1、糖尿病伴血脂异常患者糖尿病伴血脂异常患者 心血管疾病防治策略心血管疾病防治策略糖尿病血脂紊乱 DMDM是最常见的代谢性疾病是最常见的代谢性疾病,其中其中90%90%以上为以上为DM2.DM2.WHOWHO统计统计19951995年全球平均患病率为年全球平均患病率为4%,4%,总患病人数总患病人数1.31.3亿亿 预计预计20252025年平均患病率为年平均患病率为5.4%,5.4%,总患病人数将达总患病人数将达3.03.0亿亿.中国中国DMDM患病率逐年增加患病率逐年增加,近近10 10 年来患病率增加年来患病率增加3-43-4倍倍,总患病人数总患病人数30003000万万,居世界第二位居世界
2、第二位.DMDM对健康的危害主要是心血管病对健康的危害主要是心血管病.目前证据提示目前证据提示:减少减少DMDM心血管病的发病率和死亡率不心血管病的发病率和死亡率不能能仅靠降糖治疗仅靠降糖治疗,而要综合地进行抗而要综合地进行抗ASAS治疗治疗,其中调节血其中调节血 脂也是重要治疗措施之一脂也是重要治疗措施之一.糖尿病血脂紊乱缺血性缺血性心脏病心脏病 其其 他他心脏病心脏病糖尿病糖尿病癌症癌症中风中风其他其他感感染染死死亡亡百百分分率率(%)糖尿病血脂紊乱糖尿病血脂紊乱TG 3040，其中其中104.5mmol/L (400mg/dl)HDL VLDL(TC)/磷脂比率显著增高磷脂比率显著增高L
3、DL或或，但微密小颗粒，但微密小颗粒LDL 糖尿病血脂紊乱甘油三酯甘油三酯小而密小而密 LDL胰岛素抵抗胰岛素抵抗残粒残粒HDL2Adapted from Taskinen M-R Diabetes Metab Rev 1997;13(2):93-98.糖尿病血脂紊乱Chait A et al Am J Med 1993;94:350-356.大而轻的大而轻的 LDL小而密的小而密的 LDL(A型型)(B型型)P0.05延迟时间延迟时间(min)100806040200糖尿病血脂紊乱*P0.001 vs.apoB 120 mg/dlAdapted from Lamarche B et al C
4、irculation 1997;95:69-75.冠心病的比数比冠心病的比数比50LDL 高峰颗粒直径高峰颗粒直径rApoB 120 mg/dl61.025.64 nm25.64 nm43212.01.06.2*糖尿病血脂紊乱LDL LDL 颗粒大小颗粒大小心梗的危险性心梗的危险性*小，稠密小，稠密 的的 LDL LDL 3.18 3.18大，较轻的大，较轻的 LDL LDL 1.00 1.00Krauss RM et al.Circulation.1994;90(4,part 2):1-460.根据总胆固醇根据总胆固醇/HDL-C /HDL-C 比率；比率；apo B;BMI;apo B;B
5、MI;糖尿病；高血压；心绞痛；糖尿病；高血压；心绞痛；运动调整运动调整 N=624.N=624.糖尿病血脂紊乱LDL LDL 颗粒具有高度异质性颗粒具有高度异质性小而密小而密LDL，即，即B型型LDL，是引起，是引起CHD和动和动脉粥样硬化的重要危险因子脉粥样硬化的重要危险因子小小而密而密LDL升高的人群通常还伴有高甘油三升高的人群通常还伴有高甘油三酯和低酯和低 HDLHDL 糖尿病血脂紊乱糖尿病血脂紊乱 总胆固醇总胆固醇(mmol/L)N=9021;冠心病死亡冠心病死亡=43;Chi 2 for trend=8.35,p0.01Chen Z et al BMJ 1991;303:276-82
6、糖尿病血脂紊乱Treatment for dyslipidaemia:2001:25%of patients,either with statin(12%)2003:25%of patients,mostly with statin(13%)20032001 199801231.31.4 1.140%40%48%HDL Cholesterol1.3mmol/L20032001 1998012341.92.01.5 59%59%57%Triglyerides1.920032001 1998024681012145.15.14.5 72%69%68%Total Cholesterol5.0糖尿病血
