1、糖尿病肆虐全球糖尿病肆虐全球糖尿病防治刻不容缓糖尿病防治刻不容缓遵义医学院附院内分泌科遵义医学院附院内分泌科李显文李显文注：*诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO 1
2、985）10万25-641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994（WHO 1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO 1999）10万18城市4.5农村1.8IFG 2.71.6FBG筛选高危人群20072008（WHO 1999）4.6万209.715.5#OGTT一步法2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学4患病率（患病率（%）统计数据（亿）统计数据（亿）10.6%8.8%16.1%14.9%Yang W et al。N Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.统计数据（亿）统计数据（亿）5.04.54.03.
3、53.02.52.01.51.00.501.14亿亿4.93亿亿糖尿病糖尿病患病率：患病率：11.6%糖尿病前期糖尿病前期患病率患病率50.1%JAMA.2013，310:948 我国我国DMDM患病率还会继续增加患病率还会继续增加2007200720082008年的调查：年的调查：20 20岁以上成年人岁以上成年人1.4821.482亿亿（15.5%15.5%）处于）处于糖尿病前期。糖尿病前期。而而20102010的调查：的调查：18 18岁以上成年人岁以上成年人糖尿病前期糖尿病前期达到达到4.934.93亿亿（50.1%50.1%）。）。而且目前中国人生活方式不健康、肥胖患病而且目前中国人
4、生活方式不健康、肥胖患病率还在逐年增加。率还在逐年增加。22011134562030亿亿IFF,NEW IDF DATA REVEALS DIABETES EPIDEMIC CONTINUES TO ESCALATE.2011-09-13全球全球糖尿病糖尿病患者已高达患者已高达3.66亿亿如果无所作为如果无所作为到到2030年全球糖尿病患者将达到年全球糖尿病患者将达到5.52亿。亿。In 2011,health care spending on diabetes has In 2011,health care spending on diabetes has reached reached 4
5、65 billion USD.465 billion USD.（大约（大约3 3万亿人民币）万亿人民币）沉重的负担！沉重的负担！糖尿病糖尿病IFF,NEW IDF DATA REVEALS DIABETES EPIDEMIC CONTINUES TO ESCALATE.2011-09-13糖尿病糖尿病严重的危害！严重的危害！In 2011,In 2011,4.6 million4.6 million deaths are due to deaths are due to diabetesdiabetes，one person is dying from diabetes one person
6、is dying from diabetes every seven secondsevery seven seconds（4600000/315360004600000/31536000*-1/6.861/6.86）。）。糖尿病患病率急剧升高，已经被列为危害人类健康与生命的第三大疾病。据17年前我们调查、遵义市40岁以上人口患病率在6%以上。近期贵阳市进行的糖尿病流行病学调查，糖尿病患病率高于全国平均水平。很多患者不知道自己已经患了糖尿病。随着人们健康意识的增加，很多人主动到医院检查有无糖尿病。除了糖代谢异常、引起组织非酶促糖化，还继发脂肪、蛋白质、维生素、矿物质等代谢异常，还导致氧化应激、
7、炎症反应增加，炎症因子产生增加，激素平衡失调、免疫平衡失调等等，从而产生很多严重并发症 慢性并发症是糖尿病致残和死亡致残和死亡的重要原因。可以说，糖尿病对患者从上到下、从里到外，都可能发生严重并发症。如果没有这样多严重慢性并发症，糖尿病就不会成为严重的公共卫生问题了。此外，糖尿病患者还容易发生各种感染，容易发生肿瘤、容易发生胆结石，牙周病等。其他疾病患者合并糖尿病时，其疾病痊愈、恢复会受很大影响中国医学科学院学报,2002,24:447-451.14目前糖尿病还不能治愈，但是能够有效控制。如何有效控制？目前糖尿病还不能治愈，但是能够有效控制。如何有效控制？驾驭好五架马车驾驭好五架马车 预防、治
8、疗急、慢性并发症预防、治疗急、慢性并发症 糖尿病不能治愈，但是能够通过有效的控制、使患者能过基本正常的生活和享受正过基本正常的生活和享受正常寿命常寿命。为达到这一目标，必须坚持正确的生活方式和正确有效的治疗。在我们医院就诊的患者中，很多人病程已经超过20年、长的有超过40年的，现在控制得也还可以。糖尿病的控制不是传统意义上的治疗，而是系统的管理18 目标 使患者及家属充分认识糖尿病 掌握糖尿病的自我管理能力 形式 大课堂式 小组式 个体化指导19 每个糖尿病管理单位 一名糖尿病教育护士 定期开设教育课程 糖尿病管理团队 主要成员：执业医师（普通医师和/或专科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养
