1、糖糖 尿尿 病病 视视 网网 膜膜 病病 变变(Diabetic Retinopathy)五官科五官科 胡军胡军糖尿病概述糖尿病概述l随着生活条件改善，饮食结构改变，糖尿病已随着生活条件改善，饮食结构改变，糖尿病已成为心血管疾病、癌症后的第三位致残致死疾成为心血管疾病、癌症后的第三位致残致死疾病。糖尿病是一种全身性代谢性的疾病，代谢病。糖尿病是一种全身性代谢性的疾病，代谢紊乱引起全身各器官一系列的代谢异常，从而紊乱引起全身各器官一系列的代谢异常，从而产生微血管、大血管、神经系统的病变。产生微血管、大血管、神经系统的病变。糖尿病概述糖尿病概述l糖尿病（糖尿病（diabetes）遗传因素遗传因素环
2、境因素环境因素l发病率在全球范围呈上升趋势发病率在全球范围呈上升趋势糖尿病的四大并发症糖尿病的四大并发症糖尿病糖尿病糖尿病对眼部的影响糖尿病对眼部的影响l眼睛则可从外至内，从前至后多个部位受到影眼睛则可从外至内，从前至后多个部位受到影响而致病。糖尿病引起眼部病变最常见的是糖响而致病。糖尿病引起眼部病变最常见的是糖尿病性视网膜病变，除此而外较常见的有白内尿病性视网膜病变，除此而外较常见的有白内障、眼部神经系统病变、青光眼及角膜、结膜、障、眼部神经系统病变、青光眼及角膜、结膜、眼睑等部位的病变。除了眼睑和结膜的病变以眼睑等部位的病变。除了眼睑和结膜的病变以外的其它眼部并发症都不同程度地影响视功能，
3、外的其它眼部并发症都不同程度地影响视功能，甚至致盲。甚至致盲。糖尿病对眼部的影响糖尿病对眼部的影响l结膜、角膜结膜、角膜 干眼症干眼症l虹膜虹膜 虹膜炎虹膜炎l晶状体晶状体 白内障白内障l玻璃体、视网膜玻璃体、视网膜 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变l眼外肌眼外肌 突发性麻痹性斜视突发性麻痹性斜视糖尿病视网膜病变概述糖尿病视网膜病变概述糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变对视力影响最大对视力影响最大发病率最高发病率最高糖尿病视网膜病变概述糖尿病视网膜病变概述l什么是糖尿病视网膜病变？什么是糖尿病视网膜病变？糖尿病视网膜病变概述糖尿病视网膜病变概述l糖尿病视网膜病糖尿病视网膜病是指由糖尿病引起的
4、对眼睛血是指由糖尿病引起的对眼睛血管的损害，它是导致年龄管的损害，它是导致年龄20 到到 65 岁的成人出岁的成人出现新型失明的主要原因。现新型失明的主要原因。l糖尿病视网膜病糖尿病视网膜病会对视网膜产生影响，视网膜会对视网膜产生影响，视网膜位于眼睛后方，它是对光非常敏感的组织并且位于眼睛后方，它是对光非常敏感的组织并且负责将视觉信息传输到脑部。此脆弱的组织一负责将视觉信息传输到脑部。此脆弱的组织一旦受到损害便有可能导致视力减弱或失明。旦受到损害便有可能导致视力减弱或失明。流行病学和发病率流行病学和发病率l据国内外文献报道，糖尿病视网膜病变平均患据国内外文献报道，糖尿病视网膜病变平均患病率高达
5、病率高达50%。l病症的发生率随着患糖尿病时间增加而提高。病症的发生率随着患糖尿病时间增加而提高。患糖尿病十五年以上的病人中大约患糖尿病十五年以上的病人中大约60%的人会的人会发病。发病。流行病学和发病率流行病学和发病率l世界瞩目的世界瞩目的WESDR（美国威斯康星糖尿病视（美国威斯康星糖尿病视网膜病变的流行病学研究）中，病程大于网膜病变的流行病学研究）中，病程大于15年的年的型糖尿病患者、使用胰岛素的型糖尿病患者、使用胰岛素的型糖尿型糖尿病患者和未使用胰岛素的病患者和未使用胰岛素的型糖尿病患者，经型糖尿病患者，经过过4年的前瞻性观察，视网膜病变的发生率分年的前瞻性观察，视网膜病变的发生率分别