7、脂紊乱 胆固醇胆固醇(mmol/L)冠心病冠心病发病率发病率/1000糖尿病血脂紊乱HDL胆固醇胆固醇(mmol/L)冠心病冠心病发病率发病率/1000Castelli WP et al.JAMA 1986;256:2835-849-8249-82岁男女性岁男女性4 4年冠心病发病率（年冠心病发病率（TC5.175.92)FraminghamTC5.175.92)Framingham研究研究糖尿病血脂紊乱p0.001p0.001no DMDMDMno DM男性男性女性女性DMno DMno DMDMDMDMno DMno DMp0.001p0.001男性男性女性女性男性男性男性男性DMno D
8、M DM糖尿病血脂紊乱NoneHypertension onlyDiabetes onlyHypertens+diabetesDyslipidaemiaDyslipidaemia+hypertens+/-diabetesPrevalence(%):54.9 22.9 2.6 2.3 9.4 8.0Adapted from Assman G,Schulte H.Am Heart J 1988;116:17131724糖尿病血脂紊乱p0.001p0.001(n=1373)(n=1059)糖尿病血脂紊乱Adapted from Malmberg K et al.Circulation 2000;10
9、2:10141019糖尿病血脂紊乱Stamler J et al.Stamler J et al.Diabetes CareDiabetes Care 1993;16:434-1993;16:434-444444血清总胆固醇血清总胆固醇非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病死亡数死亡数/10,000人年人年糖尿病血脂紊乱051015202530355-year mortality(%)CABGPTCAAdapted from BARI Investigators.N Engl J Med 1996:335:217225糖尿病血脂紊乱*这这 些些 患患 者者 并并 无无 心心 梗梗 病病 史史.05101
10、5202530354045507 7年期间发生心梗年期间发生心梗 事件数事件数 无心梗病史无心梗病史*心心 梗梗 无心梗病史无心梗病史*心心 梗梗 非非 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 n=1373n=1059P 0.001P 0.0014%19%20%45%7-年年 期期 间间 致致 死死 性性/非非 致致 死死 性性 心心 梗梗 发发 生生 率率(East West Study)East West Study)Haffner SM,et al.Haffner SM,et al.N Engl J Med.N Engl J Med.1998;339:229234 1
11、998;339:229234糖尿病血脂紊乱糖尿病血脂紊乱在在无心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾无心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾病危险性与巳有心血管疾病病史的非糖尿病病危险性与巳有心血管疾病病史的非糖尿病患者相等患者相等仅仅血糖控制未能仅仅血糖控制未能完全地完全地消除糖尿病患者过消除糖尿病患者过高的冠心病危险性高的冠心病危险性 血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危险性同样有效血管危险性同样有效 糖尿病血脂紊乱在在2 2型糖尿病患者中，以磺脲类药物或胰岛素型糖尿病患者中，以磺脲类药物或胰岛素控制血糖，均可降低微血管病的危险性，但对控制血糖，均可降
