1、糖尿病患者的血压血脂管理糖尿病患者的血压血脂管理1糖尿病患者需要进行综合管理糖尿病患者如何管理血压糖尿病患者如何管理血脂23中国成人糖尿病患病率逐年攀升0.672.24.59.711.60246810121419801994200220082010患病率（%）我国成人糖尿病患病率11.6%，即1.139亿人患有糖尿病中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.4糖尿病患者常合并高血脂和高血压3B研究：横断面、多中心、观察性研究，于2010年8月-2011年3月，在全国104家医院（包括1级、2级、3级医院）入选25,817例2型糖尿病患者27.9%30.0%12
2、.2%29.8%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%仅糖尿病糖尿病+高血压糖尿病+高血脂糖尿病+高血压+5糖尿病、高血脂、高血压共同推高糖尿病患者的ASCVD风险 糖尿病、高血脂、高血压均是ASCVD的危险因素 糖尿病患者常伴有高血脂、高血压ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.6动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）定义2013ACC/AHA指南1临床确诊的ASCVD定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定性或不稳定性心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA动
3、脉粥样硬化源性的外周动脉疾病2014NLA指南2ASCVD包括以下疾病：p心肌梗死(MI)或其他急性冠脉综合征p冠状动脉或其他血管重建手术p短暂脑缺血发作(TIA)p缺血性卒中p外周动脉粥样硬化性疾病（含踝肱比0.90）p其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如：冠状动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块，管腔狭窄50%1.J Am Coll Cardiol.2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-9342.Jacobson TA,et al.J Clin Lipidol.2014 Sep-Oct;8(5):473-88.7早在糖尿病前期，早在糖尿病前期
4、，ASCVD就已出现就已出现糖耐量受损糖尿病糖尿病严重程度胰岛素抵抗肝脏葡萄糖产生内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖时间数年至数十年典型的糖尿病诊断Eur Heart J.2014 Jul 14;35(27):1824.doi:10.1093/eurheartj/ehu076.微血管并发症大血管并发症8ASCVD是中国糖尿病患者死亡的主要原因19.9%19.1%18.3%17.8%11.9%7.2%0%5%10%15%20%25%心血管疾病脑血管疾病肿瘤糖尿病呼吸系统疾病消化系统疾病2型糖尿病住院患者死因分类选择全国三级甲等医院，回顾性收集所有1991-2005年住院患者中伴有DM的死亡患者病历，根
5、据ICD-10确定根本死因。共入选15个省市2895个病例。中国糖尿病杂志.2009,17(1):6-8.9中外糖尿病指南：糖尿病综合管理应控制血脂、血压糖尿病是复杂的慢性疾病，需要连续治疗，除种危险因素控制策略。ADA糖尿病管理指南1中国2型糖尿病防治指南2因而，成功的（CVD）风险预防取决于全面的检测和管理所有可改变的危险因素。ADA糖尿病管理指南1糖尿病是复杂的慢性疾病，需要连续治疗，除降糖外，还需要多种危险因素控制策略。中国2型糖尿病防治指南2因而，对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。ESC/E
6、ASD糖尿病、糖尿病前期和CVD指南3因而，成功的（CVD）风险预防取决于全面的检测和管理所有可改变的危险因素。1.American Diabetes Association.Diabetes Care.2014;37 Suppl 1:S14-80.2.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.3.Eur Heart J.2014 Jul 14;35(27):1824.doi:10.1093/eurheartj/ehu076.1011糖尿病伴高血压患者应积极控制血压中国2型糖尿病防治指南糖尿病及高血压的并存使心血管病、卒中、肾病及视网膜病变的发生和进展风险明显
