1、老年心脏病人非心脏手术麻醉讲解老年心脏病人非心脏手术麻醉讲解2021/1/122 近年来，老年手术病人约占手术病人3 0 2 0 22021/1/123心脏病人非心脏手术麻醉前评估2 0 2 1/1/1 2 3(1)年龄年龄 70岁岁 (2)6个月以内心肌梗死个月以内心肌梗死 (3)S3奔马律和颈静脉怒张奔马律和颈静脉怒张 (4)明显主动脉狭窄明显主动脉狭窄 (5)ECG显示非窦性心律或房性早搏显示非窦性心律或房性早搏 (6)室性早博室性早博 5次次/min (7)全身情况差：全身情况差：PaO26.7kPa(50mmHg),血钾血钾3mmol/L,HCO350mg/dl或或Cr3mg/dl,
2、慢性肝慢性肝病或病或SGOT升高升高(8)腹腔、胸腔或主动脉手术腹腔、胸腔或主动脉手术 (9)急症手术急症手术 共计共计10511377 334532021/1/124(1)年龄 7 0 岁 高危高危10-15%心源性死亡心源性死亡5%1不稳定型冠状动脉综合征不稳定型冠状动脉综合征Unstable coronary syndromes：急性：急性7天或近期天或近期1月心肌梗死，不稳月心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。定型或严重心绞痛。2明显心律失常明显心律失常(Significant arrhythmias)：重度：重度房室传导阻滞及心脏病伴病症明显的室性心律失常。心房室传导阻滞及心脏病伴病症明
3、显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。室率不能控制的室上性心律失常。3严重瓣膜疾病严重瓣膜疾病Severe valvular disease4失代偿心力衰竭失代偿心力衰竭Decompensated CHF2021/1/125高危1 0-1 5%心源性死亡 5%2.2 0 0 2 年A中危中危3-10%3-10%心源性死亡心源性死亡5%5%1 1轻度心绞痛轻度心绞痛Mild angina pectorisMild angina pectoris加拿大分级加拿大分级1 12 2。2 2心肌梗死病史心肌梗死病史Prior MIPrior MI或或Q Q波异常。波异常。3 3代偿性心力衰竭
4、代偿性心力衰竭Compensated CHFCompensated CHF或有心衰病或有心衰病 史。史。4 4糖尿病糖尿病Diabetes mellitus Diabetes mellitus 胰岛素依赖型。胰岛素依赖型。5 5肾功能不全肾功能不全(Renal functional insufficiency)(Renal functional insufficiency)。2021/1/126中危3-1 0%心源性死亡 5%2 0 2 1/1/1 2 6低危低危 3%3%心源性死亡心源性死亡1%70)(70)。2 2ECGECG示左室肥大、左束支传导阻滞、示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T
5、ST-T异常。异常。3 3非窦性心律非窦性心律Non-sinus rhythmNon-sinus rhythm房颤。房颤。4 4心脏功能差心脏功能差low functional capacitylow functional capacity。5 5脑血管意外史脑血管意外史H/o CVAH/o CVA 。6 6不能控制的高血压不能控制的高血压Uncontrolled HTNUncontrolled HTN 。2021/1/127低危 3%心源性死亡 70,abnormal EKG,arrhythmia,hx of CVA,uncontrolled HTN,poor functional capa
6、city.2021/1/1216S t e p 7 MI N O R o r N O c l i n i c a l p r eStep 8 符合条件进入符合条件进入Step 8,可以手术可以手术.2021/1/1217S t e p 8 2 0 2 1/1/1 2 1 72021/1/1218S u mma r y U r g e n c y P r e v i o u s I n t e r v eSummaryDelay for further workup2021/1/1219S u mma r y D e l a y f o r I n t e r me d i a t e 2021
