1、 滨州医学院附院心内科 刁树玲冠状动脉基本概念：基本概念：冠状动脉粥样硬化斑块形成管腔阻塞或（和）冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死，统称为冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。多见于成年男性，女性绝经后发病多于男性 已成为威胁人类生命健康的大敌 欧美发病率最高，中国发病率逐年上升 吸烟加缺乏运动应酬频繁家族史 老年肥胖儿童 主要危险因素：一、年龄、性别 40岁多见，49岁以后进展较快 男:女=2:1 女性绝经后发病高于男性 二、血脂异常 TCTGLDLVLDLApoBLp(a)HDLApoA，三、血压增高 SBP和（或）DBP 四、吸烟 五
2、、糖尿病和糖耐量异常 吸烟 AS的发病率和病死 率较不吸烟者高26倍 与吸烟量成正比 次要危险因素（1）肥胖 体重指数=体重(Kg)/身高(m)2 体重指数24Kg/m2为超重 体重指数28Kg/m2为肥胖 代谢综合征的首要因素代谢综合征的首要因素（2）静息生活方式 （3）西方饮食方式（4）遗传因素 （5）A型性格（6）高半胱氨酸血症（7）胰岛素抵抗 (8）血纤维蛋白原、凝血因子（9）病毒、衣原体感染脂斑期脂纹期纤维斑块期斑块破裂 1979年WHO分型：一、无症状性心肌缺血 无症状，有心肌缺血客观证据 二、心绞痛 三、心肌梗死 四、缺血性心肌病 五、猝死 在冠脉狭窄基础上，心肌负荷增加引起心肌
3、急剧的、暂时的缺血、缺氧的临床综合征。胸骨后或心前区压榨样疼痛 可放射至左肩和左上肢 持续数分钟 多在劳累后发作 休息或药物可缓解 心肌供血与需血发生矛盾 心肌耗氧指标：HRSBP 心肌细胞摄取血氧含量的65%75%冠脉循环有很大的储备力，剧烈活动冠脉血流量可增至休息时的67倍 冠脉狭窄时扩张受限，血流减少，休息可无症状。但当劳累、激动时，心肌张力，收缩力，BP，HR，导致心肌耗氧，心肌血液供求发生矛盾，心肌缺血缺氧，引起心绞痛 冠脉狭窄程度 70%75%才有症状 症状 部位：胸骨中上段或心前区，手掌范围大小 放射部位：左肩、背部、左臂内侧达无名指小指、上腹部、颈部、咽部、下颌部等 性质：压榨
4、感、窒息样、烧灼感、紧缩感 诱因：劳累、激动、饱餐、冷空气、饮酒、吸烟 持续时间：35分钟，范围115分钟 缓解因素：休息、硝酸甘油 体征 HR、BP、出汗、S4、心尖区SM冠心病现代治疗药物治疗药物治疗（抗凝、抗血小板、抗缺血、调脂治疗）（抗凝、抗血小板、抗缺血、调脂治疗）介入治疗介入治疗（PTCA,STENT）心脏血管旁路移植术心脏血管旁路移植术（CABG)药药 物物 治治 疗疗介介 入入 治治 疗疗外科治疗外科治疗GENE？冠心病治疗策略冠心病治疗策略 发作时治疗1 休息2 药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、亚硝酸异戊酯 缓解期治疗1 硝酸酯 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 长效硝酸甘油2 受
5、体阻滞剂 可使HR，BP，心肌收缩力，耗氧 普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等3 钙通道阻滞剂 抑制Ca2+内流，抑制心肌收缩，冠脉扩张 常用制剂：硝苯地平（缓释剂、控释剂）地尔硫卓 尼群地平 尼莫地平 维拉帕米4 冠脉扩张剂 有双嘧达莫等，少用 中医中药 经皮冠状动脉腔内成型术（PTCA）外科：CABG 病例病例男性，男性，54岁，不稳定性心绞痛，陈旧性前岁，不稳定性心绞痛，陈旧性前壁壁MI后后4年年RCA中段中段90%狭窄，严重偏心狭窄，血管内侧缘钙化影明显狭窄，严重偏心狭窄，血管内侧缘钙化影明显 直径直径2.0mm球囊球囊18atm扩张，可见球囊压迹扩张，可见球囊压迹 置入置入R
6、stent 3.528mm，通过病变困难，须深置指引导管支持，通过病变困难，须深置指引导管支持 RCA置入置入R stent 3.528mm，以，以18atm扩张时可见球囊远端扩张时可见球囊远端40%切迹切迹 送入送入Cordis Omini-Pass 3.020mm球囊，球囊，28atm扩张后球囊切迹消失扩张后球囊切迹消失 支架内高压扩张后支架内高压扩张后RCA中段残余狭窄中段残余狭窄0%LAD中段完全闭塞，以中段完全闭塞，以Cordis Soft导引导丝通过病变导引导丝通过病变 20atm扩张支架时球囊近端压迹达扩张支架时球囊近端压迹达70%，且且3.533mm的球囊回撤时阻力极大的球囊回
7、撤时阻力极大保持强力推送指引导管顶端深置至支架内未扩张处，保持强力推送指引导管顶端深置至支架内未扩张处，用力送入另一根用力送入另一根Cordis Omini-Pass 3.020mm球囊球囊 3.020mm球囊在支架内以球囊在支架内以28atm扩张至球囊切迹完全消失扩张至球囊切迹完全消失 最后结果最后结果 MI是指由于冠脉狭窄或血栓形成造成血流中断，从而引起心肌缺血性损伤和坏死 发病急，病情危重，死亡率高 欧美多见，我国发病逐渐增多，北方高于南方 治疗的关键是时间，时间就是心肌,时间就是生命 AS加上下列情况可使心肌血供突然减少或中断，持续20分钟以上即可发生AMI：1 斑块破裂、出血继发血栓
8、 形成 2 冠脉痉挛 3 斑块迅速增长CK-MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted from Michael DaviesAdapted from Michael Davies NSTEMISTEMI 诱发因素：1.发病危险时间：早612时，交感神经血压第一高峰，冠脉张力，PC凝聚性 2.饱餐后，尤其高脂肪餐 3.心脏负荷突然明显增加 4.心排血量骤降：休克、脱水、大出血、严重心律失常、手术等。冠脉闭塞30min后，心肌开始坏死。1h后心肌凝固性坏死，间质充血、水肿，炎症细胞浸润，坏死肌纤维溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成 坏死组织12w后开始