7、增加，提高了糖尿病患者的病死率。控制血压可显著降低糖尿病并发症发生和发展的风险中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.12UKPDS：糖尿病患者严格的血压控制减少不良事件的发生-24-32-44-37-56-60-50-40-30-20-100糖尿病相关终点糖尿病相关死亡卒中微血管终点事件心衰 UKPDS 38研究：强化降压较常规降压显著减少心血管事件强化降压较常规降压风险减少率（%）BMJ,1998,317(7160):703-713.P=0.0046P=0.019P=0.013P=0.0092P=0.004313糖尿病伴高血压患者血压管理较差31%46%
8、31%27%15%0%10%20%30%40%50%总体单纯高血压伴发冠心病伴发脑卒中伴发糖尿病中国三甲医院进行，多中心横断面临床流行病学调查，n=5086门诊高血压患者，血压达标率较低*达标：普通高血压患者140/90mmHg，糖尿病或肾病患者130/80mmHg胡大一等.中华心血管病杂志,2010,38(3):230-238.血压达标率*（%）14如何提高如何提高糖尿病患者的血压管理质量？糖尿病患者的血压管理质量？151血压管理目的：最大程度减少远期心脑血管事件发病率和死亡率2强调降压治疗,重点从“越低越好”的治疗到“越早越好”我国糖尿病患者高血压治疗策略和原则2012中国糖尿病患者血压管
9、理专家共识提出中华内分泌代谢杂志.2012;8(28):614-618 16个体化关注控制高血关注控制高血糖以外的相关糖以外的相关因素因素血糖的血糖的控制控制降糖降糖策略策略越早越好心血管危险因素多项多中心临床研究的循证医学证据显示血糖控制的基本原则17对于高龄(65 岁以上)、健康状况较差、已发生靶器官损害甚或伴严重冠心病患者：收缩压达标130 mm Hg 2012年我国糖尿病患者血压分层管理年我国糖尿病患者血压分层管理1对于糖尿病病史较短、一般健康状况良好、无明显大血管病变且较为年轻的患者：130/80 mm Hg3合并急性脑卒中若不伴严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病等情况的患者：早
10、期不主张积极降压4合并慢性肾病的患者：130/80 mm Hg；尿蛋白1 g/d：125/75 mm Hg；透析：135/90 mm Hg 5妊娠糖尿病患者：110 129/65 79 mm Hg中华内分泌代谢杂志.2012;8(28):614-618 218清晨血压：提升血压管理质量的突破口清晨是24小时内中血压最高的时段此时由睡眠转为觉醒，血压迅速升高血压最高事件高发易忽略清晨是24小时中心脑血管事件最高发的时段缺血性卒中风险是其他时段的4倍，心血管死亡风险比其他时段增加70%清晨血压最容易被忽视患者就诊测量血压时，通常已错过了清晨时段中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华心血管病杂志.
11、2014;42(9):721-5.19指南及专家推荐：最佳控制血压方案是有效控制24小时血压，尤其是清晨血压最佳控制血压方案是有效控制24h血压清晨血压达标意味着24h血压达标优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有的长效药物，以有效控制夜间血压及更有效预防心脑血管并发症发生1从临床实践角度出发，清晨血压控制在135/85mmHg以下，意味着24小时血压得到严格控制，如此带来的保护作用远远高于基于诊室血压评估结果21.中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2.Hypertension.2010;56:765-773.20ARB/ACEI+CC
12、B2012ADA糖尿病指南：u 为使血压达标一般需联用多种药物(使用2种药物的最大剂量)。2012中国糖尿病患者血压管理专家共识：ARB/ACEI联合CCB治疗糖尿病高血压患者需联合治疗机制互补，增强降压疗效，减少不良反应保护靶器官有利于改善血管内皮功能,21糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识降压药物治疗的四项原则小剂量开始优选长效制剂联合用药个体化原则22p 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素系统抑制剂：系统抑制剂：ARBARB和和ACEIACEI 基于大量临床试验证据ARB及ACEI被推荐为治疗糖尿病伴高血压的基石药物 ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微
13、量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物糖尿病伴高血压患者的首选降压药物 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识23p CCB 长效CCB 具有可靠的降压效果和靶器官保护作用，且对 糖代谢无不良影响 可用作不能耐受ARB/ACEI治疗的糖尿病伴高血压患者 的首选药物，或在单用ARB/ACEI 治疗血压不能达标时 及之联合应用糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识24p 利尿剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 小剂量噻嗪类利尿剂(25 mg)对糖代谢的影响甚微，联合 应用ARB/ACEI+小剂量噻嗪类利尿剂可显著增进降压效果，
