1、l山东省立医院 谭辉l社区获得性肺炎（）是指在医院外罹患社区获得性肺炎（）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁）的肺炎，的感染性肺实质（含肺泡壁）的肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体。在医院包括具有明确潜伏期的病原体。在医院外发生的或在入院后潜伏期内发病的肺外发生的或在入院后潜伏期内发病的肺炎。炎。l根据患者的年龄和是否需要住院及分为种类型：l（）年龄小于岁，无伴随症状。l（）年龄大于岁和（或）伴随症状。l（）需要住院，但不需要住。l（）需要入住，可见年龄是影响预后的 一项重要的危险因素，在美国有人报告，的患者的年龄超过岁。l.发病率高，美国关于资料：年龄愈大，的发病率愈高。小于岁，发病率为
2、万；岁，人万；大于岁，人万。l 临床表现不典型：由于年龄和基础疾病的存在，老年的临床症状不典型。年轻人肺炎常见症状和体征如咳嗽、咳痰、发热、胸疼等。在老年中相对少见。常常表现为精神神经系统和消化系统症状和体征。l l.住院时间长、花费大。在美国老年平均住院时间为天，每例老年平均花费美元。l.合并慢性基础疾病多：需要住院的老年患者中，合并有一种或多种基础疾病。l.致病菌特点：l（）肺炎链球菌是老年的最重要的致病菌约合，最近有人指出年龄大于岁者易于发生耐药的肺炎链球菌（）引起的感染。l（）须入住的患者中，军团菌较为常见。l（）病毒感染在高龄患者中较多见。有人报告岁患者病毒感染约占，而大于岁患者中病
3、毒感染所占比例高达l.致病菌特点：l（）肺炎衣原体比肺炎支原体常见。有人询查发现岁组中，肺炎支原体最常见，大于岁组中肺炎衣原体最常见。l（）混合感染最常见。老年患者中往往同时有多种治病菌混合感染，其比例约占。l.预后差。是导致老年人反复住院甚至死亡的常见原因，老年的死亡率为，影响预后的因素包括入院时双侧肺部浸润影，尿素氮大于，无发热、呼吸频率大于等于次分.l由于老年患者缺乏典型的临床症状和体征，所以一方面应全面、细致地询问病史，认真周到地进行体检。另一方面应及时正确地选择必要的辅助检查来协助临床诊断。l.病史与体检：老年由于临床表现多不典型，因此需要详细询问病史并认真做体检，不仅要询问有无咳嗽
4、、咳痰、呼吸困难等临床症状，还要询问有无消化系统和神经系统等症状。当老年人出现难以解释的神经系统功能紊乱或原发基础疾病发生原因不明的恶化，或者出现呼吸急促或心动过速时，均应想到的可能。l.辅助检查：（）辅助检查：（）胸部线：通常在胸部线检查胸部线：通常在胸部线检查中发现肺部浸润影作为诊断肺炎的主要依据，中发现肺部浸润影作为诊断肺炎的主要依据，经查在老年早期伴有腹水、白细胞减少或患者经查在老年早期伴有腹水、白细胞减少或患者或肺大泡的老年患者中，胸部线异常往往不明或肺大泡的老年患者中，胸部线异常往往不明显。胸部检查对于部分普通胸片检查结果阴性显。胸部检查对于部分普通胸片检查结果阴性的老年患者有诊断
5、价值。的老年患者有诊断价值。l l.辅助检查：（）痰液检查：由于老年人辅助检查：（）痰液检查：由于老年人取样较为困难，且痰液标本易于感染，取样较为困难，且痰液标本易于感染，痰涂片和痰培养对于一般的老年的诊断痰涂片和痰培养对于一般的老年的诊断价值有限，但对于需要住院或需要入住价值有限，但对于需要住院或需要入住的老年患者，痰液检查仍是必要的。的老年患者，痰液检查仍是必要的。l（）血培养：除了需要住院的患者外，（）血培养：除了需要住院的患者外，一般的老年不必常规作此项检查。一般的老年不必常规作此项检查。l.老年的临床诊断老年的临床诊断 l（）（）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾新近出现的咳嗽、咳痰
6、或原有呼吸道疾病患者的症状加重，并出现浓性痰，伴或不伴病患者的症状加重，并出现浓性痰，伴或不伴有胸疼。有胸疼。l（）（）发热。发热。l（）（）肺实变体征和（或）湿罗音。肺实变体征和（或）湿罗音。l（）（）白细胞大于白细胞大于 或小于，伴或不伴有核左移。或小于，伴或不伴有核左移。l（）（）胸部线检查显示症状，斑块状侵润阴影胸部线检查显示症状，斑块状侵润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。l.老年的临床诊断老年的临床诊断l老年人具有上述项中的一项加上第五项，老年人具有上述项中的一项加上第五项，如能排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性如能排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性
7、疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞侵润症和肺血管炎等疾肺嗜酸性粒细胞侵润症和肺血管炎等疾病后，可以作出老年的诊断。病后，可以作出老年的诊断。l老年的病原学诊断老年的病原学诊断 l（）（）病原学检测结果诊断意义的制定：病原学检测结果诊断意义的制定：l下列情况具有确定诊断意义：下列情况具有确定诊断意义：或胸液培养到病原菌或胸液培养到病原菌 纤纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌的浓维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌的浓度大于等于（半定量培养）度大于等于（半定量培养）气管灌洗液（）培养到气管灌洗液（）培养到病原菌的浓度大于等于病原菌的浓度
