1、老年心血管病的特点和防治策略老年心血管病的特点和防治策略 1主要内容主要内容l一、心血管系统的增龄性改变一、心血管系统的增龄性改变l二、老年高血压二、老年高血压l三、老年冠心病三、老年冠心病l四、老年心律失常四、老年心律失常l五、老年心力衰竭五、老年心力衰竭l六、老年退行性心脏瓣膜病六、老年退行性心脏瓣膜病2心血管系统的增龄性改变（亚临床心血管老化）心血管系统的增龄性改变（亚临床心血管老化）l心脏的增龄性改变心脏的增龄性改变 心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡 间质胶原纤维和脂肪组织增多间质胶原纤维和脂肪组织增多 心脏淀粉样变心脏淀粉样变 心瓣膜增厚、钙化或粘液样变心瓣膜增厚、钙化或粘液样变机械功能改变
2、：机械功能改变：心脏舒张和收缩心脏舒张和收缩功能下降功能下降电学改变：窦房电学改变：窦房结固有心律降低；结固有心律降低；运动时的最快心运动时的最快心率随增龄而减少。率随增龄而减少。3l血管的增龄性改变血管的增龄性改变 脉压增大脉压增大 1、生理性动脉硬化生理性动脉硬化 颈动脉内膜中层厚度（颈动脉内膜中层厚度（IMT）增大）增大 脉搏波传导速度（脉搏波传导速度（PWV）加快。）加快。2、静脉老化（弹性降低、管腔扩大、静脉瓣萎缩）、静脉老化（弹性降低、管腔扩大、静脉瓣萎缩）3、毛细血管床减少；毛细血管脆性和通透性增加，易发生局部组、毛细血管床减少；毛细血管脆性和通透性增加，易发生局部组 织液增多或
3、水肿。织液增多或水肿。心血管系统的增龄性改变心血管系统的增龄性改变易发生静脉曲张和深静脉血栓形成易发生静脉曲张和深静脉血栓形成4老年高血压老年高血压l临床特点：临床特点：1.收缩压增高为主，伴脉压增大。收缩压增高为主，伴脉压增大。大动脉顺应性降低大动脉顺应性降低 收缩压增高收缩压增高 动脉弹性回缩不足动脉弹性回缩不足 舒张压降低舒张压降低2.血压波动大。血压波动大。压力感受器敏感性下降压力感受器敏感性下降 动脉壁僵硬度增加动脉壁僵硬度增加血管调节血管调节功能减退功能减退血压波血压波动大动大5老年高血压老年高血压3.易发生体位性低血压。易发生体位性低血压。老年人自主神经系统调节功能减退，尤其当高
4、血压合并老年人自主神经系统调节功能减退，尤其当高血压合并糖尿病、低血容量，或应用利尿剂、扩血管药物或精神糖尿病、低血容量，或应用利尿剂、扩血管药物或精神类药物时更易发生体位性低血压。类药物时更易发生体位性低血压。4.常见血压昼夜节律异常。常见血压昼夜节律异常。健康成年人血压昼夜节律呈杓型（夜间血压下降健康成年人血压昼夜节律呈杓型（夜间血压下降10-20%），老年人常伴有血压昼夜节律异常，表现为非杓），老年人常伴有血压昼夜节律异常，表现为非杓型、超杓型或反杓型。型、超杓型或反杓型。5.合并症、并发症多合并症、并发症多 老年高血压常合并血脂异常、糖尿病、动脉粥样硬化老年高血压常合并血脂异常、糖尿病
5、、动脉粥样硬化性疾病等。性疾病等。6老年高血压老年高血压l治疗策略：治疗策略：1.强调收缩压达标（强调收缩压达标（SBP150mmHg，若患者能耐，若患者能耐受可进一步降低至受可进一步降低至140mmHg以下），不应过分关注以下），不应过分关注舒张压变化的意义。但对于伴有缺血性心脏病的老舒张压变化的意义。但对于伴有缺血性心脏病的老年年ISH患者，在强调收缩压达标的同时，应避免过度患者，在强调收缩压达标的同时，应避免过度降低舒张压。降低舒张压。2.降压药物应从小剂量开始，特别在联合用药时，优降压药物应从小剂量开始，特别在联合用药时，优先选择一天一次给药，有持续先选择一天一次给药，有持续24小时降
