1、 DMDM是最常见的代谢性疾病是最常见的代谢性疾病,其中其中90%90%以上为以上为2DM.DM.预计预计20252025年平均患病率为年平均患病率为5.4%,5.4%,总患病人数将达总患病人数将达3.03.0亿亿.中国中国DMDM患病率逐年增加患病率逐年增加,近近1010年来患病率增加年来患病率增加3-43-4倍倍,总患病人数总患病人数30003000万万,居世界第二位居世界第二位.DM DM对健康的危害主要是心血管病对健康的危害主要是心血管病.目前证据提示目前证据提示:减少减少DMDM心血管病的发病率和死亡率不心血管病的发病率和死亡率不 能仅靠降糖治疗能仅靠降糖治疗,而要综合地进行抗而要综
2、合地进行抗ASAS治疗治疗,其中调节其中调节 血脂亦是重要治疗措施之一血脂亦是重要治疗措施之一.全球糖尿病发病率日渐增加全球糖尿病发病率日渐增加摘自摘自 Diabetes Atlas 2000.Brussels:International Diabetes Federation.估计的发病率估计的发病率(百万百万)199420252001501005003002502000100151299*lEHS 纳入欧洲纳入欧洲25个国家，个国家，110家医疗中心家医疗中心，共共4961例冠心病患者例冠心病患者l除已知糖尿病患者除已知糖尿病患者(n=1524)外，其余均采用外，其余均采用FPG检测，其中
3、检测，其中1920例接受例接受OGTT检测糖代谢状况检测糖代谢状况The Euro Heart Survey on diabetes and the heart，European Heart Journal(2004)25,18801890313232212已确诊已确诊DMNGTIFG(6.1mmol/L)IGT新诊断新诊断DMThe Euro Heart Survey on diabetes and the heart，European Heart Journal(2004)25,18801890n=4961累积生存率累积生存率出院后随访时间出院后随访时间(天天)P=0.001SR.Wils
4、on,et al.Diabetes Care 27:11371142,2004p0.001p4.5mmol/L HDL VLDL(TC)/磷脂比率显著增高磷脂比率显著增高LDL或或，但微密小颗粒，但微密小颗粒LDL 糖尿病脂质三联征也正是致动脉粥样硬化血脂谱糖尿病脂质三联征也正是致动脉粥样硬化血脂谱LDL 颗粒颗粒具有高度异质性具有高度异质性小而密小而密LDL，即，即B型型LDL，是引起是引起CHD和动脉粥和动脉粥样硬化的重要危险因子样硬化的重要危险因子小小而密而密LDL升高的人群通常还伴有高甘油三酯升高的人群通常还伴有高甘油三酯和低和低 HDL 小小而致密的而致密的 LDL LDL致致动脉粥
5、样硬化的作用更强动脉粥样硬化的作用更强LDL LDL 颗粒大小颗粒大小心梗的危险性心梗的危险性*小，稠密小，稠密 的的 LDL LDL 3.18 3.18大，较轻的大，较轻的 LDL LDL 1.00 1.00Krauss RM et al.Circulation.1994;90(4,part 2):1-460.根据总胆固醇根据总胆固醇/HDL-C /HDL-C 比率；比率；apo B;BMI;apo B;BMI;糖尿病；高血压；心绞痛；糖尿病；高血压；心绞痛；运动调整运动调整 N=624.N=624.1.1.LDL LDL 胆胆固醇固醇2.2.HDL HDL 胆胆固醇固醇3.3.收缩压收缩压
6、4.4.糖基化血红蛋白糖基化血红蛋白(HbA1C)(HbA1C)5.5.吸烟吸烟Turner RC et al.BMJ 1998;316:823-828 冠心病危险增加的百分比冠心病危险增加的百分比(%)LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L -15 收缩压 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1%11Adapted from Turner RC et al BMJ 1998;316:823-828.这些数据支持在糖尿病患者中可通过降低LDL-C来减少CHD危险。在在无心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾病危险性无心血管疾病病史的糖尿病中患心血管疾病危险性与巳有
7、心血管疾病病史的非糖尿病患者相等与巳有心血管疾病病史的非糖尿病患者相等仅仅血糖控制未能仅仅血糖控制未能完全地完全地消除糖尿病患者过高的冠心消除糖尿病患者过高的冠心病危险性病危险性 血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危险血脂治疗对降低糖尿病及非糖尿病患者的心血管危险性同样有效性同样有效 l近近 6000 名男性和女性糖尿病病人名男性和女性糖尿病病人,年龄年龄 4080岁岁 1981 名伴冠心病史名伴冠心病史 3982 名无冠心病史名无冠心病史l随机接受舒降之随机接受舒降之 40 mg 或或 安慰剂安慰剂l平均随访平均随访 5年年l目的目的评估无论基线胆固醇水平如何，辛伐他汀和评估无论基线