9、师、运动康复师、患者及其家属 其他成员：眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师 建立定期随访和评估系统20疾病的自然进程糖尿病的临床表现糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护初诊22232425 确定
10、个体化的血糖控制的最初目标 帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标 建议患者戒烟、限酒 处方合理的降糖药物并指导药物的使用 教育患者进行自我血糖监测 告诉患者下次随诊的时间及注意事项26 查看患者血糖记录手册，分析化验结果 讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用 确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案 对于血糖控制平稳并达标的患者、建议每年测定2次以上HbA1c；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议每季度至少测定1次HbA1c 对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用27临床监测方案监测项目初访随
11、访每季度随访年随访体重/身高BMI血压空腹/餐后血糖HbA1c尿常规血脂尿白蛋白/尿肌酐a肌酐/BUN肝功能心电图眼：视力及眼底足：足背动脉搏动，神经病变的相关检查2930 当血糖水平很高时应首先监测空腹血糖 在空腹血糖已获良好控制但HbA1c仍不达标者，可检测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗3132 使用基础胰岛素的患者：监测空腹血糖并根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量 使用预混胰岛素者：监测空腹和晚餐前血糖并根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量和根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量 使用餐时胰岛素者：监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量使用胰岛素治疗者33
12、 血压 每次就诊时 自我监测并定期记录 血脂 每年至少一次（LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）用调脂药者定期评估34日期早餐前2小时中餐前2小时晚餐前2小时睡前备注 13/12 14/12 糖尿病患者监测表糖尿病患者监测表糖化血红蛋白(HbA1c)：葡萄糖超过正常后，会和机体、组织的蛋白质、各种细胞成分结合，从而影响细胞、组织的功能、结构，造成细胞、组织损伤，甚至功能衰竭如糖尿病肾病最后发展为尿毒症。糖化血红蛋白的水平就可反映细胞、组织被葡萄糖糖化的情况、程度。因此“糖化会损伤细胞、组织、器官糖化会损伤细胞、组织、器官”，它是我们判断糖尿病患者是否会发生慢性并发症的非常重要的指标蛋白
13、质非酶促糖化正正常常糖糖化化血血红红蛋蛋白白高高糖糖化化血血红红蛋蛋白白HbA1c：46%HbA1c 6%由于红细胞的寿命为4个月，半寿期即为2个月。我们检查糖化血红蛋白水平一方面也可了解细胞、组织被葡萄糖糖化损伤的情况。由于它反映的是患者反映的是患者13个月患者平均血个月患者平均血糖糖，所以目前认为是糖尿病控制的金标准，我们糖尿病专科的医师看病人糖尿病控制好坏一定要看糖化血红蛋白2型糖尿病的医学营养治疗1.总则2.治疗目标3.营养素 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗 控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质 根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者4
14、0达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%；消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重二.医学营养治疗的目标41三.营养素4243 不推荐糖尿病患者饮酒 每日不超过12份标准量（一份标准量为：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）酒精可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖饮酒 推荐膳食纤维每日摄入量（14 g/千卡）膳食纤维 食盐摄入量限制在每天6 g以内 限制摄入含盐量高的食物，如味精
