1、老年吸入性肺炎一个棘手的问题1 我国老年人口约1.34亿，占总人口的10%；2050年我国老年人口约占全球老年人口20%以上；我国在北京等九城市中调查，老年人所患常见病构成比中，肺炎占26%。吸入性肺炎随不同年龄的变化 年龄增加老年人因肺炎住院比例增加北京医院的统计资料表明:80岁以上老人，肺炎为第一死因；90岁以上死者中，有一半死于肺炎。误吸是老年肺炎最重要的危险因素尽管新的强效抗生素不断问世，肺炎仍然是老年人群常见的死亡原因。老年人肺炎发病率高且病死率高,与一些相关因素有关，包括合并症、治疗干预以及宿主抵抗力下降等。误吸（aspiration):误吸指口咽或胃内容物被吸入喉或下呼吸道。包括
2、显性误吸和隐性误吸。吸入性肺炎 包括两种情况：aspiration pneumonitis（Mendelsons syndrome）aspiration pneumonia吸入性肺炎流行病学因吸入因素引起肺炎占CAP的6%9%，HAP的20%30%。而来自长期护理机构因肺炎住院的患者30%为吸入性肺炎。另一项研究，对60岁以上男性进行了为期4年的随访，22%发生吸入性肺炎。居住在护理院的最高，达44%。J Am Geriatr Soc 2006;54(2):296-302.Dysphagia 1998;13(2):69-81.吸入性肺炎的病死率可达40%60%引起老年吸入性肺炎的因素1.神经源
3、性功能异常2.意识障碍3.口腔定植菌4.机体免疫状况下降5.吞咽困难6.胃食管反流7.气管插管、机械通气8.鼻饲饮食及胃造瘘一、神经源性功能异常咳嗽反射减弱鼻咽部气道塌陷一、神经源性功能异常 咳嗽反射是指当有异物进入呼吸道时出现的保护性动作，以清除气道异物，P物质在咳嗽反射中起到重要作用。咳嗽反射随年龄的增长而逐渐减弱The Lancet,1995;345(3)1447有吸入性肺炎史老年患者诱导痰P物质浓度降低二、意识障碍 醉酒 全麻 脑卒中 昏迷脑卒中患者吸入性肺炎发生率高NAKAGAWA,T,etal.J Intern Med.2000,247(2):255-259静止性脑梗的患者肺炎发生
4、率较正常对照组明显增高肺炎发病率肺炎发病率深部脑梗的患者肺炎发生率显著高于浅表脑梗的患者上呼吸道结构异常食道病变食管-气管瘘三、局部解剖异常四、口咽定植菌：负荷量大 口腔感染性疾病 口腔卫生差 日常活动减少 营养不良 鼻饲口腔定植菌负荷量四、口腔定植菌：菌群变化正常人口咽部有大量正常菌群能阻止致病菌的寄居，如革兰阴性杆菌仅为暂时性出现，且发现率低于2。但随年龄增长革兰阴性杆菌的分离率增高，65岁以上老年人可达20，其他为金黄色葡萄球菌的发现率亦有所增加，患有基础疾病的老人带菌率更为增多。上呼吸道菌吸入是引起肺部感染的主要途径五、机体免疫状况下降目前认为衰老导致的免疫功能失常主要与T 淋巴细胞有
5、关，60 岁以后外周循环中的淋巴细胞只有青年时的70%，相关研究显示T 细胞对活化的反应能力下降,有效活化静止B细胞的能力也下降。五、机体免疫状况下降刘建.内科急危重症杂志，2007，3：68-70六、吞咽困难 老年人群中，超过10%主诉有吞咽困难 引起吞咽困难最常见的原因是脑卒中 约51-73%脑卒中患者有吞咽困难，是吸入性肺炎最常见的危险因素。六、吞咽困难 药物和/或疾病导致的意识改变 牙齿缺失或义齿不合适 食管疾病 食管以及上胸部的侵入性诊断和治疗措施 七、胃食管反流服用多种药物老年人基础疾病胃食管反流苯二氮卓硝酸盐非甾体抗炎钙通道阻滞剂抗忧郁药八、气管插管、机械通气 气管插管可直接损伤