7、/1/1220心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理2 0 2 1/1/1 2 2 01抗高血压药 一般血压控制在kPa160/90mmHg。最好为kPa140/90mmHg如术前一天血压仍较高，术晨应口服一次抗高血压药。2洋地黄 主要用于控制房颤病人的心室率，根据心率决定用药时间和剂量，可用至术前或手术当天。3利尿药 常用于高血压或心力衰竭的术前准备，如使用利尿药的时间较长，应特别注意发生低血钾，术前需补钾纠正，一般主张术前2天停药。4B受体阻滞药和钙通阻滞药 这二类药对心肌有保护作用，但不宜结合应用，术前不应停药，可用至手术前一天。2021/1/1221一、术前心血管用药1 抗高血压药 一般血
8、压控制在k P a 11 咪达唑仑mg/kg术前1h肌注。2 东茛菪碱mg术前1h肌注，心动过缓者改用阿托品mg肌注。3哌替啶1mg/kg术前1h肌注。2021/1/1222二、麻醉前用药1 咪达唑仑mg/k g 术前1 h 肌注。2 0 2三、麻醉前准备三、麻醉前准备1 1 必要的检查必要的检查1 1 病史和体检病史和体检2 2 心电图心电图 3 3 超声心动图超声心动图4 4 冠状动脉造影冠状动脉造影 5 5 实验室检查实验室检查 2.2.必要的准备必要的准备1 1 内科治疗心律失常；高血压；改内科治疗心律失常；高血压；改善心脏功能。善心脏功能。2 2 纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正
9、纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正低血钾。低血钾。3 3 急症手术急症手术 尽可能完成上述一些准备尽可能完成上述一些准备,同时在同时在有限的时间内进展心电图、血气和电解质检查，处理有限的时间内进展心电图、血气和电解质检查，处理心律失常如快速房颤或心力衰竭。心律失常如快速房颤或心力衰竭。2021/1/1223三、麻醉前准备2 0 2 1/1/1 2 2 3四、麻醉选择和应用四、麻醉选择和应用 1.椎管内阻滞椎管内阻滞 主要用于骨科和泌尿外科手术，常选连续主要用于骨科和泌尿外科手术，常选连续硬膜外阻滞，优点为阻滞范围可控制，对血压硬膜外阻滞，优点为阻滞范围可控制，对血压影响缓和，术后可保存导管镇
10、痛，有利于减少影响缓和，术后可保存导管镇痛，有利于减少术后心、肺并发症。术后心、肺并发症。2021/1/1224四、麻醉选择和应用2 0 2 1/1/1 2 2 42.全身麻醉全身麻醉适用于手术范围大、出血多及胸、腹腔手术。适用于手术范围大、出血多及胸、腹腔手术。确保充分氧合和良好通气。确保充分氧合和良好通气。选择对循环功能抑制轻的全麻药：选择对循环功能抑制轻的全麻药：mg/kg诱导，对心率、外周阻力和心排影响小。诱导，对心率、外周阻力和心排影响小。维库溴铵对心率无明显影响。维库溴铵对心率无明显影响。芬太尼可有效减轻气管插管反响，但注意剂量过大引起芬太尼可有效减轻气管插管反响，但注意剂量过大引
11、起心动过缓。心动过缓。静吸复合全麻维持，调节适当的麻醉深度，吸入麻醉静吸复合全麻维持，调节适当的麻醉深度，吸入麻醉药浓度一般不超过药浓度一般不超过1MAC。2021/1/12252.全身麻醉2 0 2 1/1/1 2 2 53.全麻和硬膜外阻滞结合应用全麻和硬膜外阻滞结合应用 适用于胸、腹腔手术。适用于胸、腹腔手术。优点：减少全麻药用量。优点：减少全麻药用量。调控血压波动。调控血压波动。减轻手术应激。减轻手术应激。术毕清醒早。术毕清醒早。改善凝血功能，减少出血。改善凝血功能，减少出血。术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。注意：复合硬膜外阻滞发生低血压，需补充