15、、酱油、加工食品，调味酱等盐44 运动（劳动）尽可能，不疲劳，避免损伤 运动时预防低血糖，带食物运动治疗原则运动治疗应在医师指导下进行血糖1416 mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30 分钟中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中运
16、动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖46糖尿病各种并发症的危害47 低诊断率 50岁以上人群中对下肢动脉病变的知晓率只有16.6%33.9%低治疗率（使用率）抗血小板药物（59.3%）、他汀类药物（20.3%）、硝酸盐类（24.1%）、ACEI或ARB类药物（41.3%）高致残率和死亡率 导致下肢缺血性溃疡和截肢 确诊1年后心血管事件发生率达21.14%，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当4950PAD的诊断51Fontaines 分期Rutherfords 分类分 期临床评估分 级分 类临床评估I无症状00无症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中到重度间
17、歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5小部分组织缺失III6大部分组织缺失525354干细胞移植干细胞移植 是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一 糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍 大约85%的截肢是由于足溃疡引发的 15%左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡 预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率55溃疡和感染坏死和截肢 发病因素 神经病变：感觉减退的末梢神经病变 血管病变：缺血加重足病变 感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染58 病史 以往有过足溃疡或截肢 独居的社会状态 经济条件
18、差 不能享受医疗保险 赤足行走 视力差 弯腰困难 老年 合并肾病变59 神经病变 有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛，感觉减退 血管状态 间歇性跛行 静息痛 足背动脉搏动明显减弱或消失 与体位有关的皮肤呈暗红色60 皮肤 颜色呈暗红、发紫 温度明显降低 水肿 趾甲异常 胼胝 溃疡 皮肤干燥 足趾间皮肤糜烂 骨/关节畸形 鹰爪趾 榔头趾 骨性突起 关节活动障碍 不合适的鞋袜61检查周围神经病变而造成的感觉缺失10g的尼龙丝检查128Hz的音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉足跟反射下肢动脉病变检查触诊足背动脉和胫后动脉的搏动多普勒超声检查ABI必要时可进
19、行经皮氧分压、血管超声、血管造影或CT、核磁血管造影检查62定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素识别出这些危险因素教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素糖尿病足治疗困难，但预防十分有效63糖尿病足病教育内容每天检查双足，特别是足趾间定期洗脚，用干布擦干洗脚时的水温要合适，低于37不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部避免赤足行走避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常不穿过紧的或毛边的袜子或鞋足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品每天换袜子不穿高过膝盖的袜子水平地剪趾甲由专业人员修除胼胝或过度角化的组织一旦有问题，及时
20、找到专科医师或护士诊治6465胰岛素ADA 71st scientific sessions dispatch 正常人 空腹血糖异常（IFG）糖耐量异常(IGT)IFG+IGT糖调节异常（IGR）糖尿病人 适应症：IFG、IGT者，有“三多一少”症状、除外甲亢、胃肠道吸收障碍者，糖尿病家族史者，肥胖者，曾经妊娠糖尿病者，年龄40岁、自己怀疑、担心者 75克葡萄糖粉250 300ml水，空腹 第一次第一次查血糖 后，计时计时 饮葡萄糖水（35分内饮完）半小时第二次第二次查血糖 1小时第三次第三次查血糖 2小时第四次第四次查血糖 3小时第五次第五次查血糖 现在主要查空腹、2小时，有时候加1小时 正常血糖浓度 5.6mmol/L（100mg%=1g/L）5%葡萄糖（50g/L）50倍 10%葡萄糖（100g/L）100倍 50%葡萄糖（500g/L）500倍 输极化液（GIK）改善应激 促进修复 部分患者胰岛素代谢相对慢，葡萄糖、钾已经完全转移进细胞后，还有一定量胰岛素继续作用 输极化液后注意观察低血糖反应 谢谢 结结 语语