14、提高血压达标率，降低低血钾发生率糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识25p -受体阻滞剂受体阻滞剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 对于存在交感张力增高、心动过速、冠心病和心力衰竭的 患者，可考虑在ARB/ACEI 的治疗基础上联合应用p -受体阻滞剂受体阻滞剂 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 对于应用ARB/ACEI、CCB 和利尿剂治疗后血压仍不能达标 的2型糖尿病患者，可以考虑联合应用此类药物糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识26采用小剂量、联合降压治疗和个体化治疗方案，降压的同时还应关注血管风险，早期干预血管病变。降压目的是降低
15、心血管事件和死亡。糖尿病血压管理注重降压时机、遵循降压目标，进行早期管理。2728泡沫细胞脂质条纹内膜损伤动脉粥样硬化形成纤维斑块复杂病变/斑块破裂ASCVD 卒中 TIA MI 心绞痛 肾动脉粥样硬化性狭窄 PADASCVD首次作为整体管理理念被指南提出2013 ACC降低成人ASCVD风险胆固醇管理指南Am J Cardiol.1998;82:23S-27S.J Am Coll Cardiol.2014;63(25 Pt B):2889-2934.29p 诸多循证医学研究证实：严格控制血糖虽然可以显着减少微血管并发症（如视网膜病变、肾脏病变等），但却不能显着减少大血管并发症（如冠心病、脑卒
16、中等）。糖尿病人的大血管病变及脂代谢紊乱，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（即LDL-C）升高密切相关。国内外的血脂防治指南均把降低LDL-C作为首要的治疗目标。30最新权威血脂指南聚焦ASCVD2013 IAS全球血脂异常诊治建议2013 ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险胆固醇管理指南2014 NLA血脂异常管理建议2014年NICE血脂管理指南2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家共识权威指南一致推荐他汀是糖尿病患者降低ASCVD风险的首选降脂药物1.J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1)29-602.Stone NJ,et al.J Am Coll Ca
17、rdiol.2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934 3.Rabar S,et al.BMJ.2014 Jul 17;349:g43564.Jacobson TA,et al.J Clin Lipidol.2014 Sep-Oct;8(5):473-885.中华心血管病杂志.2014,42(8)：633-636.31ADA：依据危险启动他汀治疗（美国糖尿病协会指南）1AACE：依据心血管风险启动他汀（美国内分泌协会指南）2Canada：他汀推荐至最大可耐受的批准剂量以达到LDL-C目标值（加拿大指南）3EASD：推荐高危和极高危DM患者使用他汀治疗（欧洲糖尿病协会指南）4
18、所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物5：有明确的心血管疾病 没有心血管疾病，但是年龄超过40岁并有1项CVD危险因素（早发性CVD家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、蛋白尿）1.American Diabetes Association.Diabetes Care.2015;38 Suppl 1:S1-93.2.Garber AJ,Abrahamson MJ,et al.Endocr Pract.2013 May-Jun;19(3):536-57.3.Can J Diabetes.2013;37(Suppl 1)S1-S212.4.Eur Heart