8、胆固醇水平如何，辛伐他汀和/或抗氧或抗氧化剂治疗对伴或不伴冠心病的糖尿病患者的长期益处化剂治疗对伴或不伴冠心病的糖尿病患者的长期益处l主要终点主要终点首次主要冠脉事件首次主要冠脉事件*和首次主要血管事件和首次主要血管事件*非致死性心梗或冠脉疾病性死亡*主要冠脉事件、任何类型的中风何冠脉或非冠脉血管重建术Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741;Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22;
9、Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.糖尿病患者降低血脂的里程碑研究lAll previous statin trials:2006 diabetic patientslHPS:5963 diabetic patients01015主要血管事件主要血管事件 中风中风血管重建血管重建5年发生事件的病人百分年发生事件的病人百分比比(%)n=2985 n=2978n=2985 n=2978n=2985 n=2978*p0.0001;*p0.01;*p=0.02Adapted from Heart Pr
10、otection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.12.66.59.45.027%危险下降危险下降*24%危险下降危险下降*10.48.717%危险下降危险下降*安慰剂安慰剂辛伐他汀辛伐他汀505102025基线基线 LDL-C3.0 mmol/L所有糖尿病人所有糖尿病人20.915.7n=1207n=1219基线基线 LDL-C3.0 mmol/L无心血管疾病无心血管疾病 11.18.0n=668n=6755年发生主要血管事件的病人百年发生主要血管事件的病人百分比分比(%)危险下降危险下降 27%(p=0.0007)危险
11、下降危险下降 30%(p=0.05)15Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.安慰剂安慰剂舒降之舒降之l糖尿病患者易发生冠心病事件糖尿病患者易发生冠心病事件,许多人首次心梗后死亡许多人首次心梗后死亡lLDL-C 在在UKPDS中被证实为糖尿病患者冠心病危险的主要中被证实为糖尿病患者冠心病危险的主要治疗目标治疗目标l由于有效的血糖控制仅轻度改善由于有效的血糖控制仅轻度改善 LDL-C 或或 HDL-C，这种改，这种改善通常不能够满足临床指南建议的水平要求，因此，善通常不能
12、够满足临床指南建议的水平要求，因此，糖尿病糖尿病患者需要调脂治疗患者需要调脂治疗 Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S33-S49;Miettinen H et al Diabetes Care1998;21:69-75;Expert Panel on Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497;United Kingdom Prospe
13、ctive Diabetes Study Group Lancet 1998;352:837-853;American Diabetes Association Diabetes Care 2002;25(suppl 1):S74-S77;Wood D et al Atherosclerosis 1998;140:194-270.糖尿病患者调脂治疗 结论Joint European Task ForceJoint European Task Force“.“.糖尿病患者的总糖尿病患者的总CHDCHD风险远高于其它情况相似的非糖尿病患者风险远高于其它情况相似的非糖尿病患者”“糖尿病患者的血压和脂
14、质紊乱的治疗目标通常都更严格糖尿病患者的血压和脂质紊乱的治疗目标通常都更严格”美国糖尿病协会（美国糖尿病协会（ADAADA）鼓励应用他汀治疗，在鼓励应用他汀治疗，在“4040岁以上的糖尿病患者岁以上的糖尿病患者 不需考虑基线不需考虑基线LDLLDL水平水平”美国胆固醇教育计划（美国胆固醇教育计划（NCEP NCEP）ATP IIIATP III“糖尿病被认为是冠心病等危症，因为糖尿病糖尿病被认为是冠心病等危症，因为糖尿病1010年内新发冠心病的年内新发冠心病的风险很高风险很高”“由于发生过心梗的糖尿病患者，不论在近期还是远期，都具有非由于发生过心梗的糖尿病患者，不论在近期还是远期，都具有非常高
15、的死亡率，因此应用更积极的预防策略是合理的常高的死亡率，因此应用更积极的预防策略是合理的”Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239危险分层危险分层 LDL-C目标值目标值 启用启用 TLC 考虑药物治疗考虑药物治疗高度危险高度危险 100mg/dL#冠心病或其等危症冠心病或其等危症 可选可选:70mg/dL (20%)可考虑他汀药物可考虑他汀药物)中度高危中度高危 130mg/dL 130mg/dL 130mg/dL2+危险因子危险因子 可选可选:100mg/dL (100-129mg/dL:(10年危险年危险10-20%)考虑药物选用考虑药物选