6、压作用的药小时降压作用的药物，缓慢、平稳降压。物，缓慢、平稳降压。7老年高血压老年高血压l治疗策略：治疗策略：3.在药物治疗初期及调整治疗方案中应注意监测立位在药物治疗初期及调整治疗方案中应注意监测立位血压，避免体位性低血压或过度降压给患者带来的血压，避免体位性低血压或过度降压给患者带来的伤害。伤害。4.关注晨峰血压，选择关注晨峰血压，选择T/P比值较大的长效药物，优化比值较大的长效药物，优化降压方案，尽可能恢复血压昼夜节律，避免药物性降压方案，尽可能恢复血压昼夜节律，避免药物性高晨峰。高晨峰。8血压类型药物剂型服用时间杓 型单用长效制剂清晨单用中短效制剂 清晨+午后各1次，晚上忌服 长效制剂
7、+长效制剂清晨+午后，分开服用 长效制剂+中短效制剂 清晨1次服用 非杓型单用长效制剂 夜间睡前1次服用 联合用药 夜间睡前加服1次 联合及错时给药，控制晨峰血压联合及错时给药，控制晨峰血压9老年高血压老年高血压l治疗策略：治疗策略：5.老年患者常合并冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、老年患者常合并冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等，选择降压时应充分考虑这肾功能不全、糖尿病等，选择降压时应充分考虑这些特殊情况并确定个体化的治疗方案。些特殊情况并确定个体化的治疗方案。10老年冠心病老年冠心病l老年急性冠脉综合征（老年急性冠脉综合征（ACS）l老年慢性稳定性心绞痛老年慢性稳定性心绞痛1
8、1老年老年ACSl特点：1.冠状动脉常为多支血管病变，病变复杂（弥漫、钙化、冠状动脉常为多支血管病变，病变复杂（弥漫、钙化、迂曲、慢性闭塞等）。迂曲、慢性闭塞等）。2.首发症状常不典型，常合并陈旧性心肌梗死、心脏传导首发症状常不典型，常合并陈旧性心肌梗死、心脏传导阻滞等，心电图改变亦不典型，同时伴随多种疾病也造阻滞等，心电图改变亦不典型，同时伴随多种疾病也造成成ACS诊治的困难。诊治的困难。3.老年人心脏储备功能降低，发生老年人心脏储备功能降低，发生ACS后更容易失代偿，后更容易失代偿，并发症发生率高，病死率增加。并发症发生率高，病死率增加。病变重，症状不典型！病变重，症状不典型！12老年老年
9、ACSl治疗策略治疗策略1.积极进行积极进行ACS的筛查：病史、体检、心电图、实验的筛查：病史、体检、心电图、实验室检查等，血清肌钙蛋白有重要价值。室检查等，血清肌钙蛋白有重要价值。2.强调危险分层，有助于判断预后和早期识别高危患强调危险分层，有助于判断预后和早期识别高危患者。者。老年老年STEMI及高危的及高危的UA/NSTEMI，推荐早期进，推荐早期进行介入治疗。年龄不应成为早期介入治疗的障碍。行介入治疗。年龄不应成为早期介入治疗的障碍。3.积极进行药物治疗：抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、积极进行药物治疗：抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、调脂治疗等。调脂治疗等。13老年慢性稳定性心绞痛的治疗老年
10、慢性稳定性心绞痛的治疗l治疗原则和年轻人相似，但需要注意老年人药代动力治疗原则和年轻人相似，但需要注意老年人药代动力学（药物的吸收、分布、转化、排泄）变化的影响。学（药物的吸收、分布、转化、排泄）变化的影响。老年人用药应从小剂量开始，逐渐加量。老年人用药应从小剂量开始，逐渐加量。l常用药物分为两大类：常用药物分为两大类：1、改善预后的药物：阿司匹、改善预后的药物：阿司匹林、氯吡格雷、林、氯吡格雷、受体阻滞剂、他汀类、受体阻滞剂、他汀类、ACEI。2、改善缺血的药物：硝酸酯类、改善缺血的药物：硝酸酯类、受体阻滞剂、钙通道受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。阻滞剂。14老年心律失常老年心律失常l临床特点：临
