月复诊已达标每月复诊1 1次次多次多次胰岛素胰岛素已达标已达标每日每日2-42-4次次空腹空腹 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后 睡前睡前 未达标未达标每日每日5-75-7次次空腹空腹 早餐后早餐后 午餐后午餐后晚餐后晚餐后 睡前睡前中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南.中华
7、糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.中国2型糖尿病的控制目标目标值目标值血糖血糖*（)*毛细血管血糖毛细血管血糖空腹空腹3.93.97.2 7.2 L L非空腹非空腹10.0 10.0 L L1c1c（）（）7.07.0中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010.2010.儿童和青少年1型糖尿病的控制目标血糖目标值范围血糖目标值范围1c1c餐前餐前睡前夜间睡前夜间幼儿幼儿-学龄前期学龄前期（0-60-6岁）岁）5.6-10.0 5.6-10.0 L L6.1-11.1 6.1-11.1 L L7.5%7.5%8.5%8.5%学龄期学龄期（6-126-12岁）岁）5.0-10
8、.0 5.0-10.0 L L5.6-10.0 5.6-10.0 L L8%8%青春期和青少年青春期和青少年期期（13-1913-19岁）岁）5.0-7.2 5.0-7.2 L L5.0-8.3 5.0-8.3 L L7.5%7.5%中国中国2 2型糖尿病防治指南讨论稿型糖尿病防治指南讨论稿,2010.,2010.糖化血红蛋白监测1c是反映既往月平均血糖水平的指标，在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。监测频率在治疗之初至少每3个月检测1次一旦达到治疗目标可每6个月检查一次中国中国2 2型糖尿病防治指南讨论稿型糖尿病防治指南讨论稿,2010.,20
9、10.中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南中国血糖监测临床应用指南.中华糖尿病杂志中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.,2011,3(1):13-20.糖尿病管理五方面内容糖尿病管理五方面内容糖尿病教育糖尿病教育血糖监测血糖监测医学营养治疗医学营养治疗运动运动药物治疗药物治疗饮食营养治疗原则评价体型 范围范围评价评价 18.518.5消瘦消瘦 18.5 18.52424正常正常 24 242828超重超重 28 28肥胖肥胖 腰围范围腰围范围评价评价男性男性8585腹型肥胖腹型肥胖女性女性8080体力劳动类型 卧床休息卧床休息 轻体力劳动轻体力劳动
10、办公室职员、教师办公室职员、教师 中体力劳动中体力劳动学生、外科医生、体育活动、司机学生、外科医生、体育活动、司机 重体力劳动重体力劳动农民、建筑工农民、建筑工每日所需的总热量 总热量总热量 =理想体重理想体重(公斤公斤)每日每公斤体重所需热量每日每公斤体重所需热量 体型体型卧床卧床轻体力轻体力中体力中体力重体力重体力 肥胖肥胖/超重超重151520-2520-2530303535 正常正常15-2015-2025-3025-3035354040 消瘦消瘦20-2520-253535404045-5045-50不同人群每日每公斤体重所需热量数不同人群每日每公斤体重所需热量数(千卡千卡/公斤公斤
11、/日日)三大营养物质含量糖类：约占总热量5060%粗制米、面和一定量杂粮，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各种糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖饮料等）蛋白质：不超过总热量15%成人每日每公斤理想体重0.8-1.2g儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者增至1.5-2.0g伴有糖尿病肾病而肾功能正常者：限制至0.8g血尿素氮升高者：限制在0.6g脂肪：约占总热量30%饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例就为1：1：1每日胆固醇摄入量宜在300以下内科学（第内科学（第7 7版）版）.人民卫生出版社人民卫生出版社,2008.,2008.其他营养物质含量纤维素含量：不宜少于40g各种富
12、含可溶性食用纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代谢紊乱，并促进胃肠蠕动、防止便秘。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果盐：每日10g以下酒：限制内科学（第内科学（第7 7版）版）.人民卫生出版社人民卫生出版社,2008.,2008.合理分配：热量换算食品产热：糖：每克产热16.7(4)脂肪：每克产热37.7(9)每日三餐分配：每天必须保证早、中、晚三餐全天食物按照 早1/3、中1/3、晚1/3，或者早1/5、中2/5、晚2/5分配加餐量可占总热量的5-10%，并从正餐的量中扣除内科学（第内科学（第7 7版）版）.人民卫生出版社人民卫生出版社,200