19、J.2013 Oct;34(39):3035-87.5.中华医学会糖尿病学分会.中华中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.32糖尿病患者心肌梗死或其他急性冠脉综合征有证据的冠状动脉粥样硬化性疾病（如心绞痛）冠脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作（TIA）缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病其他有证据的动脉粥样硬化性疾病，如：肾动脉粥样硬化、继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤、颈动脉斑块 管腔狭窄50%年龄超过40岁并有1项危险因素（早发性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、蛋白尿）2有ASCVD1无ASCVDLDL-C目标2：1.8mmo/L(70mg/dl)LDL-C目标2：2.6
20、mmo/L(100mg/dl)LDL-C目标2：1.8mmo/L(70mg/dl)1.Jacobson TA,et al.J Clin Lipidol.2014 Sep-Oct;8(5):473-88.2.中华医学会糖尿病学分会.中华中华糖尿病杂志.2014,6(7):447-498.33多中心、横断面、非干预性研究，在全国22个省市122家医院多个科室入选25,697例接受降脂治疗的患者，依据中国成人血脂异常防治指南2007版界定是否达标54.951.960.3464850525456586062全体DM，无CHDDM+CHD糖尿病患者LDL-C未达标率（%）343B研究：中国糖尿病综合管理
21、中LDL-C偏弱3B研究：横断面、多中心、观察性研究，于2010年8月-2011年3月，在全国104家医院（包括1级、2级、3级医院）入选25,817例2型糖尿病患者52.357.133.60.0 17.5 35.0 52.5 70.0 HbA1c7.0%LDL-C2.6mmol/L血压140/90mmHgLDL-C未达标率最高是中国糖尿病综合管理薄弱环节未达标率（%）35中国糖尿病+ASCVD患者他汀应用现状调查：合并ASCVD的患者，他汀使用率低入选4429例糖尿病合并ASCVD患者，使用问卷调查的方式评估他汀使用情况仅44.1%的患者使用他汀44.1%55.9%使用他汀未使用他汀蒋立新等
22、.中国心血管杂志.2010,15(4):264-268.其中72.3%患者未在确诊糖尿病后立即开始服用他汀其中23.1%患者未在确诊ASCVD后立即开始服用他汀36最新的2015ADA糖尿病诊疗指南明确指出：u 1 1、对、对4040岁以下糖尿病患者：岁以下糖尿病患者：如有危险因素（高血压、吸烟、超重/肥胖等）、LDL-C100mg/dl（2.6mmol/L），推荐使用他汀类药物治疗。u 2 2、对于、对于4040岁以上的糖尿病患者，岁以上的糖尿病患者，即便没有危险因素（高血压、吸烟、超重/肥胖等），也推荐使用他汀类药物。换句话说，40岁以上的糖尿病患者无一例外的都应接受他汀类药物治疗，40岁
23、以下且有其他心血管因素的糖尿病患者也应该接受他汀类药物进行治疗。37糖尿病患者血脂控制目标p 2007版的中国成人血脂异常防治指南根据患者合并疾病及危险因素的轻重及多少，将患者的心血管风险划分为极高危、高危、中危和低危四个层次，不同层次人群对应不同的的血脂控制目标值。患者的整体危险性水平越高，其LDL-C水平要求控制得越低。38糖尿病患者血脂控制目标p 1 1、极高危人群：、极高危人群：一般指患有急性冠脉综合征（ACS）、冠心病/缺血性卒中合并糖尿病，这类人群的LDL-C要控制在2.07mmol/L（80mg/dl）以下。p 2 2、高危人群：、高危人群：患有冠心病、缺血性卒中/一过性脑缺血发
24、作（TIA）、糖尿病、高血压合并3个危险因素、慢性肾脏病（14期CKD），这类人群的LDL-C要控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下。39糖尿病患者血脂控制目标p 3 3、中危人群：、中危人群：患有高血压或其他危险因素3，这类人群的LDL-C要控制在3.37mmol/L（130mg/dl）以下。p 4 4、低危人群：、低危人群：无高血压且其他危险因素3，这类人群的LDL-C要控制在4.14mmol/L（160mg/dl）以下。40糖尿病患者血脂控制目标p 由此可知，单纯糖尿病属于“高危人群”，糖尿病合并心脑血管疾病属于“极高危人群”，两者的血脂控制目标不同。p 2013版的中国2型糖尿病防治指南对糖尿病患者提出了更加严格的血脂控制目标：总胆固醇（TC）4.5mmol/L；甘油三酯（TG）1.5mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：男1.0mmol/L，女1.3mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.6mmol/L，另外，糖尿病患者如同时合并心脑血管病，则要求HDL-C1.8mmol/L。41l 糖尿病患者的ASCVD风险大大增加l 胆固醇及动脉粥样硬化直接相关，尤其及LDL-C关系密切l 糖尿病患者要重视血脂的管理l 他汀类药物获益显著，要规范长期坚持使用42 谢谢 谢谢 43