11、床特点：1.老年人感觉迟钝、反应较差老年人感觉迟钝、反应较差,往往缺乏自觉症状。往往缺乏自觉症状。2.老年人心律失常的发生多与器质性心脏病相关老年人心律失常的发生多与器质性心脏病相关,如冠如冠心病、高血压病、肺心病等。尤其是心衰或缺血性心病、高血压病、肺心病等。尤其是心衰或缺血性心脏病导致的心律失常心脏病导致的心律失常,增加猝死危险。增加猝死危险。3.老年病人常并存多种心脏病和多器官慢性疾病老年病人常并存多种心脏病和多器官慢性疾病,长期长期服用多种药物服用多种药物,药物间的相互作用以及肝肾功能减退药物间的相互作用以及肝肾功能减退所影响药物的代谢和排泄所影响药物的代谢和排泄,增加了抗心律失常药物
12、的增加了抗心律失常药物的副反应。副反应。15老年心律失常老年心律失常常见心律失常：常见心律失常：l老年心房颤动老年心房颤动l老年缓慢性心律失常：病态窦房结综合征、房老年缓慢性心律失常：病态窦房结综合征、房室及室内传导阻滞。室及室内传导阻滞。l老年室性心律失常老年室性心律失常16老年心房颤动的治疗老年心房颤动的治疗l目前对于绝大多数老年房颤患者，药物治疗仍是一线目前对于绝大多数老年房颤患者，药物治疗仍是一线治疗。药物治疗主要包括：室率控制、节律控制以及治疗。药物治疗主要包括：室率控制、节律控制以及预防栓塞。预防栓塞。l现有研究表明，恢复窦性心律与控制心室率相比无明现有研究表明，恢复窦性心律与控制
13、心室率相比无明显优势；药物复律仅考虑初发、症状较重且有复律指显优势；药物复律仅考虑初发、症状较重且有复律指征的老年房颤患者。征的老年房颤患者。l华法令是改善房颤患者预后的主要药物，在我国推广华法令是改善房颤患者预后的主要药物，在我国推广老年房颤患者应用华法令抗凝治疗十分必要。老年房颤患者应用华法令抗凝治疗十分必要。17老年缓慢型心律失常的诊治老年缓慢型心律失常的诊治l心动过缓的症状：头晕、乏力、心悸、黑矇、先兆晕心动过缓的症状：头晕、乏力、心悸、黑矇、先兆晕厥、晕厥等。厥、晕厥等。l心电图是诊断缓慢型心律失常最重要的手段。其它：心电图是诊断缓慢型心律失常最重要的手段。其它：动态心电图、植入型动
14、态心电图、植入型Holter。l人工心脏起搏器植入术是治疗缓慢性心律失常最有效人工心脏起搏器植入术是治疗缓慢性心律失常最有效的办法。的办法。18老年室性心律失常老年室性心律失常l包括室性早搏、室性心动过速、室扑、室颤包括室性早搏、室性心动过速、室扑、室颤l室早、非持续性室速等非致死性心律失常的治疗首先室早、非持续性室速等非致死性心律失常的治疗首先要治疗基础疾病和去除诱因。要治疗基础疾病和去除诱因。l器质性心脏病和心功能不全患者应避免使用器质性心脏病和心功能不全患者应避免使用类抗心类抗心律失常药，律失常药，受体阻滞剂或受体阻滞剂或类抗心律失常药可能更类抗心律失常药可能更合适。合适。l老年人使用抗
15、心律失常药的不良反应发生率比成人高老年人使用抗心律失常药的不良反应发生率比成人高23倍，抗心律失常药的初始剂量应从小剂量开始，倍，抗心律失常药的初始剂量应从小剂量开始，缓慢增加，有条件应定期测定血药浓度。缓慢增加，有条件应定期测定血药浓度。19老年心力衰竭老年心力衰竭区别于成年人心力衰竭的特点：区别于成年人心力衰竭的特点：l病因特点病因特点l病理生理特点病理生理特点l临床特点临床特点20老年心力衰竭老年心力衰竭l病因特点：病因特点：1.病因构成不同：病因构成不同：非老年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、风心病为多，老年人心衰以高血压、冠心病、肺心病居多。2.多病因并存：多病因并存：如高血压合并冠心
16、病，冠心病合并肺心病等，往往一种心脏病为主要病因，另一种促进心衰的发生和发展。3.诱因更重要：诱因更重要：主要有感染、心肌缺血、心律失常、输液等。21老年心力衰竭老年心力衰竭l病理生理特点：病理生理特点：1.心排出量明显降低心排出量明显降低2.较易发生低氧血症较易发生低氧血症3.心率对负荷的反应低下：心率对负荷的反应低下：老年人心衰时心率可不增快，即使在运动和发热等负荷情况下，心率增快也不明显。22老年心力衰竭老年心力衰竭l临床特点：临床特点：1.症状不典型：症状不典型：老年人常采取宁静的生活方式，缺少体力活动而不出现劳力性呼吸困难。有些老年人白天在进食或运动后发生阵发性呼吸困难，其意义同夜间