6、为别为20%、15%、10%。这。这表明：表明：流行病学和发病率流行病学和发病率l型糖尿病型糖尿病发病率远远高于使用胰岛素的发病率远远高于使用胰岛素的型型糖尿病患者。糖尿病患者。l使用使用胰岛素胰岛素的的型糖尿病患者远远高于未使用型糖尿病患者远远高于未使用胰岛素的胰岛素的型糖尿病型糖尿病患者。患者。经济发达国家经济发达国家第一疾病第一疾病中国中国l平均患病率高达平均患病率高达50%。l北京协和医院报告糖尿病视网膜病变占糖尿病北京协和医院报告糖尿病视网膜病变占糖尿病病人的病人的63.5%。l天津糖尿病协作组报告糖尿病视网膜病变占天津糖尿病协作组报告糖尿病视网膜病变占54%。重视不足重视不足！l3
7、0%30%50%50%的糖尿病病人从来不做眼科的检查的糖尿病病人从来不做眼科的检查l30%30%无症状者已有视网膜病变无症状者已有视网膜病变l每年定期作眼科检查的人不足每年定期作眼科检查的人不足10%10%糖网病的高危人群糖网病的高危人群发病机理及病理过程发病机理及病理过程 血糖血糖 血血视网膜屏障破坏视网膜屏障破坏 （视网膜缺血缺氧）（视网膜缺血缺氧）视网膜出血视网膜出血 新生血管新生血管 黄斑水肿黄斑水肿 玻璃体出血玻璃体出血 虹膜红变虹膜红变 纤维血管膜纤维血管膜新生血管性青光眼新生血管性青光眼 牵拉性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离发病机理及病理过程发病机理及病理过程l通常，糖尿病视网膜病从
8、视网膜的微小血管出通常，糖尿病视网膜病从视网膜的微小血管出现轻微的退化开始。血管壁的一些部分会向外现轻微的退化开始。血管壁的一些部分会向外膨出，而液体会开始从血管渗出到周围的视网膨出，而液体会开始从血管渗出到周围的视网膜组织。一般上，视网膜的这些最初变化并不膜组织。一般上，视网膜的这些最初变化并不会导致任何视觉上的症状。但是，眼科专家可会导致任何视觉上的症状。但是，眼科专家可以通过适当的检查将它检测出来。以通过适当的检查将它检测出来。发病机理及病理过程发病机理及病理过程l在很多糖尿病视网膜病患者身上，该疾病会一在很多糖尿病视网膜病患者身上，该疾病会一直是轻微的并且不会导致视觉问题。但是在一直是
9、轻微的并且不会导致视觉问题。但是在一些病人身上，液体会继续从视网膜血管渗漏而些病人身上，液体会继续从视网膜血管渗漏而导致黄斑浮肿。当黄斑的重要部位因过多液体导致黄斑浮肿。当黄斑的重要部位因过多液体而肿胀时，视觉会变得非常模糊而使它难以发而肿胀时，视觉会变得非常模糊而使它难以发挥或丧失它的功能。挥或丧失它的功能。发病机理及病理过程发病机理及病理过程l一些糖尿病患者甚至会出现可危及视力的更严一些糖尿病患者甚至会出现可危及视力的更严重状况，称为增生性视网膜病。它可能会出现重状况，称为增生性视网膜病。它可能会出现在具有黄斑浮肿的病人身上，但也可能会发生在具有黄斑浮肿的病人身上，但也可能会发生在没有此病
10、况的患者身上。在没有此病况的患者身上。发病机理及病理过程发病机理及病理过程l在增生性视网膜病中，异常的新血管会在视网在增生性视网膜病中，异常的新血管会在视网膜的表面生长。这些脆弱的新血管十分容易破膜的表面生长。这些脆弱的新血管十分容易破裂，并且会有血液流到眼睛的中间部分而阻碍裂，并且会有血液流到眼睛的中间部分而阻碍视力。疤痕组织也可能在视网膜周围形成，最视力。疤痕组织也可能在视网膜周围形成，最终会使它从眼睛后方分离。严重的视力损伤，终会使它从眼睛后方分离。严重的视力损伤，甚至是永久性的失明将可能发生。甚至是永久性的失明将可能发生。临床症状临床症状多数患者没有任何临床症状多数患者没有任何临床症状