6、咽喉部，破坏了气道自然防御功能和纤毛清除细菌的能力，消弱了咳嗽反射机制，同时阻碍了会厌和声门的关闭及吞咽功能的协调性，聚集在咽部的分泌物顺着插管进入声门之下，堆积在气囊之上。八、气管插管、机械通气应用H2受体阻断剂等药物，使胃液pH值改变，导致胃内细菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道转移，成为发生吸入性肺炎的重要诱因。Nam等观察到机械通气的患者31%在其气管分泌物中pepsin阳性，提示胃内容物的吸入；有证据表明89%的机械通气的患者3天内至少发生过1次误吸。Crit Care Med 2006;34(4):1007-15.九、鼻饲饮食及胃造瘘 胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加 使食管相对关闭
7、不全，胃内容物易反流至口咽部经气管而误入肺 胃管的留置更进一步减弱了咽反射 胃管固定不牢会导致胃管意外脱落，增加反流机会。胃造瘘同样可以引起吸入肺炎临床表现1.误吸2.肺炎3.影像学特点4.病原学一、误吸 误吸：伴随进食、饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状（如咳嗽和发绀）或吞咽后出现声音改变（声音嘶哑或咽喉部的气过水声）;而隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察。二、肺炎大多数老年肺炎缺乏典型肺炎症状和体征，约有50患者体温正常，或只有体温略高于基础体温。有的老年肺炎患者仅有轻度的咳嗽、咯痰、呼吸困难；而有时非呼吸道症状较为突出，如淡漠无力、意识障碍、感觉迟钝、精神异常或呕吐、腹泻等。老年
8、肺炎患者早期可闻及湿性罗音。病变多局限于肺底部，通常误认为COPD所致。老年肺炎症状和体征三、影像特点 卧位：上叶后段或下叶背段 立位：下叶基底段为主的炎症阴影N Engl J Med，2001，344（9）：665四、胸部CT价值33 肺CT在老年肺炎诊断中的价值 病例一 老年男性，83岁，发热伴咳嗽9天；胸片无明显异常；胸部CT：右肺中叶可见淡片状密度增高影，考虑为肺炎，给美罗培南抗感染治疗，体温逐渐恢复正常。肺CT在老年肺炎诊断中的价值肺CT在老年肺炎诊断中的价值肺CT在老年肺炎诊断中的价值 病例二男性，79岁，咳嗽咯痰伴喘息36年，加重20天，发热4小时入院；化验血常规示12.67 X
9、109/L，中性76%；胸片未见明显异常；胸部CT：双肺淡片状密度增高影，考虑为肺炎，给予莫西沙星，体温逐渐恢复正常。肺CT在老年肺炎诊断中的价值肺CT在老年肺炎诊断中的价值肺CT在老年肺炎诊断中的价值 病例三 女性，72岁，主因咳嗽、咳痰2天入院；胸片未见明显异常；胸部CT示左下肺基底段实变影，考虑诊断左下肺炎，予以盐酸莫西沙星抗感染治疗，实变影逐渐吸收。肺CT在老年肺炎诊断中的价值肺CT在老年肺炎诊断中的价值肺CT在老年肺炎诊断中的价值 病例四男性，69岁，主因咳嗽、咯痰半月，加重伴发热5小时入院。胸片未见明显异常；胸部CT：右肺多发淡片、结节影，考虑为肺炎，给予美罗培南联合阿奇霉素治疗。
10、肺CT在老年肺炎诊断中的价值2009-3-182009-3-18肺CT在老年肺炎诊断中的价值肺CT在老年肺炎诊断中的价值 病例五 男性，84岁，主因咳嗽、咳痰，伴发热1天于2009年2月21日21：00入院。于2009年2月20日因受凉出现鼻塞、流涕，咽痛，并咳嗽、咳痰症状加重，咯白色泡沫痰，较易咳出，偶有喘息，体温最高38.6，无盗汗、胸痛、咯血，无尿频、尿急及尿痛，无腹痛、腹泻。未予任何治疗。09-02-21 血常规：白细胞计数8.70*10e9/L，中性粒细胞0.757。肺CT在老年肺炎诊断中的价值肺CT在老年肺炎诊断中的价值五、老年肺炎易延迟吸收49 老年肺炎延迟吸收 病例一 女性，7