17、阵发性呼吸困难。老年人中度心衰可以完全无症状，一旦存在某种诱因，则可发生急性左心衰竭。23老年心力衰竭老年心力衰竭l临床特点：临床特点：2.非特异性症状常见：非特异性症状常见：疲乏无力，胃肠道症状、精神神经症状等。可能提示心衰的临床表现：卧位干咳而坐位减轻，白天尿少而夜间多尿；不寻常的面、颈部大汗淋漓。3.体征特异性差：体征特异性差：颈静脉怒张、心尖搏动移位不能作为心衰的指标。老年人心衰时心率可不快，甚至心动过缓。肺部湿罗音不一定代表心衰表现，因可能合并慢支或其他肺部疾病。老年人踝部水肿既可见于心衰，也常见于活动少、慢性静脉功能不全和低蛋白血症。24老年心力衰竭老年心力衰竭l临床特点：临床特点
18、：4.并发症多：并发症多：心律失常、肾功能不全、水电解质及酸碱平衡失调。5.再入院者多。再入院者多。25老年心力衰竭的治疗特点老年心力衰竭的治疗特点老年心衰的治疗原则与一般心衰类似，但应着重老年心衰的治疗原则与一般心衰类似，但应着重注意以下几点：注意以下几点：1.让患者足够休息，早期必须严禁行走，但应鼓励病人在床上活动。心功能明显改善后，也不应过早过快地增加运动量，以免再次诱发心衰。2.在使用利尿剂的同时，对钠、水的限制不必太严格。26老年心力衰竭的治疗特点老年心力衰竭的治疗特点3.镇静剂和吗啡的剂量为常规剂量的1/21/3，伴有慢性肺部疾病者应慎用。4.洋地黄类的剂量应比常规剂量小。5.利尿
19、剂尽量用口服制剂，联合使用排钾和保钾利尿剂，小剂量开始，缓慢利尿。出现利尿剂抵抗或顽固性心衰时，可静脉给予利尿剂或与多巴胺合用。6.使用血管扩张剂应密切注意血压变化。27老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病l病理特点：病理特点：以往认为瓣膜磨损、退化是主要病因，目前研究以往认为瓣膜磨损、退化是主要病因，目前研究发现老年心脏瓣膜病的病理生理过程和危险因素与动发现老年心脏瓣膜病的病理生理过程和危险因素与动脉粥样硬化相似，是一个主动、活跃的过程，表现为脉粥样硬化相似，是一个主动、活跃的过程，表现为内皮功能障碍、脂质聚集、炎症反应、硬化和钙化等。内皮功能障碍、脂质聚集、炎症反应、硬化和钙化等。l临
20、床特点：临床特点：主要累及主动脉瓣和二尖瓣，进展缓慢。主要累及主动脉瓣和二尖瓣，进展缓慢。瓣膜功能正常，多无症状（亚临床期）；瓣膜功能正常，多无症状（亚临床期）；瓣膜重度狭窄瓣膜重度狭窄/关闭不全关闭不全 血流动力学紊乱。血流动力学紊乱。临床症状的出现是自然病程的一个转折点，提示病情临床症状的出现是自然病程的一个转折点，提示病情迅速恶化，预后很差。迅速恶化，预后很差。28老年退行性心脏瓣膜病老年退行性心脏瓣膜病l超声心动图的特点：超声心动图的特点：主动脉瓣最常受累，其次是二尖瓣。病变以钙主动脉瓣最常受累，其次是二尖瓣。病变以钙化为主，多从瓣叶根部向瓣尖发展，瓣叶边缘化为主，多从瓣叶根部向瓣尖发
21、展，瓣叶边缘整齐，少粘连。整齐，少粘连。l治疗策略：治疗策略：药物：无特殊药物，他汀类、药物：无特殊药物，他汀类、ACEI可能可能 延缓瓣膜退行性变的进展。延缓瓣膜退行性变的进展。介入：介入：PBMV、经皮主动脉瓣置换、经皮主动脉瓣置换 外科手术：外科手术：29结束语结束语l老年心血管病学作为心血管医学具有一定特殊老年心血管病学作为心血管医学具有一定特殊性的领域，近年取得了一定的进步，通过老年性的领域，近年取得了一定的进步，通过老年人群的循证研究，建立了许多老年的治疗指南人群的循证研究，建立了许多老年的治疗指南和共识。和共识。l但老年人个体差异千差万别，必须在共识的基但老年人个体差异千差万别，必须在共识的基础上谨慎遵循个体化原则。础上谨慎遵循个体化原则。30l谢谢！谢谢！31
