1、陈鲁原老年高血压特点与药物选择陈鲁原老年高血压特点与药物选择内 容老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择中国社会的老年化进程老年高血压老年高血压6565岁以上高血压患者的数量占该人群岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二以上的三分之二以上这是高血压控制率最低的一组人群这是高血压控制率最低的一组人群多数老年患者需采用标准剂量的多药多数老年患者需采用标准剂量的多药联合，才能达到血压的靶目标值联合，才能达到血压的靶目标值 JNC-7JNC-7 HTN prevalence increases markedly with age:-b
2、y 60 years,60%have HTN-by 70 years,65%of men and 75%of women have HTN-most prevalent in older African American women In Framingham Study,HTN eventually developed in 90%of subjects with normal BP at age 55 years.Burt Hypertension 1995;25:305-313Burt Hypertension 1995;25:305-313Vasan N Engl J Med 2001
3、;345:1291-1297Vasan N Engl J Med 2001;345:1291-1297Epidemiology of Hypertension and Aging 我国老年高血压的流行病学我国我国60岁人群高血压的患病率为岁人群高血压的患病率为49%，平均每，平均每2位老年人就有位老年人就有1人患高血压人患高血压估计现有老年高血压患者估计现有老年高血压患者8000万万常与多种疾病并存，并发症多常与多种疾病并存，并发症多与与60岁以下的高血压患者比较，相似程度的血岁以下的高血压患者比较，相似程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著压升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著升
4、高升高 中华流行病学杂志中华流行病学杂志2005;26(7):478-4842005;26(7):478-484老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（20112011版）版）老年高血压：常多种疾病共存，并发症多老年高血压：常多种疾病共存，并发症多老年高血压中国专家共识老年高血压中国专家共识 20112011Coronary Heart Disease Rates by SBP and AgeAdapted from Lewington et al.Adapted from Lewington et al.Lancet.2002;360:1903-1913Lan
5、cet.2002;360:1903-1913120 mm Hg120 mm Hg140 mm Hg140 mm Hg160 mm Hg160 mm Hg180 mm Hg180 mm HgCoronary Heart Coronary Heart Disease Disease MortalityMortality2562561281286464323216168 84 42 240-4940-49AgeAge50-5950-5960-6960-6970-7970-7980-8980-891 12002年全国营养调查数据显示年全国营养调查数据显示 老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为32.2
6、%和7.6%得到治疗少于1/3治疗后得到控制约1/4总的达标率仅7.6%低治疗率和低控制率令人担忧，提高老年高血压的治疗水平刻不容缓低治疗率和低控制率令人担忧，提高老年高血压的治疗水平刻不容缓老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择老年高血压的病理生理改变大动脉弹性减退，动脉硬化，外周阻力增高大动脉弹性减退，动脉硬化，外周阻力增高动脉压力感受器敏感性减退，维持短时血压稳定动脉压力感受器敏感性减退，维持短时血压稳定能力降低，血压变异增大能力降低，血压变异增大肾脏对水盐（容量）调节能力下降肾脏对水盐（容量）调节能力下降Messerli
7、 FH,et al.Lancet.1983;2(8357):983-986.Weidmann P,et al.Kidney Int.1975;8(5):325-333.Izzo JL,et al.Hypertens.2000;35:1021-1024.升高升高 收缩压和脉压收缩压和脉压 左室重量和室壁厚度左室重量和室壁厚度 动脉僵硬度动脉僵硬度 总外周阻力总外周阻力降低降低 心输出量和心率心输出量和心率 肾血流，血浆肾素活性，血管紧张素肾血流，血浆肾素活性，血管紧张素II 动脉顺应性动脉顺应性 DBPCharacteristics of Hypertension in the Elderly血