12、低微血管病的危险性，但对大血管并发症的效果大血管并发症的效果,还有其他致病因素还有其他致病因素.研究中没有任何一个药物对心血管系统产生不研究中没有任何一个药物对心血管系统产生不良作用良作用所有强化降糖治疗均增加了低血糖的危险性所有强化降糖治疗均增加了低血糖的危险性UKPDS Group.UKPDS Group.Lancet Lancet 1998;352:837-8531998;352:837-853糖尿病血脂紊乱1.1.LDL LDL 胆固醇胆固醇2.2.舒张压舒张压3.3.吸烟吸烟4.4.HDL HDL 胆固醇胆固醇5.5.糖基化血红蛋白糖基化血红蛋白(HbA1C)(HbA1C)Turne
13、r RC et al.BMJ 1998;316:823-828糖尿病血脂紊乱研究研究药物及剂量药物及剂量糖尿病糖尿病患者数患者数随访时随访时糖尿病患者糖尿病患者CVD危险降低危险降低二级预防二级预防4SCARELIPIDVA-HIT辛伐他汀辛伐他汀20-40mg/日日普伐他汀普伐他汀40mg/日日普伐他汀普伐他汀40mg/日日吉非罗齐吉非罗齐1200 mg/日日2025867826275.4年年5.0年年6.0年年7.0年年主要冠心病事件降主要冠心病事件降55%主要冠心病事件降主要冠心病事件降25%冠心病事件降低冠心病事件降低19%24%一级预防一级预防WOSCOPSAFCAPS/TexCAP
14、SSENDCAP DAISCARDS普伐他汀普伐他汀40mg/日日洛伐他汀洛伐他汀20-40 mg/日日苯扎贝特苯扎贝特 400mg/日日非诺贝特非诺贝特400mg/日日立普妥立普妥 10mg/日日76155541828384.9年年2.0年年3.0年年3年多年多2.0年年31%显著降低显著降低不能肯定不能肯定统计学效能不够分析临床统计学效能不够分析临床 终点终点显著降低显著降低一级一级/二级预防二级预防HPS 辛伐他汀辛伐他汀40mg/日日59635.0年年22%糖尿病血脂紊乱Haffner SM,et al.Arch Intern Med.1999;159:26612667.26.230.
15、437.518.619.523.505101520253035404550空空 腹腹 血血 糖糖 正正 常常 糖糖 尿尿 病病-32%P .001-38%P=.003-42%P=.001患者患者(%)安安 慰慰 剂剂 舒降之舒降之(辛辛 伐伐 他他 汀汀)空空 腹腹 血血 糖糖 受受 损损 糖尿病血脂紊乱危险性比值危险性比值和和95%可信区间可信区间他汀他汀安慰剂安慰剂基线特征基线特征(10,269)(10,267)他汀更好他汀更好他汀更差他汀更差糖尿病糖尿病Hetc c21=0.0HbA1c 7.0%297365HbA1c 7.0%298374非糖尿病非糖尿病Hetc c21=0.1代谢综合
16、征代谢综合征271359其它其它11621487所有患者所有患者20422606(19.9%)(25.4%)24%SE 2.6 reduction(2P0.00001)0.40.60.81.01.21.4糖尿病血脂紊乱辛伐他汀辛伐他汀 安慰剂安慰剂(n=1455)(n=1457)133 197(9.1%)(13.5%)危险性下降率危险性下降率:34%(95%CI:19-47%),P0.0001糖尿病血脂紊乱既往他汀类在既往他汀类在2 2型糖尿病患者治疗的益处仅来型糖尿病患者治疗的益处仅来源于他汀类药物一级预防和二级预防试验的源于他汀类药物一级预防和二级预防试验的亚组分析亚组分析除心脏保护试验除
