1、内容提要内容提要简要病例介绍简要病例介绍1234相关发病机制相关发病机制护理对策护理对策讨论讨论2内容提要内容提要简要病例介绍简要病例介绍1234相关发病机制相关发病机制护理对策护理对策讨论讨论3一、简要病例介绍一、简要病例介绍l患者夏某某，女性，75岁。l主诉：维持性血液透析1年l现病史：每周行血液透析3次，每次4小时。l既往史：患者12年前诊断为“2型糖尿病”，半年前诊断为“慢性肾脏病，CKD5期”，行血液透析1年。l个人史：已婚，育有4子2女。l查体：T37 P80次/分 R20次/分 BP127/83mmHg，皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心率80次
2、/分，律齐，心音正常，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，双下肢压陷性浮肿。4一、简要病例介绍一、简要病例介绍l辅助检查：l 血常规：HGB：122g/L;l 生 化：Crea：1080 umol/L；Urea：30.15 mmol/L;l K：5.70 mmol/L;Ca：1.94 mmol/L;l P:1.09 umol/L;Na:137 mmol/L l临床诊断：l 1、慢性肾脏病，CKD5期l 2、2型糖尿病l l l l 5一、简要病例介绍一、简要病例介绍l病例特点：最近一个月透析情况l 上机前 BP:106142/5686 mmHgl 透析中后期BP：7099/4564 m
3、mHgl干体重：83.5kg 体重增长：3.04.7kgl实际脱水量：2.44.0kg6一、简要病例介绍一、简要病例介绍l透析模式：l 透析钠浓度:148139us/cml 透析液温度：3536 l 超滤模式：1（费森）或者3（贝朗），即脱水量l 先快后慢l患者一般在透析2h后出现血压下降，予以暂停超滤，输注生理盐水，补充血容量等对症处理7内容提要内容提要简要病例介绍简要病例介绍1234相关发病机制相关发病机制护理对策护理对策讨论讨论81、透析中低血压的概念l透析中低血压(Intradialytic hypotension，IDH)是指透析中收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg
4、 以上，并有低血压症状。l透析低血压是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率约为1030。l糖尿病肾病透析患者低血压发生率可达25 50。血液净化标准操作规程（2010 版）：72何长民，张训 肾脏替代治疗学M上海：科学技术文献出版社，199955792 2、透析低血压症状、透析低血压症状l典型症状：恶心、呕吐、脉搏加快，患者主诉头晕眼花、出冷汗、继而出现脸色苍白、呼吸困难、脉搏细速，严重可出现晕厥、意识障碍；l早期症状：打哈欠、腹痛、便意、腰酸背痛等 103 3、糖尿病患者透析低血压原因、糖尿病患者透析低血压原因l1、容量相关性因素：包括超滤速度过快（0.35ml/Kgmin）、设定的干体
5、重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。l2、大多数DN患者有自主神经功能紊乱血压调节反射功能下降l3、广泛血管病变血管顺应性下降管腔的再充盈减弱l4、低血糖可导致机体的心脏迷走神经反射降低，对低血压的压力反射及神经反射减弱114、透析患者血压与死亡率的U型曲线ZagerPG,et al.Kidney Int54:561569,1998125、透析中低血压对死亡率的影响Shoji T.ASN 2005死亡率死亡率透析中收缩压透析中舒张压13内容提要内容提要简要病例介绍简要病例介绍1234相关发病机制相关发病机制护理对策护理对策讨论讨论14三、护理对策三、护理对策l1、准确评估干体重，控制脱
6、水量l2、各种透析模式的合理应用l3、血管活性药物的合理应用l4、患者的饮食指导151 1、准确评估干体重，控制脱水量、准确评估干体重，控制脱水量l有效血容量减少有效血容量的减少是最常见的原因，超滤量过多超过体重的6%7或体重低于干体重或超滤速度过快致使超滤率大于毛细血管再充盈率(0.25ml/kgmin)，就会引起有效循环血量不足、心脏灌注及心输出量下降从而发生低血压。l准确评估“干体重”控制透析间期饮水量,体量增加不超过“干体重”的4%5%,控制透析间期体重的增加每天不超过1kg，根据患者情况全面评估,避免在透析过程中超滤过快。Kimmel PL，Varela MP，Peterson RA