8、管顺应性减低,会使收缩压升高12%到18%，舒张压降低12%到24%心脏、血管、肾脏等增龄性改变心脏、血管、肾脏等增龄性改变v老年患者，血管顺应性减低,会使收缩压升高12%到18%，舒张压降低12%到24%v临床观察表明，增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低v血压正常的个体随着年龄的增长，肾脏的血液灌注减少，肾血流的这种增龄性改变在高血压患者更显著Pulse pressurePulse pressureBurt VI,et al.Hypertension.1995;25:305-313Burt VI,et al.Hypertension.1995;25:305-313脉压脉压40mmHg40mm
9、Hg视为脉压增大，老年人的脉压可达视为脉压增大，老年人的脉压可达50-100mmHg50-100mmHg准确评估肾功能指标GFR 还是血清肌酐?估算估算 GFR(ml/min)估算估算 GFR血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐 (mmol/L)年龄年龄Kampmann J et al.Acta Med Scand 1974;196:517-2040岁以后，GFR几乎是呈线性下降的2021/1/1215老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择老年高血压的特点：以收缩压增高为主N Engl J Med.2007;357:789-796N
10、 Engl J Med.2007;357:789-796不同年龄冠心病危险和血压年龄年龄最佳预测血压最佳预测血压ISH%80%Framingham Heart Study Franklin SS Circulation 2001正常正常血压节律血压节律反杓型反杓型非杓型非杓型杜瑞雪，范利，张莉.实用老年医学，2007，21(1):37-38连续收集10年来住院的老年高血压患者共638例。根据动态血压监测结果将血压昼夜节律分为杓型、非杓型、反杓型及超杓型，并通过非条件Logistic回归分析血压昼夜节律的影响因素老年高血压的特点 血压昼夜节律异常76%的老年高血压患者有异常血压节律老年高血压的其
11、它特点血压波动大血压波动大 老年人压力感受器敏感性降低而血管顺应性降低，使血压老年人压力感受器敏感性降低而血管顺应性降低，使血压易出现明显波动，部分高龄老年人甚至可发生餐后低血压易出现明显波动，部分高龄老年人甚至可发生餐后低血压白大衣高血压更为多见白大衣高血压更为多见 家庭自测血压家庭自测血压在老年患者尤为重要在老年患者尤为重要假性高血压增多假性高血压增多 因为动脉顺应性下降及动脉僵硬度增高，袖带内必须有更因为动脉顺应性下降及动脉僵硬度增高，袖带内必须有更高的压力去压迫动脉，表现为袖带测压和直接测量血压之高的压力去压迫动脉，表现为袖带测压和直接测量血压之间有很大的差异性间有很大的差异性老年高血
12、压的临床特点：易发生体位性低血压低血压在直立位在直立位3分钟内，分钟内，SBP下降下降20mmHg或或DBP下降下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状，同时伴有低灌注的症状JNC-7：直立位：直立位SBP下降下降10mmHg，伴有头晕，伴有头晕或晕厥或晕厥老年收缩期高血压伴有糖尿病、低血容量、应用老年收缩期高血压伴有糖尿病、低血容量、应用利尿剂、扩血管药或精神类药，容易发生体位性利尿剂、扩血管药或精神类药，容易发生体位性低血压低血压餐后低血压(Post-provisions hypotension，简称PPH)老年人常见的餐后血压较餐前下降的一组临床综合征老年人常见的餐后血压较餐前下降的一组临
13、床综合征 在在Cardiovascular Health Study,65 69岁发生率岁发生率14.8%，85岁占岁占26%（诊断标准：（诊断标准：老年人餐后老年人餐后7575120120分钟内分钟内，SBPSBP比餐前下降比餐前下降20 mmHg20 mmHg以上以上）PPH是老年人晕厥和跌倒的常见原因是老年人晕厥和跌倒的常见原因；可诱发心脑血管事可诱发心脑血管事件，甚至与总病死率相关件，甚至与总病死率相关 进食之后为了有利于食物消化进食之后为了有利于食物消化和和吸收，胃、肠、胰等自分吸收，胃、肠、胰等自分泌、旁分泌产生一些扩血管因子泌、旁分泌产生一些扩血管因子，增加内脏血流量增加内脏血流