9、吸收，逐渐纤维化，68w形成瘢痕愈合，为陈旧性心梗 坏死室壁向外膨出，可形成室壁瘤 可分：QMI NQMI 先兆 50%81.2%患者发病前有乏力、胸闷、心悸、气急、心绞痛等前驱症状，药物疗效不佳，ECG变化大 以初发型、恶化型、变异型心绞痛最具意义 症状1 疼痛：程度重，时间长，不易缓解，伴烦躁、大汗、濒死感。可无疼痛，一开始即发生休克、急性心衰。疼痛部位不典型，易致误诊。2 全身症状：发热（38）、HR、WBC、ESR3 胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹疼痛 症状4 心律失常：见于70%95%的患者，多发生于起病12w内，以24h内最多见。常见有危险性室早、VT、VF、AVB、LBBB等5 低
10、血压状态：血压低而无休克其他表现6 心源性休克：见于20%患者，SBP80mmg，伴烦躁、面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、大汗、尿少（20ml/h）、神志模糊、昏厥7 心力衰竭：左心衰发生率32%48%右室梗死为右心衰 体征1 心脏：心界可扩大，HR，S1，S4，S3 心包摩擦音（10%20%，23d后）乳头肌功能失调或断裂心尖部3级以上SM 心律失常2 BP3 其它：心律失常、休克、心衰体征 尽早开通血管，减少梗塞面积；减少并发症；提高生存率 时间就是心肌，时间就是生命 包括院前的识别与急救、急诊室的诊断与治疗、住院治疗 生存链（Chain of survival）：使心跳骤骤停复苏成功率达到理
11、想最大值的一系列措施，包括绿色通道（发现病人并有旁人联系医疗急救系统）、早期CPR、对需要的患者早期电复律和早期ACLSSymptom RecognitionCall to Medical SystemEDCath LabPreHospitalDelay in Initiation of PCIIncreasing Loss of MyocytesCirc 109:1806,2004 一般处理1 卧床休息 镇静2 吸氧3 监护：HR、节律、BP、P、T、R等4 护理：少食、流质、通便5 关爱：消除紧张 止痛1 杜冷丁：50100mg im 吗啡：510mg ih 2 硝酸甘油：510mg iv
12、 drip 单硝酸异山梨酯：510mg iv drip 注意BP！3 心肌再灌注（见后述）心肌再灌注疗法 在36h内进行，可延长至12h 1.介入治疗（PCI）经皮腔内冠状动脉成型术（PTCA）可开通梗死相关动脉（IRA），挽救缺血心肌，减小梗死面积，为重要的治疗方法 也可植入冠脉支架（stent）ABC左侧旋支病变左侧旋支病变ABECDF 心肌再灌注疗法2 溶栓疗法：静脉溶栓和冠脉内溶栓 尿激酶(UK)：100万U150万U+NS100ml ivdrip 30min内滴完 链激酶(SK)：150万U+NS100ml ivdrip 60min rt-PA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）100
13、mg 用法：先iv 15mg，后ivdrip 50mg（30min）再35mg ivdrip（60min）前后均用肝素抗凝 心肌再灌注疗法冠脉再通判断间接判断 ST段2h内50%胸痛2h内缓解 2h内出现再灌注心律失常 CK-MB峰值提前出现（14h内）直接判断：冠脉造影 溶栓后用肝素5天，阿司匹林长期口服 心肌再灌注 3.紧急冠状动脉旁路移植术（）Only a few centers have experienced team with surgical back-up Only in a few centers D to B 90 min Thrombolytic therapy is s
14、till the most popular used reperfusion stratergy in Chinau发病14天后，若无并发症，可行活动平板运动试验指导出院后的运动处方急性期急性期24小时内小时内绝对卧床休息绝对卧床休息 无并发症，无并发症，24h后后床上腹式呼吸床上腹式呼吸协助床上洗漱协助床上洗漱床上坐起进餐床上坐起进餐关节被动运动关节被动运动若无低血压若无低血压坐椅上活动坐椅上活动 床边活动床边活动第4天5到7天逐步增加活动逐步增加活动 若有并发症若有并发症适当延长卧床时间适当延长卧床时间 过去AMI死亡率30%40%监护措施应用：死亡率15%溶栓疗法：死亡率8%急诊PCI：
15、死亡率进一步降低至4%死亡多在1w内，以24h内最多 减低或消除危险因素的影响 一级预防 二级预防 A、B、C、D、E五个方面 A.aspirin 抗PC凝聚 anti-anginals 抗心绞痛 B.beta-blocker 阻滞剂 blood pressure control 控制血压 二级预防 C.cholesterol lowing 控制血脂 cigarettes quiting 戒烟 D.diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病 E.education 普及教育 exercise 适当锻炼 80岁之前出现心脏疾病是我们的过错，不是上帝或自然的意愿。Paul D.White 1970上医医未病之病中医医将病之病下医医已病之病 皇帝内经 谢谢 谢谢！