7、，et alInterdialytic weightgain and survival in hemodialysis patients：effects of durationof ESRD and diabetes mellitusJ.Kidney Int，2000，57(3)：141161 1、准确评估干体重，控制脱水量、准确评估干体重，控制脱水量l首次血透或长期卧床患者由于没有干体重作依据，往往通过BP、平时体重、水肿程度、胸闷气促来评估患者体内的容量状况带有一定的主观性lCVP能直观反映右心功能和血容量，CVP正常值512cmH2O。当CVP12 cmH2O提示心脏负荷过重根据CVP来
8、评估容量指导透析脱水为治疗提供科学依据l 汪敏利，袁静中心静脉压测定在血液透析中的应用J中华现代护理学杂志，2008，5(9)：803804172 2、各种透析模式的合理应用、各种透析模式的合理应用l高高-低钠透析联合超滤模式低钠透析联合超滤模式l 透析液钠浓度在透析治疗中前透析液钠浓度在透析治疗中前3.25h3.25h设定为设定为148mmol/L148mmol/L，后，后0.75h 0.75h 调整为调整为136mmol/L136mmol/L），），同时在设定合理的脱水量后，采用超滤程序脱水，即脱水超滤率先快后慢同时在设定合理的脱水量后，采用超滤程序脱水，即脱水超滤率先快后慢(适时调整超滤
9、率，适时调整超滤率，分别在透析的第分别在透析的第1h1h、2h2h、3h3h、4h 4h 超滤设定脱水量的超滤设定脱水量的40%40%、30%30%、20%20%、10%10%吴限,姚刚.超滤程序配合高-低钠序贯透析对透析低血压的防治作用J.中国血液净化，2007，6(9):505-506182 2、各种透析模式的合理应用、各种透析模式的合理应用l序贯透析联合可调钠透析序贯透析联合可调钠透析l l 先行单纯性超滤，然后进行透析，可以清除大量液体，序贯透析时血浆渗透浓度下降先行单纯性超滤，然后进行透析，可以清除大量液体，序贯透析时血浆渗透浓度下降较血透少而缓慢，对血流动力学影响较小。钠浓度较血透
10、少而缓慢，对血流动力学影响较小。钠浓度148141mmol/L。研究提示序贯透析联。研究提示序贯透析联合可调钠透析可有效预防透析相关性低血压的发生。合可调钠透析可有效预防透析相关性低血压的发生。朱小华血液透析相关性低血压的防治J淮海医药，2010，28(2)：144145192 2、各种透析模式的合理应用、各种透析模式的合理应用l血液滤过血液滤过(HF)l 与与HD 比较比较,接受接受HF 患者有更稳定的血液动力学状态患者有更稳定的血液动力学状态,单纯血液滤过可减少透析治疗低血压单纯血液滤过可减少透析治疗低血压的发生。的发生。刘琳,血液滤过及透析滤过对症状性低血压的作用J.临床研究,2007,
11、4(3):64-65203 3、血管活性药物的合理应用、血管活性药物的合理应用l在透析开始时即使用生脉注射液可预防低血压的发生或减轻低血压的程度,即使发生了低血压,也可以及时使用生脉注射液,改善症状,减少干预次数。l每次于血液透析前30 45 分钟给予盐酸米多君5mg，治疗血液透析中低血压有效和安全周世菊.生脉注射液防治血液透析中低血压的临床观察 J.中国中西医结合急救杂志,2007,14(2):120徐树人,励益.盐酸米多君治疗血液透析中低血压的疗效观察J.中国血液净化,2004,3(9):491-492214 4、患者的饮食指导、患者的饮食指导l使用无糖透析液透析时机体每4小时丢失葡萄糖(
12、309)g,糖尿病透析患者在透析后期易出现低血糖,从而导致低血压的发生。l指导患者正确用餐,开始透析前进食碳水化合物，在透析23 h 后让患者进食少量甜食或含糖分的水果、糖果等,能有效地预防低血糖的发生。王质刚血液净化学M2版北京：北京科学技术出版社，2003：84224 4、患者的饮食指导、患者的饮食指导保证足够的热量，主食以淀粉类食物为主；摄入优质蛋白质饮食合理食用膳食纤维合理水分摄入，应根据尿量多少及失液量，严格控制进水量。糖尿病肾病每日饮食一日少食多餐，规律进食，控制体重。23内容提要内容提要简要病例介绍简要病例介绍1234相关发病机制相关发病机制护理对策护理对策讨论讨论24四、讨论四、讨论l问题1：针对案例中的患者透析低血压情况，采取了低温，高-低钠联合超滤模式，输注人血白蛋白，注射生脉等措施，效果依然不理想，有无更好的对策？l问题2：参麦、生脉注射液滴注的时机？2526 结结 语语