14、量而而循环循环血量降低血量降低。老年人压力感受器敏感性降低，不能迅速作出老年人压力感受器敏感性降低，不能迅速作出反应反应入院前居家老年高血压患者服药依从性调查 117位老年高血压患者，平均年龄位老年高血压患者，平均年龄77.1 6.5岁，岁，73%合并合并3种以上疾病种以上疾病 仅有仅有25.6%患者依从性好患者依从性好现代预防医学现代预防医学,2010,37(2)282-284,2010,37(2)282-28460%60%患者患者44种种 62%62%患者服药患者服药55片片小结：老年高血压的临床特点常与多种疾病并存，并发症多以收缩压增高为主、脉压增大多见血压波动大，昼夜节律异常低治疗率和
15、低控制率过半数的老年高血压患者需要联合降压药物治疗治疗依从性老年高血压降压治疗策略与原则建议建议基本原则：强调降低收缩压强调降低收缩压 降压应当平稳和缓，在降压应当平稳和缓，在2 23 3个月内达标为宜个月内达标为宜 持久降压，控制血压晨峰持久降压，控制血压晨峰 通常需要联合治疗，并优化和简化治疗方案，提通常需要联合治疗，并优化和简化治疗方案，提高依从性高依从性 注意选择具有更高安全性和耐受性的药物注意选择具有更高安全性和耐受性的药物20102010中国高血压指南中国高血压指南老年高血压的流行病学老年高血压的病理生理改变老年高血压的临床特点及治疗特殊性老年高血压降压治疗的药物选择指南更新要点：
16、老年人降压方式强调和缓平稳 20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南降压并非越快越好降压并非越快越好大多数慢性高血压患者应在大多数慢性高血压患者应在4-124-12周内周内使血压逐渐降至目标水平使血压逐渐降至目标水平对老年人、病程较长或已有靶器官对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压应当平损害或并发症的患者，降压应当平稳和缓，在稳和缓，在2 23 3个月内个月内达标为宜达标为宜老年人收缩压降至老年人收缩压降至150mmHg150mmHg，如能耐受，还可进一步降低，如能耐受，还可进一步降低 ISH治疗建议治疗建议SBP150 mm Hg 观察观察SBP150179 m
17、m Hg 谨慎用小剂量降压药谨慎用小剂量降压药 治疗治疗SBP180 mm Hg 用小剂量降压药治疗用小剂量降压药治疗DBPDBP60 mmHg60 mmHg中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.2011;39(7):579-616阻滞剂不能减少老年高血压患者的心血管事件以上研究都使用以上研究都使用阿替洛尔阿替洛尔作为一线治疗药物作为一线治疗药物Medical research council working party.Br Med J 1992;304:40512.Medical research
18、council working party.Br Med J 1992;304:40512.Coope J,Warrender TS.Br Med J 1986;293:114551.Coope J,Warrender TS.Br Med J 1986;293:114551.Kjeldsen SE,Dahlof B,Devereux RB,et al.JAMA;2002;288:14918.Kjeldsen SE,Dahlof B,Devereux RB,et al.JAMA;2002;288:14918.Dahlof B,Sever P,Poulter N,et al.Lancet 2005
19、;366:895906.Dahlof B,Sever P,Poulter N,et al.Lancet 2005;366:895906.利尿剂显著降低老年高血压心血管事件利尿剂显著降低老年高血压心血管事件BMJ.1992;304:405-12.JAMA.1991;265:3255-3264.Lancet.1991;338(8778):1281-5.90年代初期，年代初期，3项大规模老年降压研究的公布证实了利尿剂显著降低心血管并发症风险项大规模老年降压研究的公布证实了利尿剂显著降低心血管并发症风险MRC1老年高血压老年高血压利尿剂利尿剂 vs.安慰剂安慰剂冠脉事件冠脉事件SHEP2单纯收缩期单纯
20、收缩期高血压高血压利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂 vs.安慰剂安慰剂冠脉事件冠脉事件STOP-hypertension3老年高血压老年高血压利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂 vs.安慰剂安慰剂死亡死亡*p 0.0132%*43%*44%*HYVET results 30%decrease in rate of fatal or nonfatal stroke 39%decrease in rate of death from stroke 21%decrease in all cause mortality 23%decrease in CV death 64%decrease in hea