13、8.,2008.营养因素对糖尿病的影响 碳水化合物每种食物对血糖的影响程度都可用血糖指数表示：每种食物对血糖的影响程度都可用血糖指数表示：食物餐后食物餐后2 2小时血浆葡萄糖曲线下总面积小时血浆葡萄糖曲线下总面积血糖指数血糖指数 =100100 等量葡萄糖餐后等量葡萄糖餐后2 2小时血浆葡萄糖曲线下总面积小时血浆葡萄糖曲线下总面积低血糖指数与高血糖指数的食物低血糖指数的食物（指数以葡萄糖数量是100为基数)，能够使血糖缓慢但有规律地升高。血糖指数70)会引起血糖急剧地大幅度升高。这种能量供应只能维持较短的时间，身体很快又会感到饥饿乏力。加工越精细、加工温度越高的食物血糖指数越高富强粉馒头88、
14、白面包87 日常饮食控制注意事项注意事项定时定量定餐，定时定量定餐，并且一定要与注并且一定要与注射胰岛素，服用射胰岛素，服用口服降糖药的时口服降糖药的时间配合好间配合好饮食量，劳动强饮食量，劳动强度，用药量三者度，用药量三者间的关系要相对间的关系要相对平衡，此消彼长，平衡，此消彼长，灵活调节灵活调节根据个人情况将根据个人情况将每日饮食量分多每日饮食量分多次食用，有利于次食用，有利于控制餐后高血糖控制餐后高血糖糖尿病饮食控制糖尿病饮食控制应长期坚持，终应长期坚持，终生坚持生坚持糖尿病管理五方面内容糖尿病管理五方面内容糖尿病教育糖尿病教育血糖监测血糖监测医学营养治疗医学营养治疗运动运动药物治疗药物
15、治疗运动治疗促进血液循环缓解轻中度高血压减轻体重提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善血脂情况改善心肺功能，促进全身代谢运动治疗的适应症与禁忌症运动治疗方案三部曲510510分钟分钟如步行、太极拳、保健操等。如步行、太极拳、保健操等。逐步增加运动强度，以使心血管适应，逐步增加运动强度，以使心血管适应，并提高关节、肌肉的活动效应并提高关节、肌肉的活动效应510510分钟分钟如慢走、自我按摩等如慢走、自我按摩等可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常为低、中等强度的有氧运动为低、中
16、等强度的有氧运动如步行、慢跑、游泳、跳绳等如步行、慢跑、游泳、跳绳等1 12 23 3热身活动热身活动运动锻炼运动锻炼放松活动放松活动运动强度强度决定了效果强度决定了效果强度过低只能起到安慰作用，强度过低只能起到安慰作用，但可改善主观感官但可改善主观感官应避免强度过大的运动应避免强度过大的运动不同运动所消耗的热量运动项目运动项目 每小时消耗的热量（卡每小时消耗的热量（卡/小时）小时）坐着坐着100100站着站着140140整理床铺整理床铺135135做家务做家务150-250150-250散步散步210210扫院子里的树叶扫院子里的树叶225225拔草拔草300-400300-400慢慢的游泳
17、慢慢的游泳300300中等速度的行走中等速度的行走300300打羽毛球打羽毛球350350跳舞跳舞350350打保龄球打保龄球400400中等速度骑自行车中等速度骑自行车660660运动时间l可自可自1010分钟开始，逐步延长至分钟开始，逐步延长至30403040分钟，其中可穿插必要的间歇时间分钟，其中可穿插必要的间歇时间l运动累计时间一般以运动累计时间一般以20302030分钟为宜分钟为宜运动频率 每周锻炼34次为最适宜 若每次运动量较小，而身体条件又较好，每次运动后均不觉疲劳的患者，运动频率可为每天1次 运动锻炼不应间断，若运动间歇超过34天，则效果及蓄积作用将减弱运动时间段的选择运动时间
18、段的选择避开药物作避开药物作用高峰，以用高峰，以免发生低血免发生低血糖糖通常于餐后通常于餐后1-31-3小时之间小时之间活动为佳，活动为佳，因为此时血因为此时血糖水平升高糖水平升高有助于坚持运动的方法运动的安全性l所有接受胰岛素、促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动所有接受胰岛素、促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响对血糖的急性影响l运动的时间应在餐后运动的时间应在餐后1 1小时开始小时开始l根据运动前后血糖的变化调整药物剂量根据运动前后血糖的变化调整药物剂量l运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量l运动量强度对血糖影响运动量强度对
19、血糖影响l中等强度运动：降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性中等强度运动：降低血糖的水平，增加发生低血糖的危险性l高强度运动高强度运动l运动中、运动后增高血糖的水平，可能造成持续性的高血糖在运动中、运动后增高血糖的水平，可能造成持续性的高血糖在l1 1型糖尿病、运动前血糖明显增高的患者，可诱发酮症或酮症酸中型糖尿病、运动前血糖明显增高的患者，可诱发酮症或酮症酸中毒毒运动的安全性有冠心病的患有冠心病的患者发生心绞痛、者发生心绞痛、心梗或心律失心梗或心律失常的危险性增常的危险性增高高增殖性视网膜增殖性视网膜病变的患有发病变的患有发生晶状体出血生晶状体出血的可能性增高的可能性增高 神经病变的患神经