17、心脏保护试验(HPS(HPS)外外,在其它试验中只有在其它试验中只有极少数糖尿病患者的数据用于分析评估极少数糖尿病患者的数据用于分析评估需要专门在大范围糖尿病患者中进行降脂治需要专门在大范围糖尿病患者中进行降脂治疗试验，来更好地评估他汀类药物对糖尿病疗试验，来更好地评估他汀类药物对糖尿病病人的益处病人的益处糖尿病血脂紊乱入选入选28382838名无明确临床心血管疾病的名无明确临床心血管疾病的2 2型糖尿型糖尿病患者（病患者（+1+1个以上其它危险因素）个以上其它危险因素）基线时平均基线时平均LDL-CLDL-C为为3.13.1mmol/Lmmol/L（118mg/dL118mg/dL），），其
18、中其中25%25%的患者的患者LDL-C70mg/dLLDL-C70mg/dL99%99%以上的患者完成了随访以上的患者完成了随访20032003年年6 6月，由于主要终点的降低已超过了预月，由于主要终点的降低已超过了预先设定的结束标准，独立的指导委员会提前先设定的结束标准，独立的指导委员会提前2 2年结束了试验年结束了试验糖尿病血脂紊乱 Colhoun HM,Thomason MJ,Mackness MI,et al.Diabet Med.2002;19:201-211.2838 患者患者随机分组前随机分组前6周安慰剂基线期周安慰剂基线期至少4年双盲治疗或304个主要终点事件糖尿病血脂紊乱终
19、点（致死性冠心病和非致死性终点（致死性冠心病和非致死性MIMI）37%37%（P=0.001P=0.001）脑卒中脑卒中 48%48%（P=0.001P=0.001）总死亡率总死亡率 27%27%（P=0.059P=0.059）主要心血管主要心血管糖尿病血脂紊乱过去5年，有一种普遍的做法，就是在更低的LDL-C水平时就开始对2型糖尿病患者进行降脂治疗目标目标欧洲指南欧洲指南ADA糖尿病患者目标糖尿病患者目标NCEP ATP III糖尿病患者糖尿病患者LDL-CHDL-CTC100 mg/dL(2.59 mmol/L)175 mg/dL(4.5 mmol/L)40 mg/dL100 mg/dL(
20、2.59mmol/L)糖尿病血脂紊乱 (mmol/L)(mmol/L)GoodGoodFairFairPoorPoor TC TC4.51.11.11.11.10.90.9 0.90.9 TG TG1.51.52.22.22.22.2 LDL-C LDL-C2.64.04.0糖尿病血脂紊乱糖尿病血脂紊乱Joint European Task ForceJoint European Task Force“.“.糖尿病患者的总糖尿病患者的总CHDCHD风险远高于其它情况相似的非糖尿病风险远高于其它情况相似的非糖尿病患者患者”“糖尿病患者的血压和脂质紊乱的治疗目标通常都更严格糖尿病患者的血压和脂质紊
21、乱的治疗目标通常都更严格”美国糖尿病协会（美国糖尿病协会（ADAADA）鼓励应用他汀治疗，在鼓励应用他汀治疗，在“40“40岁以上的糖尿病患者岁以上的糖尿病患者 不需考不需考虑基线虑基线LDLLDL水平水平”美国胆固醇教育计划（美国胆固醇教育计划（NCEP NCEP）ATP III ATP III“糖尿病被认为是冠心病等危症，因为糖尿病有糖尿病被认为是冠心病等危症，因为糖尿病有1010年内新发年内新发冠心病的风险很高冠心病的风险很高”“由于发生过心梗的糖尿病患者，不论在近期还是远期，都由于发生过心梗的糖尿病患者，不论在近期还是远期，都具有非常高的死亡率，因此应用更积极的预防策略是合理的具有非常
22、高的死亡率，因此应用更积极的预防策略是合理的”糖尿病血脂紊乱对对糖尿病人糖尿病人筛查和检测的新建议筛查和检测的新建议建议最好检测全套脂蛋白水平建议最好检测全套脂蛋白水平 空腹总胆固醇、空腹总胆固醇、LDL、HDL、甘油三酯甘油三酯次选次选 非空腹总胆固醇和非空腹总胆固醇和HDL 若若TC 200 mg/dL 或或 HDL 40 mg/dL，则检测脂蛋白水平则检测脂蛋白水平糖尿病血脂紊乱糖尿病血脂紊乱突出多种危险因素突出多种危险因素糖尿病：与冠心病危险性等同糖尿病：与冠心病危险性等同Framingham 10年冠心病危险性预测年冠心病危险性预测 对多种危险因素的患者采取更强化的治疗对多种危险因素