8、大于等于(半定量培养半定量培养)污染毛刷（）污染毛刷（）样本或防污染培养到病原菌的浓度大于等于（半定量样本或防污染培养到病原菌的浓度大于等于（半定量培养）培养）血清肺炎衣原体抗体滴度成倍或倍以上增高呼血清肺炎衣原体抗体滴度成倍或倍以上增高呼吸道培养标本培养到肺炎支原体或血清支原体滴度成吸道培养标本培养到肺炎支原体或血清支原体滴度成倍或倍以上增高血清嗜肺军团菌直接荧光抗体呈阳性倍或倍以上增高血清嗜肺军团菌直接荧光抗体呈阳性且抗体滴度倍增高。且抗体滴度倍增高。l下列情况对病原学诊断有价值：下列情况对病原学诊断有价值：合格痰液标本合格痰液标本培养的优势菌中度以上生长。合格痰液标本中培养的优势菌中度以
9、上生长。合格痰液标本中虽然仅少量生长，但与涂片镜检结果一致（如虽然仅少量生长，但与涂片镜检结果一致（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和其他真核菌素）肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和其他真核菌素）入院天内多次培养到相同的细菌。入院天内多次培养到相同的细菌。血清肺炎衣血清肺炎衣原体、抗体滴度大于等于：。原体、抗体滴度大于等于：。血清嗜肺军团菌血清嗜肺军团菌抗体滴度：试管凝集法次。升高达：，或间接抗体滴度：试管凝集法次。升高达：，或间接荧光法大于等于：或倍增高达：。荧光法大于等于：或倍增高达：。l下列结果对病原学诊断无效：下列结果对病原学诊断无效：l 痰液培养出上呼吸道正常寄生的细菌，痰液培养出上呼吸道正常寄生
10、的细菌，如草绿色链球菌、非致病奈瑟菌、类白如草绿色链球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等。喉杆菌等。l 痰培养为多种细菌少量生长。痰培养为多种细菌少量生长。l 不符合上述不符合上述“有确定诊断价值有确定诊断价值”和和“诊诊断有价值断有价值”中任何一项。中任何一项。l年西班牙一项为期个月前瞻性为中心的研究结果发现例老年平均年龄为岁，主要临床症状为：咳嗽（）和发热（）其中获得病原学诊断、确诊，其中肺炎链球菌占，流感嗜血杆菌占，影响患者预后的因素包括卧床史，意识异常，肌酐大于等于，入院时氧气指数小于，伴发休克或肾衰等。l老年患者，根据是否需要住院、是否需要住，其病原菌和治疗用药是不同的。l.在门诊治疗的
11、老年：常见病原体包括肺炎链球菌，流感嗜血杆菌、需氧草色阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌素，建议选用第二代头孢，内酰胺类内酰胺酶抑制剂、复方制剂，或联合大环内酯类，新喹诺酮类如加替沙星。l.需要住院的老年：常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）需氧杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体和呼吸道疾病等。建议选用抗感染药物：头孢二代单用或联合大环内酯类 新喹诺酮类或新大环内酯类青霉素或头孢一代联合喹诺酮类或氨基糖苷类头孢噻圬或头孢曲松合用或联用大环内酯类。l.需要住的老年：常见病原体包括肺炎链球菌、需氧杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、呼吸道病变和流感嗜血杆菌等。建议使用的抗感染药物
12、 大环内酯类合用头孢噻圬或头孢曲松 具有抗假单孢结核的广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂或头孢菌素或两者之一合用大环内酯类 碳青霉烯类（美洛培菌、亚胺培菌）青霉素过敏者选用喹诺酮类联合氨基苷类。l.老年治疗中的注意事项：除了遵循一般的的治疗原则外，老年的治疗中应注意下列情况：（）抗感染治疗应及时，每延迟小时都增高病死率（）初始治疗方案应覆盖可能的致病原。（）避免选用对肝肾功能有损害的药物。老年患者住院存在不同程度的肝肾功能不全，肝炎本身即可加重肝肾负担（）药物剂量应适当、疗程应足够，应避免感染的复发病和耐药菌的产生。（）应注重物理疗法，全身支持疗法及免疫增强剂的作用。l.老年初始经验性治疗后评价与处理：如果临床症状改善明显，胃肠道外给药者可改用同类口服制剂作为序贯治疗如果初始治疗小时后症状无改善或一度改善后有恶化，应视为治疗无效，应根据病原学检查结果，更换为敏感的抗生素治疗。l1.预后：老年CAP的病死率在2-44%，平均20%左右，其预后与病情严重程度与年龄有关，高龄CAP患者的病死率较高，需要收住 ICU的重症CAP的病死率高达40%以上。l2.预防：老年CAP的预防措施包括；A戒烟;B避免受凉或感冒;C接种肺炎球菌疫苗和流感疫苗。美国CDC建议65岁以上的 老年均应接种肺炎球菌疫苗和（或）流感疫苗。