20、病变的患者发生下肢者发生下肢（特别是足部）（特别是足部）外伤的危险性外伤的危险性增高增高运动注意事项运动前运动前评估评估血糖高于血糖高于1414，不要运动不要运动饭后饭后1 12h2h，尤其早餐后；，尤其早餐后；胰岛素口服降糖药作用最强时不运动；胰岛素口服降糖药作用最强时不运动；胰岛素注射部位与运动；胰岛素注射部位与运动；早饭前运动：注意根据血糖调整进食早饭前运动：注意根据血糖调整进食血糖血糖6.66.6，可进行运动；，可进行运动；血糖血糖6.06.0左右，应先进食左右，应先进食101015g15g碳水化合物，再运动；碳水化合物，再运动；血糖血糖5.65.6则需进食则需进食30g 30g 碳水
21、化合物。碳水化合物。忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食预防意预防意外发生外发生多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物避免高强度运动，防止意外伤害避免高强度运动，防止意外伤害注意身体不适，应立即停止注意身体不适，应立即停止注意足部护理注意足部护理其他其他佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情糖尿病管理五方面内容糖尿病管理五方面内容糖尿病教育糖尿病教育血糖监测血糖监测医学营养治疗医学营养治疗运动运动药物治疗药物治疗常用的口服降糖药物口服药物种类口服药
22、物种类代表药物代表药物磺脲类促泌剂磺脲类促泌剂与胰岛与胰岛 细胞上的受体结合，刺激胰岛素分泌细胞上的受体结合，刺激胰岛素分泌非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂（格列奈类）（格列奈类）与胰岛与胰岛 细胞上的受体（与磺脲类不同）结合，刺激胰岛细胞上的受体（与磺脲类不同）结合，刺激胰岛素分泌。吸收快，作用时间短，可以恢复餐后早期胰岛素素分泌。吸收快，作用时间短，可以恢复餐后早期胰岛素分泌，发生低血糖的机会低，因此被称为餐时血糖调节剂分泌，发生低血糖的机会低，因此被称为餐时血糖调节剂双胍类双胍类增加外周组织对葡萄糖的利用，抑制肠内葡萄糖的吸收，增加外周组织对葡萄糖的利用，抑制肠内葡萄糖的吸收，抑制肝脏葡萄糖
23、的输出，增加胰岛素敏感性抑制肝脏葡萄糖的输出，增加胰岛素敏感性-葡萄糖苷酶抑葡萄糖苷酶抑制剂制剂抑制位于小肠的各种抑制位于小肠的各种-葡萄糖苷酶，使淀粉类分解为葡萄葡萄糖苷酶，使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢，从而减缓肠道内葡萄糖的吸收，降低餐后糖的速度减慢，从而减缓肠道内葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖高血糖噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类增强骨骼肌和外周脂肪组织对葡萄糖的摄取，改善外周胰增强骨骼肌和外周脂肪组织对葡萄糖的摄取，改善外周胰岛素抵抗，也改善肝细胞的胰岛素抵抗，减少内源性葡萄岛素抵抗，也改善肝细胞的胰岛素抵抗，减少内源性葡萄糖生成糖生成胰岛素的种类胰岛素类型胰岛素类型化学名化学名速效速效门冬胰
24、岛素、赖脯胰岛素门冬胰岛素、赖脯胰岛素短效短效普通胰岛素（）普通胰岛素（）中效中效低精蛋白锌胰岛素（）低精蛋白锌胰岛素（）慢胰岛素锌悬液慢胰岛素锌悬液长效长效特慢胰岛素锌悬液特慢胰岛素锌悬液鱼精蛋白锌胰岛素（）鱼精蛋白锌胰岛素（）甘精胰岛素、地特胰岛素甘精胰岛素、地特胰岛素预混预混双相人胰岛素（双相人胰岛素（3030短效短效/70/70中效）中效）双相人胰岛素（双相人胰岛素（5050短效短效/50/50中效）中效）双相胰岛素类似物（双相胰岛素类似物（3030短效短效/70/70中效）中效）达美康 2型糖尿病的核心治疗药物暨研究结果分享45 研究研究 .N J 2008;358:2560-257
25、2.全球全球20个国家个国家215个中心共同参与完成，共入组个中心共同参与完成，共入组11140名患者，名患者，其中，中国患者占其中，中国患者占1/346 0.67%(95%0.64-0.70);p0.001平均平均 1c(%)5.05.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0随访时间（月）随访时间（月）06121824303642485460667.3%随访结束时随访结束时平均平均 1c6.5%标准治疗组标准治疗组强化治疗组强化治疗组 .N J.2008;358(24):2560-2572.47 严密的随访严密的随访 以达美康缓释片为基础以达美康缓释片为基础(91%的患者使
26、用的患者使用)足量治疗足量治疗 平均日剂量平均日剂量102(3.2片片)70%的患者日剂量为的患者日剂量为120 二甲双胍为主要的联合用药二甲双胍为主要的联合用药(74%的患者联合使用的患者联合使用)适度联合胰岛素适度联合胰岛素 平均平均44个月时才开始加入胰岛素个月时才开始加入胰岛素 40%联合联合481.2.2006.2007 国家发改委价格3.21 6.5 专家顾问组.中华内分泌代谢杂志.2009;25(3):284-287;2.2008 ;3.N J.2008;358:2560-72;4.-.:;5.2011年 国家发改委价格.:达美康的优化选择达美康的优化选择值得信赖的达美康值得信赖的达美康缓释片缓释片您的患者您的患者