12、容量，维持正常注意：复合硬膜外阻滞发生低血压，需补充容量，维持正常CVP，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。2021/1/12263.全麻和硬膜外阻滞结合应用2 0 2 1/1/1 2 2 6五、围术期处理五、围术期处理 包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，对全身情况较差和病情较重病人选用有创血压监测，必要时Swan-Gang漂浮导管，测定PCWP和心排血量，指导心血管治疗。2021/1/1227五、围术期处理2 0 2 1/1/1 2 2 7/需平衡需平衡1 防治低血压防治低血压 mg，心率慢者麻黄素，心率慢者麻黄素5 15
13、mg，mg；静脉连续输；静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。注多巴胺或肾上腺素。2021/1/1228/需平衡2 0 2 1/1/1 2 2 82 控制高血压控制高血压 良好的麻醉与镇痛、镇静，控制强烈的交感应激反良好的麻醉与镇痛、镇静，控制强烈的交感应激反应；保持呼吸道通畅，防止缺氧和二氧化碳蓄积；应；保持呼吸道通畅，防止缺氧和二氧化碳蓄积；应用利尿剂；正确选用降压药和扩血管药。根据病人应用利尿剂；正确选用降压药和扩血管药。根据病人详细情况和血压上下，选用以下药物：硝酸甘油、乌拉详细情况和血压上下，选用以下药物：硝酸甘油、乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔、酚妥拉明、硝普钠等。地尔、尼卡地平、拉贝洛尔、
14、酚妥拉明、硝普钠等。2021/1/12292 控制高血压2 0 2 1/1/1 2 2 93治疗心律失常治疗心律失常 注意控制心率，识别特殊严重心律失常，对注意控制心率，识别特殊严重心律失常，对影响血流动力学的心律失常应积极处理：快影响血流动力学的心律失常应积极处理：快速房颤；室性心律失常；心脏传导阻滞。速房颤；室性心律失常；心脏传导阻滞。除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电复律。复律。2021/1/12303 治疗心律失常2 0 2 1/1/1 2 3 04 4支持心脏功能支持心脏功能 调整前负荷：根据CVP和PCWP补充血容量或应用利尿剂；降低后
15、负荷：合理和正确应用扩血管药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排；增强心肌收缩力：应用多巴胺和米力农，后者对 受体下调及舒张型心衰更有效；改善心肌缺血和心肌顺应性，应用硝酸甘油或异舒吉，可扩张冠脉，减轻心肌缺血，尤其是后者对心率和血压影响较轻，一般静脉持续输注2 7mg/h，用量20 30mg。2021/1/12314 支持心脏功能 调整前负荷：根据C V P 和P C WP六、术后处理六、术后处理 加强气道管理，必要时呼吸支持，加强气道管理，必要时呼吸支持，防治低氧血症和呼吸衰竭。维持血流防治低氧血症和呼吸衰竭。维持血流动力学稳定，加强监护，及时处理，合动力学稳定，加强监护，及时处理，合理应
16、用药物。维持氧供需平衡，防治理应用药物。维持氧供需平衡，防治心肌缺血。补足血容量，防止脱水或心肌缺血。补足血容量，防止脱水或液量过多，维持水、电解质平衡。维液量过多，维持水、电解质平衡。维持体温正常，防止低温和寒战。合理持体温正常，防止低温和寒战。合理术后镇痛，确保病人无痛，但应注意防术后镇痛，确保病人无痛，但应注意防止镇痛、镇静药过量。止镇痛、镇静药过量。2021/1/1232六、术后处理2 0 2 1/1/1 2 3 22021/1/1233谢 谢！2 0 2 1/1/1 2 3 3谢谢欣赏！2020/11/534谢谢欣赏！2 0 2 0/1 1/5 3 4NoImage内容总结老年心脏病人非心脏手术麻醉讲解。(2)6个月以内心肌梗死。(3)S3奔马律和颈静脉怒张。(5)ECG显示非窦性心律或房性早搏。高危10-15%心源性死亡5%。中危3-10%心源性死亡5%。2 东茛菪碱mg术前1h肌注，心动过缓者改用阿托品mg肌注。2 纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正低血钾。确保充分氧合和良好通气。选择对循环功能抑制轻的全麻药：。34内容总结老年心脏病人非心脏手术麻醉讲解。(2)6 个月