11、2岁，主因间断咳嗽、咳痰、痰中带血丝伴乏力7月余入院。2008-12-9因上感入我科治疗，行胸部CT示左下肺基底段实变影，考虑诊断左下肺炎，予以盐酸莫西沙星抗感染治疗，实变影逐渐吸收。2008-12-16老年肺炎延迟吸收2009-1-14（28天后）老年肺炎延迟吸收2009-3-17（90天后）老年肺炎延迟吸收六、老年吸入性肺炎易反复54 老年吸入性肺炎易反复 由于各种因素加之肺基础差，所以肺炎吸收缓慢，病程较长，老年患者第一次患肺炎后，易反复发作。2008.10.7老年吸入性肺炎易反复2009.1.4老年吸入性肺炎易反复2009.2.1老年吸入性肺炎易反复七、老年吸入性肺炎基础病和并发症多5
12、9 老年吸入性肺炎基础疾病多 老年肺炎患者大多数并存有基础性疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张、肺间质纤维化、肺癌等。肺炎常在此基础上发病，因而病情易被原发病掩盖，致使确诊时间延误较长。老年吸入性肺炎并发症多 由于老年人常同时患有多种疾病，因此发生肺炎时会使症状复杂化，常可并发呼吸功能衰竭、消化道出血、脱水、电解质紊乱、昏迷、休克、多器官功能衰竭。八、老年吸入肺炎病原学 有一项有关养老院90例老年吸入肺炎病原学研究 革兰氏阴性肠杆菌科细菌：49%厌氧菌：16%金葡菌：12%El-solh Am J Respira Criti Care Med 2003，167（12）：1650-5诊
13、断及治疗1.吸入实验2.吞咽功能3.咳嗽反射4.抗菌药物治疗原则一、吸入实验 Kikuchi等 用同位素检查法将含有同位素氯化铟的膏状物黏附于患者的牙床上，经一夜溶解，同位素铟与唾液一起进入肺部，其中71%有肺炎史的老年患者发生吸人。同位素方法因操作复杂只能用于临床科研而不适宜一般临床应用。二、吞咽功能 吞咽激发试验(SPT)：将细的导管经鼻置于喉上方，注入蒸馏水刺激吞咽运动，根据吞咽运动出现时间判断有无吞咽障碍。在有肺炎史的老年人喉上部注入1ml蒸馏水，与对照组(没有吸人性肺炎史的老年人)比较，出现吞咽动作的时间需要(5.20.6)秒，而对照组为(1.20.1)秒。二、吞咽功能电视荧光透视吞
14、咽检查(Video fluoroscopic swallow assessment，VFSS),VFSS通过录像带或是数字化荧光图像，分析口腔、咽、喉及食道上段的解剖和吞咽生理。患者端坐位，采用侧位及前后位观察。患者通常服用钡，根据耐受性逐渐增加体积。通常在检查中把钡剂与不同稠度的液体和食物混合。试验中通过监视器观察图像。三、咳嗽反射 枸橼酸超声雾化吸人试验：可用来评价咳嗽反射，以不同浓度枸橼酸作超声吸人，每个浓度各吸人1 min，计算引起咳嗽的时间及药物浓度，老年组引起咳嗽的浓度明显增高，有报道对照组为(2640)mgml，而有肺炎史老年人则 360mgml。四、吸入性肺炎 抗菌药物治疗原则
15、 一般需要对阴性杆菌有效的药物：头孢三代、呼吸氟喹诺酮、哌拉西林/酶抑制剂。抗厌氧菌应用有指征：牙周疾病、脓臭痰、肺脓肿。MARIK,N Engl J Med,2001 344(9):665-9,四、吸入性肺炎 抗菌药物治疗原则MARIK,N Engl J Med,2001 344(9):665-9,老年吸入性肺炎的预防1.康复训练 2.口腔卫生 3.管饲饮食 4.药 物 5.管饲饮食患者吸入性肺炎的预防6.机械通气患者吸入性肺炎的预防 7.感染控制-洗手 8.疫苗 一、康复训练 对神志清醒能配合的患者予指导各种吞咽功能训练,如舌肌训练、咽收缩练习和喉上提训练等。二、口腔卫生 积极的口腔护理不
16、仅可以减少潜在致病微生物的定植，减少细菌负荷，从而减少吸入肺炎的发生；坚持每日3餐后刷牙、并对舌苔、牙周病、龋齿等进行治疗，可使吸入性肺炎减少40%。三、管饲饮食 在临床医师处理吞咽困难的患者时，应尽可能鼓励患者经口进食，同时要兼顾有效性和安全性。对于存在严重吞咽困难和误吸并有可能恢复的老年人，可以考虑进行短期的鼻饲饮食。没有数据表明经胃造瘘管饮食的患者的肺炎发病率低于鼻胃管。四、药 物 辣椒素辣椒素是提取自红辣椒的刺激性物质，通过刺激主要位于多模式C型纤维的vanilloid受体1，启动神经元兴奋、前炎症介质释放、受体的去敏感化以及神经元毒性等。在麻醉的豚鼠喉部施与辣椒素，可通过P物质的释放