23、的患者采取更强化的治疗多重代谢性危险因素多重代谢性危险因素(代谢综合征代谢综合征)给予积极的治疗性生活方式改变给予积极的治疗性生活方式改变糖尿病血脂紊乱1 1、降低、降低LDL-cLDL-c 首选首选HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）还原酶抑制剂（他汀类）次选胆酸螯合剂（树脂）次选胆酸螯合剂（树脂）2 2、升高、升高HDL-cHDL-c 首先进行行为干预，如减肥，活动，戒烟首先进行行为干预，如减肥，活动，戒烟 可考虑贝特类或可考虑贝特类或烟酸类，选择烟酸类应监烟酸类，选择烟酸类应监 测对糖代谢相对不利的影响测对糖代谢相对不利的影响糖尿病血脂紊乱3 3、降低、降低TGTG 首选控
24、制血糖首选控制血糖 纤维酸衍生物（贝特类）纤维酸衍生物（贝特类）同时伴有同时伴有LDLLDL增高者，大剂量他汀类有中等疗效。增高者，大剂量他汀类有中等疗效。4 4、混合性高脂血症、混合性高脂血症 首选控制血糖他汀类首选控制血糖他汀类 次选控制血糖他汀类次选控制血糖他汀类*贝特类贝特类*再其次控制血糖他汀类再其次控制血糖他汀类*烟酸烟酸*(注意血糖注意血糖)*合用时可增加肌炎的危险性合用时可增加肌炎的危险性 ADA Diabetes Care 1998;21(1):179-182糖尿病血脂紊乱 190(160189:可考虑降可考虑降LDL 药物药物)16016001危险因素危险因素10-年危险性
25、年危险性 1020%:130 1301302+危险因素危险因素(10-年危险性年危险性 20%)130(100129:可考虑用可考虑用药药)10020%)考虑药物治疗的考虑药物治疗的LDL 水平水平 (mg/dL)启用（启用（TLC）的的 LDL-C 水平水平(mg/dL)LDL-C 目标值目标值（mg/dL）危险分层危险分层10-年危险性年危险性200mg/dL时时 非非HDL-C为次要目标为次要目标 非非HDL-C目标值应较目标值应较LDL-C目标值高目标值高30mg/dLGrundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239糖尿病血脂紊乱ATP III重
26、视达到目标重视达到目标LDL-C值值近来临床试验显示降脂程度与危险下降程度有关：近来临床试验显示降脂程度与危险下降程度有关：LDL-C每下降每下降1%，主要冠心病事件相对危险性，主要冠心病事件相对危险性下降约下降约1%HPS显示此关系在显示此关系在LDL-C低于低于100mg/dL时仍存在时仍存在临床试验中用的标准剂量他汀可使临床试验中用的标准剂量他汀可使LDL-C下降下降30-40%，5年危险也降低年危险也降低30-40%由于已有较安全有效的治疗选择，合理的治疗使主由于已有较安全有效的治疗选择，合理的治疗使主要事件降低要事件降低30-40%。用小剂量小幅度降脂达到目。用小剂量小幅度降脂达到目
27、标值并非谨慎之道。用药至少要达到中度危险降低标值并非谨慎之道。用药至少要达到中度危险降低Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239糖尿病血脂紊乱治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变(TLC)仍是临床处理的必要方仍是临床处理的必要方式，具有降脂以外的多种机制来减低心血管危险的式，具有降脂以外的多种机制来减低心血管危险的能力能力 对对高危高危者，推荐的者，推荐的 LDL-C目标值为目标值为 100mg/dL 70mg/dL为一种治疗选择，尤其为为一种治疗选择，尤其为极高危极高危病人病人 如如 LDL-C 100mg/dL，适应药物治疗与，适应药物治疗与