16、用)中度危险中度危险 130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL2+危险因子危险因子(10年危险年危险 10%)低度危险低度危险 160mg/dL 160mg/dL 190mg/dL0-1 risk factor (160-189mg/dL:考虑药物选用考虑药物选用)Grundy,SM.et al.Circulation 2004;110;227-239#基线LDL-C200mg/dL时时 非非HDL-C为为次要目标次要目标 非非HDL-C目标值应较目标值应较LDL-C目标值高目标值高30mg/dLGrundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-23
17、9ATP III重视达到目标重视达到目标LDL-C值值近来临床试验显示降脂程度与危险下降程度有关：近来临床试验显示降脂程度与危险下降程度有关：LDL-C每下降每下降1%，主要冠心病事件相对危险性下，主要冠心病事件相对危险性下降约降约1%HPS显示此关系在显示此关系在LDL-C低于低于100mg/dL时仍存在时仍存在临床试验中用的标准剂量他汀可使临床试验中用的标准剂量他汀可使LDL-C下降下降30-40%，5年危险也降低年危险也降低30-40%Grundy SM,et al.Circulation.2004;110:227-239治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变(TLC)仍是临床处理的必要方
18、式，仍是临床处理的必要方式，具有降脂以外的多种机制来减低心血管危险的能力具有降脂以外的多种机制来减低心血管危险的能力 对对高危高危者，推荐的者，推荐的 LDL-C目标值为目标值为 100mg/dL 70mg/dL为一种治疗选择，尤其为为一种治疗选择，尤其为极高危极高危病人病人 如如 LDL-C 100mg/dL，适应药物治疗与适应药物治疗与 TLC同时应用同时应用 如基线如基线 LDL-C 100mg/dL，用药物使用药物使LDL-C达到达到200mg/dL，非，非 HDL-C为次级目标，比为次级目标，比LDL-C目标值高目标值高30mg/dL Grundy SM,et al.Circulat
19、ion.2004;110:227-239l极高危患者极高危患者 确诊的动脉粥样硬化心血管疾病确诊的动脉粥样硬化心血管疾病+多个危险因素多个危险因素(例如例如.糖尿病糖尿病)+严重的和控制不良的危险因素严重的和控制不良的危险因素(例如例如,吸烟吸烟)+代谢综合征代谢综合征(高甘油三酯高甘油三酯,低低HDL-C)+急性冠脉综合征急性冠脉综合征1 1、降低、降低LDL-cLDL-c 首选首选HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）还原酶抑制剂（他汀类）次选胆酸螯合剂（树脂）次选胆酸螯合剂（树脂）2 2、升高、升高HDL-cHDL-c 首先进行行为干预，如减肥，活动，戒烟首先进行行为干预，如
20、减肥，活动，戒烟 可考虑贝特类或可考虑贝特类或烟酸类，选择烟酸类应监烟酸类，选择烟酸类应监 测对糖代谢相对不利的影响测对糖代谢相对不利的影响3 3、降低、降低TGTG 首选控制血糖首选控制血糖 纤维酸衍生物（贝特类）纤维酸衍生物（贝特类）同时伴有同时伴有LDLLDL增高者，大剂量他汀类有中等疗效。增高者，大剂量他汀类有中等疗效。4 4、混合性高脂血症、混合性高脂血症 首选控制血糖他汀类首选控制血糖他汀类 次选控制血糖他汀类次选控制血糖他汀类*贝特类贝特类*再其次控制血糖他汀类再其次控制血糖他汀类*烟酸烟酸*(注意血糖注意血糖)*合用时可增加肌炎的危险性合用时可增加肌炎的危险性 ADA Diab
21、etes Care 1998;21(1):179-182糖尿病常伴有的血脂紊乱增加了患者心血管的发病和死亡糖尿病常伴有的血脂紊乱增加了患者心血管的发病和死亡（DMDM首次心梗死亡率高）首次心梗死亡率高）积极控制血脂紊乱可以有效地减少心血管事件发生的危险性积极控制血脂紊乱可以有效地减少心血管事件发生的危险性在全面控制血糖、血压、体重及戒烟的同时，调整血脂尤应在全面控制血糖、血压、体重及戒烟的同时，调整血脂尤应将将LDL-CLDL-C控制控制100100mg/dl,mg/dl,对于已合并冠心病的极高危糖尿病对于已合并冠心病的极高危糖尿病患者患者,LDL-C,LDL-C建议建议控制控制 7 70 0
22、mg/dlmg/dl。大型临床试验证明他汀类大型临床试验证明他汀类对这类患者是有效安全的对这类患者是有效安全的对低对低HDL-CHDL-C或高或高TGTG、低危低危LDL-CLDL-C患者可采用贝特类药物治疗患者可采用贝特类药物治疗他汀类药物（他汀类药物（mg ）脂质和脂蛋白水平的改变脂质和脂蛋白水平的改变阿阿托托 伐伐辛辛伐伐洛洛伐伐普普伐伐氟氟伐伐TC LDL-C HDL-C TG102040801020408020408020404080-22%-27%4-8%-10-15%-27%-34%4-8%-10-20%-32%-41%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%相当于辛伐他汀相当于辛伐他汀40mg可达到使可达到使LDL-C下降达下降达40%，TC下降下降30%的目标的目标Circulation,2000;101:57谢谢！
