1、实验室实验室数字影数字影像像会诊中心会诊中心家庭护理家庭护理社区服务站社区服务站急救服务急救服务老年医院老年医院社区服务中心社区服务中心药房药房综合医院综合医院老年健康评估数据库健康档案与动态管理 健康状态 个人健康管理:个人积极老龄化；社区卫生服务站、老年保健院等。亚健康状态 家庭健康管理,疾病风险预测；社区卫生服务站、老年保健院等。慢病管理 社区健康管理,社区健康评估,慢病防控；社区卫生服务中心、社区卫生服务站、老年保健院等。急诊住院 疾病管理:住内科普通病房；个案管理:多学科模式,住老年病科或医院。急性后期、亚急性、慢性疾病治疗和康复；老年病医院、康复医院、老年精神病院。长期照料 社区服
2、务、家庭病房、护理院、老年公寓、专科诊所、日照料医院。舒缓治疗 护理院、临终关怀院。老而少少病 健康促进、预防保健；个人、家庭、社区、老年保健院。病而不残 早期诊断、早期治疗、早期康复；社区、综合医院老年病科、老年医院。残而不废 慢病防控、康复护理；社区、老年医院、老年康复院。老有所料 长期照料；家庭、社区、老年医院、老年护理院。老有所终 临终关怀，舒缓治疗；家庭、社区、老年医院、临终关怀院。老有所归 死亡照料；临终关怀院、殡仪馆。健康管理综合服务平台健康管理综合服务平台个人注册个人信息问卷个人数据录入数据的储存及使用（时间序列数据跟踪）个人健康信息清单A一般信息B目前健康状况及家族史C膳食D
3、 生活方式E 体格检查F实验室检查A一般信息B目前健康状况及家族史C膳食D 生活方式E体格检查F实验室检查疾病控制率病危通知各种危象健康教育定期体检健康服务高血压糖尿病脑血管病心血管病骨性关节病慢阻肺其他脑卒中死亡率慢病知晓率患病率冠心病其他肿瘤术后其他肾衰肺心病肿瘤健康咨询绿色食品旅游计划 动动 态态 管管 理理 系系 统统慢病老人管理急危重病老人管理报表系统管理健康老人管理意识障碍休克骨质疏松健康状况评估体系健康老人慢病老人重病老人危病老人急病老人健康档案诊疗信息家庭社区综合医院老年病医院康复医院长期护理院临终关怀院日托医院养老院社区卫生服务中心(站)健康卡老年人医疗服务网络管理的疾病管理
4、的疾病与疾病相关的危险因素与疾病相关的危险因素糖尿病糖尿病l高血脂 血糖控制无效 l体力活动少 超重l高血压 腰围 l饮食因素l年龄 性别l家族史冠心病冠心病l高血脂 高血压l低运动水平 吸烟l糖尿病 体质指数/腰围l饮食因素 紧张的生活方式l年龄 性别l家族史高血压高血压中风中风l高血脂 体质指数高l低运动水平 紧张的生活方式l高血压 过度饮酒l吸烟 年龄l心脏病史 性别危险因素与中风相同，加上不合理饮食方式肥胖和超重肥胖和超重l不合理饮食方式l低运动水平l过度饮酒个人疾病危险性评价个人疾病危险性评价 糖尿病 冠心病 中风个人健康管理处方个人健康管理处方找出可控制的危险找出可控制的危险因素因
5、素体力活动水平脂肪摄入量肉类摄入量粮谷类摄入量饮酒食盐摄入量食糖摄入量水果和蔬菜的摄入量精神紧张吸烟营养知识确立确立目标目标建立行为改善的计划建立行为改善的计划A提高体力活动水平B减少脂肪摄入量C控制肉类摄入量D增加谷物消费量E控制饮酒F减少食盐摄入G减少食糖摄入H增加水果和蔬菜的 摄入I增加饮水量J减少精神压力K戒烟L遵从临床医生医嘱M坚持记健康日记采取行动控制健康采取行动控制健康随访随访低度危险：1年1次中度危险：6个月1次高度危险：3个月1次预防保健预防保健家庭照料家庭照料慢病防治慢病防治康复护理康复护理危急重症危急重症救治救治急性后期康复急性后期康复长期照护长期照护临终关怀临终关怀家庭
6、与卫生保健服务机构:老年保健院老年家庭其他机构基层医疗卫生服务机构:干休所社区卫生中心(卫生院)社区卫生站(村医卫生室)区域医疗中心急救网络:三级综合医院三级专科医院区域性老年医疗保健服务机构:老年医院康复院护理院临终关怀院日间医院养老服务机构养老服务机构信息政府与社会区域医疗中心公用服务机构区域老年机构社区中心或站家庭个人门诊部急诊部住院部检验远程药配预约体检特检影像养老院临终关怀院康复院日托医院护理院保健院研究院精神病院 2008年中国医师协会心血管分会将心脑血管病危险因素控制目标简化为一组健康号码：-140(收缩压)；-6(空腹血糖)；-543(胆固醇低、高、极高危)；-0(吸烟)；-2
7、527(女、男腰围的市寸)。65岁及以上老年居民服务流程岁及以上老年居民服务流程65岁岁及及以以上上老老年年居居民民1.体格检查体格检查症状症状身高身高 体重体重 血压血压胸腹部体检胸腹部体检听力视力活动能力听力视力活动能力2.随机血糖检测随机血糖检测3.健康风险健康风险吸烟吸烟 饮酒饮酒 饮食运动饮食运动4.既往史既往史疾病治疗用药疾病治疗用药评估与分层处理疾病状态风险状态健康状态纳入慢病纳入慢病管理管理 转诊转诊指导指导 干预干预 随随访访告知 健康教育与指导 下次体检预告提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