28、 TLC同时应用同时应用 如基线如基线 LDL-C 100mg/dL，用药物使，用药物使LDL-C达到达到200mg/dL，非，非 HDL-C为次级目标，比为次级目标，比LDL-C目标值高目标值高30mg/dL Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239糖尿病血脂紊乱对对中度高危中度高危者，者，LDL-C目标值为目标值为 130mg/dL，而，而100mg/dL是一种可选择的目标。如基线或是一种可选择的目标。如基线或TLC时时LDL-C为为100-129mg/dL，启用药物使，启用药物使LDL-C达到达到100mg/dL是一种选择是一种选择高危或中
29、度高危者如有生活方式相关的危险因子如高危或中度高危者如有生活方式相关的危险因子如肥胖、体力活动少、高肥胖、体力活动少、高TG、低、低HDL-C或代谢综合征，或代谢综合征，不论不论LDL-C水平高低，均是水平高低，均是TLC的考虑者的考虑者高危或中度高危者已用药物治疗，建议治疗的强度高危或中度高危者已用药物治疗，建议治疗的强度应足以使应足以使LDL-C水平下降至少达水平下降至少达30-40%对对低危低危者，治疗的目标值和切点不作改变者，治疗的目标值和切点不作改变Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239糖尿病血脂紊乱药物药物剂量剂量mg/dLDL 降
30、幅降幅%阿托伐他汀阿托伐他汀10 39洛伐他汀洛伐他汀40 31普伐他汀（美百乐镇）普伐他汀（美百乐镇）40 34辛伐他汀辛伐他汀20-40 35-41氟伐他汀氟伐他汀40-8025-35洛苏伐他汀洛苏伐他汀5-10 39-45*所估计的所估计的LDL-C降低幅度是基于美国降低幅度是基于美国FDA批准的各产品的产品说明书批准的各产品的产品说明书 这些药物可用到最大剂量这些药物可用到最大剂量80mg。在标准剂量之上，剂量加倍可再降低。在标准剂量之上，剂量加倍可再降低LDL-C 6%对于罗苏伐他汀，最大剂量为对于罗苏伐他汀，最大剂量为40毫克；毫克；5毫克的疗效是在毫克的疗效是在FDA报告的报告的
31、10毫克疗效基础上减去毫克疗效基础上减去6%估计的估计的Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239糖尿病血脂紊乱糖尿病血脂紊乱糖尿病血脂紊乱I糖尿病血脂紊乱糖尿病是糖尿病是ASAS的高危人群的高危人群糖尿病合并血脂紊乱的频率高糖尿病合并血脂紊乱的频率高血脂紊乱会增加血脂紊乱会增加DMDM患者心血管的发病和死亡（患者心血管的发病和死亡（DMDM首次心梗死首次心梗死亡率高）亡率高）积极控制血脂紊乱可以有效地减少心血管事件发生的危险性积极控制血脂紊乱可以有效地减少心血管事件发生的危险性在全面控制血糖、血压、体重及戒烟的同时，调整血脂尤应在全面控制血糖、血
32、压、体重及戒烟的同时，调整血脂尤应将将LDL-CLDL-C控制控制100mg/dl,100mg/dl,对于已合并临床冠心病的极高危糖对于已合并临床冠心病的极高危糖尿病患者尿病患者,LDL-C,LDL-C控制控制70mg/dl70mg/dl是一种治疗选择是一种治疗选择对低对低HDL-CHDL-C或高或高TGTG、低危、低危LDL-CLDL-C患者可采用贝特类药物治疗患者可采用贝特类药物治疗大型临床试验证明他汀类是有效安全的大型临床试验证明他汀类是有效安全的他汀与依折麦布他汀与依折麦布 (Ezetimibe)(Ezetimibe)合用合用,以提高疗效以提高疗效,顺立性和安全性己显示令人顺立性和安全性己显示令人关注的苗头。关注的苗头。糖尿病血脂紊乱