11、！糖网病是导致失明的无形杀手糖网病是导致失明的无形杀手！l晚期：严重视力下降晚期：严重视力下降 （出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视（出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿）网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿）糖尿病视网膜病的检查糖尿病视网膜病的检查l一般眼底镜检查：一般眼底镜检查：糖尿病视网膜病的检查糖尿病视网膜病的检查l 眼底荧光血管造影：金标准眼底荧光血管造影：金标准我国分型分期标准我国分型分期标准分型分型分期分期视网膜病变视网膜病变非非增增生生型型I微血管瘤或合并小出血点微血管瘤或合并小出血点III期期+硬性渗出硬性渗出IIIII期期+棉绒
12、斑棉绒斑增增生生型型IV除上述病变外除上述病变外新生血管新生血管V新生血管和增生膜形成新生血管和增生膜形成VIV期并有视网膜脱离期并有视网膜脱离非增殖性糖尿病视网膜病变非增殖性糖尿病视网膜病变棉绒棉绒斑斑增殖性糖尿病视网膜病变增殖性糖尿病视网膜病变PDR4PDR5PDR6如何治疗？如何治疗？l可防、可治可防、可治基础治疗基础治疗-病因治疗病因治疗擒贼擒王，治病治本擒贼擒王，治病治本l控制血糖控制血糖l控制血压控制血压在控制血糖、血压的基础上在控制血糖、血压的基础上l无、无、期、期、期期 眼科定期观察眼科定期观察l期期 眼底激光治疗眼底激光治疗l期、期、期、期、期期 激光激光+手术手术l药物治疗
13、药物治疗眼科治疗：激光眼科治疗：激光l临床使用临床使用3030年，明确有效的治疗年，明确有效的治疗l针对：新生血管（预防、退缩）针对：新生血管（预防、退缩）l治疗原理：破坏不重要部分的视网膜，使重要治疗原理：破坏不重要部分的视网膜，使重要部位的视网膜病变减轻部位的视网膜病变减轻改善视网膜营养供需改善视网膜营养供需失调的状态失调的状态l舍车保帅（苦肉计）舍车保帅（苦肉计）眼科治疗：激光眼科治疗：激光l激光疗法激光疗法(laser therapy)可以为很多出现糖可以为很多出现糖尿病黄斑浮肿的患者预防视力损伤。在此治疗尿病黄斑浮肿的患者预防视力损伤。在此治疗方法中，会使用一种称为激光凝固法的治疗方
14、方法中，会使用一种称为激光凝固法的治疗方式，使用强大的激光束对准黄斑中渗漏的视网式，使用强大的激光束对准黄斑中渗漏的视网膜血管。治疗的目标是将血管封闭和预防进一膜血管。治疗的目标是将血管封闭和预防进一步的渗漏。在很多病人身上，此治疗方法可以步的渗漏。在很多病人身上，此治疗方法可以停止视力的下降或甚至是恢复视力。停止视力的下降或甚至是恢复视力。眼科治疗：激光眼科治疗：激光l研究也显示激光凝固法（研究也显示激光凝固法（photocoagulation)可以大大降低增生性视网膜病患者的罹患失明可以大大降低增生性视网膜病患者的罹患失明机率。对于这类病人，激光不会直接发射到黄机率。对于这类病人，激光不会
15、直接发射到黄斑，而是对准视网膜其他部分的众多位置。斑，而是对准视网膜其他部分的众多位置。l治疗的目的是破坏患病的组织和停止视网膜病治疗的目的是破坏患病的组织和停止视网膜病恶化。事实上，该治疗方法可以将严重的视力恶化。事实上，该治疗方法可以将严重的视力损伤减少损伤减少60%。眼科治疗：手术眼科治疗：手术玻璃体切割玻璃体切割+视网膜修复术视网膜修复术l针对：玻璃体积血、视网膜脱离针对：玻璃体积血、视网膜脱离l亡羊补牢亡羊补牢眼科治疗：手术眼科治疗：手术l少数患者，包括一些接受激光凝固法的患者，少数患者，包括一些接受激光凝固法的患者，会因为眼睛内部大量出血而失明。现在，眼科会因为眼睛内部大量出血而失
16、明。现在，眼科专家可以去除眼睛中间部分的血液和疤痕组织。专家可以去除眼睛中间部分的血液和疤痕组织。这项手术称为眼睛玻璃体切除术。这项手术称为眼睛玻璃体切除术。l接受眼睛玻璃体切除术后，病人通常可以看得接受眼睛玻璃体切除术后，病人通常可以看得很清楚并且可以自己自由走动。有时候，手术很清楚并且可以自己自由走动。有时候，手术后的眼睛恢复足够的视力并使病人可以重新阅后的眼睛恢复足够的视力并使病人可以重新阅读或驾驶。读或驾驶。药物治疗药物治疗TA Avastin TA Avastin（严格控制适应症，行球内（严格控制适应症，行球内注射）注射）药物治疗药物治疗l糖尿病眼底病变背景期（轻中度非增生性病变）糖