21、rt failure Fewer adverse events in treatment group 7.9%in treatment group vs 8.8%in placebo group had orthostatic hypotensionV.Treatment of Adults with Systolic/Diastolic Hypertension without Other Compelling IndicationsTARGET 20 mmHg systolic 20 mmHg systolic or or 10 mmHg diastolic above 10 mmHg d
22、iastolic above targettargetBBsBBs are not indicated as first line therapy for age 60are not indicated as first line therapy for age 60 and above without another compelling indication and above without another compelling indicationAm J Hypentens;2001Am J Hypentens;2001，14:24114:241P 0.005P 0.005ACEIA
23、CEICCBCCB 利尿剂利尿剂收缩压下降收缩压下降(mmHg)(mmHg)-阻滞剂阻滞剂0 0-5-5-10-10-15-15-20-20NSNSNSNS利尿剂对收缩压的降压效果突出利尿剂的优势降压人群利尿剂的优势降压人群英国高血压协会建议的英国高血压协会建议的NICE高血压治疗指南高血压治疗指南J Am Coll Cardiol 2011;57:2037-2114J Am Coll Cardiol 2011;57:2037-2114美国老年高血压患者降压治疗策略的专家共识美国老年高血压患者降压治疗策略的专家共识老年高血压患者降压治疗老年高血压患者降压治疗常用的常用的5类降压药物均可以选用类
24、降压药物均可以选用对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，控制不理想的患者，受体阻滞剂亦可以应用受体阻滞剂亦可以应用中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.2011;39(7):579-616老年高血压临床研究中服用2种以上药物的比例(mean SBP achieved)(Mean SBP achieved)过半数的老年高血压患者需要联合降压药物治疗JACC 2011;57:2037-2114相比序贯治疗和阶梯治疗相比序贯治疗和阶梯治疗SPC起始治
25、疗显著提高达标率起始治疗显著提高达标率Mourad JJ,et al.J Hypertens.2004;22(12):2379-86治疗治疗9个月的血压达标率个月的血压达标率一项为期一项为期9个月的随机双盲研究，入组个月的随机双盲研究，入组533例单纯原发性高血压患者例单纯原发性高血压患者706050403020100血压达标率（）血压达标率（）单片联合制剂单片联合制剂(n=180)阶梯治疗阶梯治疗(n=177)单药序贯治疗单药序贯治疗(n=176)J Hypertens.2004 Dec;22(12):2379-86SPC在老年高血压治疗中的临床优势 SPC SPC增强降压疗效增强降压疗效
26、SPC SPC提高老年人群的血压达标率提高老年人群的血压达标率 SPC SPC提高依从性和安全性提高依从性和安全性对于记忆力和理解力减退的患者尤为重要对于记忆力和理解力减退的患者尤为重要 a分级定义为基线ISH的严重程度；ISH 定义为平均收缩压140 到 200 mmHg 而舒张压为 70到 89 mmHg.B按需要50 mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦/氢氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦/氢氯噻嗪100/25 mg.一级一级(140159 mmHg)(140159 mmHg)a a12周后收缩压自基线改变(mmHg)b安慰剂n=32P=NSn=31n=98与安慰剂相比，P0.001n=9
27、5n=27与安慰剂相比，P0.001n=25二级二级(160179 mmHg)(160179 mmHg)a a三级三级(180200 mmHg)(180200 mmHg)a a3530252015105010.610.64.64.68.38.319.219.28.28.228.428.4主要终点主要终点=12周后收缩压自基线的改变周后收缩压自基线的改变:应用氯沙坦应用氯沙坦/氢氯噻嗪者血压下降氢氯噻嗪者血压下降19.2 mmHg，而安慰剂，而安慰剂7.6 mmHg(P0.001)Cushman WC,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2002;4(2):101