17、上调上气道的保护性反射。在合并危险因素的患者的食物中加入少量辣椒素，可改善吞咽反射，有助于预防吸入性肺炎。四、药 物 辣椒素试验1：通过鼻导管向患者咽部注射1mL辣椒素溶液，发现辣椒素呈剂量依赖地缩短吞咽反射的潜伏期。Lancet.1993;341:432.试验2：每餐前服用1.5ug的辣椒素，持续4周，发现吞咽反射和咳嗽反射的敏感性均有改善。J Am Geriatr Soc.2005;53:824-828.四、药 物 辣椒素 结论和建议：辣椒素似乎是一种低风险的刺激吞咽和咳嗽反射的方法；但没有试验以肺炎作为研究结果，尚需进一步评估。四、药 物 叶酸 1项非随机、对照试验评价了补充叶酸对肺炎发
18、病的效应，其选择了25名至少发生过两次吸入性肺炎的患者，服用叶酸5mg bid，持续8周。排除有卒中或神经系统变性性疾病史以及免疫力受损（如患有恶性肿瘤、肾衰竭、HIV-1感染）的患者，经过两年的治疗，吞咽反射的潜伏期明显改善，试验组及对照组均无肺炎发生。Am Geriatr Soc.2001;49:1739-1740.四、药 物 叶酸 结论和建议：对于叶酸缺乏的患者，补充叶酸是一种低成本、低风险的预防措施。但还没有在叶酸水平正常或缺乏患者中进行的随机对照试验。四、药 物 茶碱 1项随机对照试验在64名居住在护理院的患者持续28天应用茶碱200mg/d，发现茶碱组28天时吞咽反射的潜伏期明显改
19、善。J Am Geriatr Soc.2004;52:1787-1788.结论和建议：茶碱的不良反应主要是神经和心脏毒性。目前尚缺乏临床试验评估其有效性、耐受性和成本效益。四、药 物 ACEI 11项试验评价了ACEI对误吸的预防作用。7项以肺炎作为研究终点。其中仅有的1项随机、双盲、对照试验未能证实ACEI在全部受试者中对肺炎的预防作用。但是在亚洲人群ACEI使肺炎减少了47%，而非亚洲人群只减少5%。5项非随机研究也证实服用ACEI可以降低肺炎发病率。四、药 物 ACEI 作用机制：ACE抑制剂可以使气道局部的P物质升高；缓激肽浓度升高；增加咳嗽反射及吞咽反射的敏感性；人种的差别与ACE基
20、因多态性有关。结论和建议：需要阐明ACEI的预防作用在不同人种间不同的机制，并决定最优剂量和长期疗效。四、药 物 其他 镇静剂增加吸入性肺炎发生风险，应当尽可能避免应用；避免不必要的应用抗生素，可以减少口咽和胃内致病菌的定植，从而减少吸入性肺炎的发生。五、管饲饮食患者吸入性肺炎的预防肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓，输注速度逐渐递增，以利于病人的耐受。如果存在胃排空减慢，可以给与促胃肠动力药如果存在胃排空减慢持续存在，可考虑选择经空肠营养如经皮内镜下空肠造口术(PEJ)等。有人主张以持续滴注代替间断喂养，可减少胃残余量，降低胃内压和食道反流六、机械通气患者吸入性肺炎的预防 持续声门下吸引 1个包括5项临床试验的meta分析肯定了持续声门下吸引在减少VAP方面的作用。但Berra等不推荐进行持续声门下吸引，因为持续吸引可以导致气管损伤。声门下间隙声门下间隙六、机械通气患者吸入性肺炎的预防呼吸机管路通常需每周更换一次，若有污染应及时更换。管路中冷凝水应及时清除，避免流向病侧。避免镇静时间过长和程度过深可减少误吸。尽早脱机可减少呼吸机相关性肺炎的发生。七、感染控制-洗手G-杆菌和金葡菌常常定植于医务人员的手上，特别是有皮炎的时候，常常持续存在。接触患者前后洗手、戴手套、穿隔离衣均有易于减少肺炎的发生。八、疫苗 流感疫苗 23价肺炎球菌疫苗 88