17、尿病眼底病变背景期（轻中度非增生性病变）以药物治疗为主。以药物治疗为主。l主要目的是改善视网膜血液循环，降低毛细血主要目的是改善视网膜血液循环，降低毛细血管通透性，降低血液粘度，减少红细胞、血小管通透性，降低血液粘度，减少红细胞、血小板聚集。板聚集。药物治疗药物治疗l常用药物有芦丁、维生素常用药物有芦丁、维生素C、阿斯匹林、多贝斯及导、阿斯匹林、多贝斯及导升明（升明（2，5二羟苯磺酸钙）等；及中成药复方血栓通二羟苯磺酸钙）等；及中成药复方血栓通胶囊、复方丹参滴丸等活血化瘀类药。胶囊、复方丹参滴丸等活血化瘀类药。l弥可保（甲基维生素弥可保（甲基维生素B12）能改善神经纤维轴浆运输，）能改善神经纤
18、维轴浆运输，促进轴索再生，修复损伤的神经纤维。促进轴索再生，修复损伤的神经纤维。l醛糖还原酶抑制剂在动物实验中证实具有保护视网膜醛糖还原酶抑制剂在动物实验中证实具有保护视网膜血管周细胞，阻止或延缓微血管病变的发生。血管周细胞，阻止或延缓微血管病变的发生。中医治疗中医治疗l传统中医以传统中医以消渴消渴入手。上个世纪八十年代钟学入手。上个世纪八十年代钟学礼牵头我国五家大学的临床医院与法国合作，礼牵头我国五家大学的临床医院与法国合作，发掘出黄连、黄芪、金银花等有效药物。九十发掘出黄连、黄芪、金银花等有效药物。九十年代后期，年代后期，聂文涛聂文涛指出消渴是高消耗应激，而指出消渴是高消耗应激，而高消耗应
19、激与眼病关系密切。中医对糖尿病视高消耗应激与眼病关系密切。中医对糖尿病视网膜病变早期多采用中医辨证论治。阴虚燥热网膜病变早期多采用中医辨证论治。阴虚燥热型：症见口渴多饮、消谷善饥、舌红苔黄。眼型：症见口渴多饮、消谷善饥、舌红苔黄。眼底检查：视网膜出血、水肿、渗出。底检查：视网膜出血、水肿、渗出。中医治疗中医治疗l治宜滋阴清热。治宜滋阴清热。l方用：玉女煎方用：玉女煎(生地、知母、麦冬、石膏、生地、知母、麦冬、石膏、牛膝牛膝)；增液白虎汤；增液白虎汤(生地、元参、麦冬、知生地、元参、麦冬、知母、石膏、粳米、甘草母、石膏、粳米、甘草)；养阴益气汤；养阴益气汤(生地、生地、元参、麦冬、天冬、玉竹、知
20、母、生石膏、黄元参、麦冬、天冬、玉竹、知母、生石膏、黄芪、甘草芪、甘草)。中医治疗中医治疗l对于视网膜病变及糖尿病性白内障早期服用中对于视网膜病变及糖尿病性白内障早期服用中成药石斛夜光丸、明目地黄丸、杞菊地黄丸，成药石斛夜光丸、明目地黄丸、杞菊地黄丸，也有一定疗效；对于视网膜出血者可服用也有一定疗效；对于视网膜出血者可服用云南云南白药白药；对于眼底出血久不吸收者，采用静脉滴；对于眼底出血久不吸收者，采用静脉滴注丹参注射液有一定疗效。注丹参注射液有一定疗效。预防更重要！预防更重要！l严格控制血糖、血压严格控制血糖、血压l定期检查眼底（彩照、造影）定期检查眼底（彩照、造影）l早发现、早治疗早发现、
21、早治疗l是患者在有生之年，保持有用的生活视力的唯是患者在有生之年，保持有用的生活视力的唯一有效的预防办法！一有效的预防办法！糖尿病眼病防治有六招糖尿病眼病防治有六招l控制血糖、血压、血脂控制血糖、血压、血脂l眼科定期检查。眼科定期检查。l养成良好的生活习惯和规律，戒除不养成良好的生活习惯和规律，戒除不良嗜好良嗜好l与电脑和平共处与电脑和平共处l饮食或者药膳的调理饮食或者药膳的调理l出游防护出游防护糖网的防治糖网的防治l严格控制血糖是防治糖尿病眼病的根本措施。严格控制血糖是防治糖尿病眼病的根本措施。有人进行过长达有人进行过长达20余年的观察，发现余年的观察，发现80%以以上血糖控制不好的糖尿病人