28、107Cushman WC,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2002;4(2):101107.氯沙坦/氢氯噻嗪使中至重度ISH患者血压显著下降厄贝沙坦/氢氯噻嗪单片复方制剂 双重排钠扩血管强效降压抑制醛固酮释放促进排Na+促进水、Na+排泄降低血容量2021/1/1243血压降幅ARBARB/CCB盐敏感的高血压患者的降压作用ARB/利尿剂CCBARBARB增强增强ARB利尿剂2021/1/1244氯沙坦/氢氯噻嗪不影响血钾水平与基线相比，血钾水平无显著性差异与基线相比，血钾水平无显著性差异Saruta T,Saruta T,et al.et al.Hype
29、rtens Res 2007;30:729-39.Hypertens Res 2007;30:729-39.466466名轻到中度日本高血压患者名轻到中度日本高血压患者2021/1/1245中国人群使用安博诺中国人群使用安博诺低血钾发生率仅低血钾发生率仅0.426.孙宁玲孙宁玲,等等.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.安博诺治疗中国高血压患者安博诺治疗中国高血压患者几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道低血钾发生率低血钾发生率仅为仅为0.4%发生率1.31.30.90.90.80.80.40.40.30
30、.30.10.10 01 12 23 34 45 5疲倦乏力疲倦乏力头痛头痛消化道反应消化道反应低血钾低血钾/血钾异常血钾异常皮疹皮疹/皮肤瘙痒皮肤瘙痒下肢水肿下肢水肿2021/1/1246RASIRASI /利尿剂联合治疗对糖代谢的影响利尿剂联合治疗对糖代谢的影响2021/1/1247 推荐加用或换用SPC治疗的老年患者已使用已使用1 1种降压药物治疗，血压未达标者，可换用种降压药物治疗，血压未达标者，可换用SPCSPC已使用已使用2 2种降压药物治疗，血压未达标者，可加用或换用种降压药物治疗，血压未达标者，可加用或换用SPCSPC已使用已使用2 2种降压药物，血压达标者，从简化治疗提高依从
31、性出发，种降压药物，血压达标者，从简化治疗提高依从性出发，可换用可换用SPCSPC3 3种或以上降压药物才能控制血压的老年患者，其药物方案一般应种或以上降压药物才能控制血压的老年患者，其药物方案一般应包含一种利尿剂（如无禁忌证）。包含一种利尿剂（如无禁忌证）。RASI/HCTZ SPCRASI/HCTZ SPC可作为其药物方可作为其药物方案的组成部分案的组成部分新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识中华高血压杂志，中华高血压杂志，2012,20(4):2012,20(4):特殊患者中的应用及注意事项DBP60 mmHg的ISH患者，降压药物和剂量选择应参照收缩压情况确定，如有必要或患者可以
32、耐受可选择SPC药物治疗80岁以上老年患者目前无明确证据支持SPC起始治疗；但如无禁忌证，且经单药治疗血压未达标(150/90 mm Hg)的患者可应用SPC中华高血压杂志，中华高血压杂志，2012,20(4):2012,20(4):新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识 特殊患者中的应用及注意事项特殊患者中的应用及注意事项严重冠心病、双侧中-重度颈动脉狭窄或有脑缺血症状的老年患者谨慎降压，不建议采用SPC起始治疗重度肾功能减退 肾小球滤过率30 ml/(min.1.73m2)的老年患者，不建议采用含噻嗪类利尿剂的SPC治疗新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识中华高血压杂志，中华高血
33、压杂志，2012,20(4):2012,20(4):结结 语语 老年高血压的病理生理和临床表现具有特殊性。选择有针老年高血压的病理生理和临床表现具有特殊性。选择有针对、安全和简便的降压治疗方案，实现平稳持久控制血压对、安全和简便的降压治疗方案，实现平稳持久控制血压对老年高血压患者具有重要意义对老年高血压患者具有重要意义 利尿剂、长效利尿剂、长效CCB、RASI联合利尿剂，尤其适合于老年联合利尿剂，尤其适合于老年高血压的降压治疗高血压的降压治疗 新型新型SPC是优化起始联合治疗的便捷方式，对提高老年高是优化起始联合治疗的便捷方式，对提高老年高血压降压达标率，改善长期治疗的依从性和持续性，减少血压降压达标率，改善长期治疗的依从性和持续性，减少药物不良反应具有积极意义药物不良反应具有积极意义2021/1/12512021/1/1252Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