22、在上血糖控制不好的糖尿病人在20年后会发生年后会发生视网膜病变，而控制良好的病人只有视网膜病变，而控制良好的病人只有10%左右左右出现视网膜病变，差别非常巨大。出现视网膜病变，差别非常巨大。糖网的防治糖网的防治l血压预防糖尿病眼病很重要。有人曾研究过两血压预防糖尿病眼病很重要。有人曾研究过两组糖尿病患者，一组是高血压，一组是正常血组糖尿病患者，一组是高血压，一组是正常血压，观察血压对眼底病变的影响，结果发现：压，观察血压对眼底病变的影响，结果发现：高血压组的糖尿病视网膜病变发生率高了高血压组的糖尿病视网膜病变发生率高了34%.也就是说，平常控制血压很重要，血压不控制也就是说，平常控制血压很重要
23、，血压不控制好，很容易出现糖尿病眼病。好，很容易出现糖尿病眼病。糖网的防治糖网的防治l血脂也很重要，高脂血症引起的视网膜静脉血血脂也很重要，高脂血症引起的视网膜静脉血栓，后果非常严重，且不易被及早发现。高浓栓，后果非常严重，且不易被及早发现。高浓度的血脂可以激活血小板，使其释放多凝血因度的血脂可以激活血小板，使其释放多凝血因子，造成血小板聚积性增高，血管内血栓形成。子，造成血小板聚积性增高，血管内血栓形成。若血栓发生于眼睛内，可以造成视网膜血管阻若血栓发生于眼睛内，可以造成视网膜血管阻塞。塞。定期检查定期检查l一经发现糖尿病，眼科散瞳查眼底一经发现糖尿病，眼科散瞳查眼底l无眼底病变：每年查至少
24、一次眼底无眼底病变：每年查至少一次眼底l出现轻微病变：出现轻微病变：半年半年 查眼底，照相查眼底，照相 每年每年 FFA FFAl出现新生血管性病变：出现新生血管性病变：FFA 积极进行激光治疗积极进行激光治疗糖网的防治糖网的防治l糖尿病病友必须戒烟糖尿病病友必须戒烟;饮食要清淡，少吃辛辣、饮食要清淡，少吃辛辣、刺激和高脂肪的食品刺激和高脂肪的食品;适当锻炼，但避免剧烈适当锻炼，但避免剧烈运动运动;脑力劳动者要注意用眼卫生，避免长时脑力劳动者要注意用眼卫生，避免长时间阅读、使用电脑等造成的视疲劳，从而尽量间阅读、使用电脑等造成的视疲劳，从而尽量延缓糖尿病视网膜病变的出现。延缓糖尿病视网膜病变的
25、出现。糖网的防治糖网的防治l与电脑和平共处：使用电脑一段时间后，做与电脑和平共处：使用电脑一段时间后，做5分钟眨眼运动，可以改善睫状肌的调节作用分钟眨眼运动，可以改善睫状肌的调节作用;或者再做一下眼部按摩，眼睛周围有很多穴位，或者再做一下眼部按摩，眼睛周围有很多穴位，许多经脉由此而过，通过按摩刺激这些穴位可许多经脉由此而过，通过按摩刺激这些穴位可以明显改善视疲劳状态。以明显改善视疲劳状态。糖网的防治糖网的防治l饮食或者药膳的调理：有糖尿病的患者可以泡饮食或者药膳的调理：有糖尿病的患者可以泡菊花，加枸杞、决明子，可滋阴、养肝、明目。菊花，加枸杞、决明子，可滋阴、养肝、明目。每天热水冲泡两次代茶饮
26、，早上、下午各一杯。每天热水冲泡两次代茶饮，早上、下午各一杯。在水温不很烫的时候，把眼睛贴在杯子口，用在水温不很烫的时候，把眼睛贴在杯子口，用代茶饮的热气熏眼睛，茶稍凉之后喝掉，这样，代茶饮的热气熏眼睛，茶稍凉之后喝掉，这样，一次代茶饮起到了两次保护眼睛的作用，内外一次代茶饮起到了两次保护眼睛的作用，内外兼用。兼用。糖网的防治糖网的防治l出游防护：出游是一项很好的运动方式，但是出游防护：出游是一项很好的运动方式，但是夏日阳光好，紫外线很强烈，很多研究资料已夏日阳光好，紫外线很强烈，很多研究资料已经明确显示：紫外线照射可诱发白内障，所以，经明确显示：紫外线照射可诱发白内障，所以，不管是糖尿病患者还是正常人，在夏季外出时，不管是糖尿病患者还是正常人，在夏季外出时，都需要打遮阳伞、戴上防护眼镜，比如墨镜。都需要打遮阳伞、戴上防护眼镜，比如墨镜。购买太阳镜时需注意，要选择真正能防紫外线购买太阳镜时需注意，要选择真正能防紫外线的眼镜。的眼镜。52写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
