1、糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 儿童和青少年糖尿病儿童和青少年糖尿病 老年糖尿病老年糖尿病老糖尿病患者管理老年糖尿病重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院全科医学教研室全科医学教研室 赵柯湘赵柯湘老糖尿病患者管理内内 容容p老年糖尿病的流行趋势老年糖尿病的流行趋势p老年糖尿病的特点老年糖尿病的特点p老年糖尿病的降糖目标老年糖尿病的降糖目标p老年糖尿病的治疗老年糖尿病的治疗老糖尿病患者管理概概 述述 糖尿病患病率随年龄增高而增加糖尿病患病率随年龄增高而增加 年龄在年龄在65(60)65(60)岁以上的老年人所患的糖尿病岁以上的老年人所患的糖尿病 是最常见的老
2、年内分泌代谢疾病之一是最常见的老年内分泌代谢疾病之一 包括包括6565岁以后发生的糖尿病及岁以后发生的糖尿病及6565岁以前发生糖岁以前发生糖尿病并延续到尿病并延续到6565岁以后的患者岁以后的患者 老年糖尿病多为老年糖尿病多为2 2型糖尿病型糖尿病 老糖尿病患者管理中国己进入老龄化国家中国己进入老龄化国家 中国老龄事业发展十一五规划中国老龄事业发展十一五规划 老糖尿病患者管理糖尿病患病率随年龄增加而增高糖尿病患病率随年龄增加而增高Sarah Wild,et al.Diabetes Care.2004:27(5);1047-105320002000年全球不同性别及年龄糖尿病患者比例年全球不同性
3、别及年龄糖尿病患者比例老糖尿病患者管理老年糖尿病患病人数增长迅速2000-2030年糖尿病患者的增长率年糖尿病患者的增长率%Sarah wild.et al.Diabetes care.2004：27(5):1047-1053.2000-2030年间，年间，65岁老年人中糖尿病患者的增长率岁老年人中糖尿病患者的增长率老糖尿病患者管理6060岁以上老年人口岁以上老年人口(亿人亿人)老年人口已达老年人口已达1.671.67亿，糖尿病患者超过亿，糖尿病患者超过30003000万万2009年度中国老龄事业发展统计公报 老糖尿病患者管理中国糖尿病的核心人群是老年患者中国糖尿病的核心人群是老年患者中华内分
4、泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22老糖尿病患者管理 1 1，女性，女性，6565岁。岁。无症状，例行健康体检。无症状，例行健康体检。空腹血糖空腹血糖6.5mmol/L6.5mmol/L。OGTT 2 OGTT 2小时血糖：小时血糖：12.1mmol/L12.1mmol/L，胰岛素释放试验：第一时相分泌减弱，第二时相分泌延迟。胰岛素释放试验：第一时相分泌减弱，第二时相分泌延迟。2 2，男性，男性，6868岁，岁，因因 左侧肢体无力伴口齿不清左侧肢体无力伴口齿不清1 1天天 入院。入院。头颅头颅CTCT：右侧脑梗塞。例行随机指血糖：
5、右侧脑梗塞。例行随机指血糖：16.8mmol/L16.8mmol/L，OGTTOGTT：空腹血糖：空腹血糖9.7mmol/L9.7mmol/L，2 2小时血糖小时血糖 21.5mmol/L 21.5mmol/L，胰岛素释放试验：空腹及餐后胰岛素水平均低下胰岛素释放试验：空腹及餐后胰岛素水平均低下老糖尿病患者管理 3 3，男性，男性，8282岁岁，长期住院。，长期住院。基础疾病：基础疾病：2 2型糖尿病，高血压病，冠心病，慢性心衰等。型糖尿病，高血压病，冠心病，慢性心衰等。发热，肺部感染，急性左心衰。利尿剂，限制入量。发热，肺部感染，急性左心衰。利尿剂，限制入量。3 3天后昏睡，指血糖：天后昏睡
6、，指血糖：HIGHHIGH，静脉血：，静脉血：44.1mmol/L44.1mmol/L，尿酮体（尿酮体（-），血浆渗透压：），血浆渗透压：392osm/L392osm/L。糖尿病高血糖高渗综合征。糖尿病高血糖高渗综合征。4 4，男性，男性，7070岁。岁。2 2型糖尿病，口服优降糖。型糖尿病，口服优降糖。夜间行为异常，夜间行为异常，“梦游梦游”，半夜起床摆弄窗帘，反复按，半夜起床摆弄窗帘，反复按马桶冲水开关。监测血糖，马桶冲水开关。监测血糖，2am 2am 指血糖：指血糖：2.2mmol/L2.2mmol/L。调整药物，夜间血糖正常后，症状消失。调整药物，夜间血糖正常后，症状消失。老糖尿病患者
7、管理老年糖尿病的特点老年糖尿病的特点-1 起病隐匿，起病隐匿，“三多一少三多一少”罕见罕见 相当一部分患者因并发症就诊：高渗性非酮症昏迷相当一部分患者因并发症就诊：高渗性非酮症昏迷 并发症或伴发病症状可能是主要表现并发症或伴发病症状可能是主要表现 常在体检时发现血糖升高而诊断糖尿病常在体检时发现血糖升高而诊断糖尿病 少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。恶病质、肌萎缩和认知功能减退。绝大多数为绝大多数为2型糖尿病型糖尿病老糖尿病患者管理老年糖尿病的特点老年糖尿病的特点-2 年龄、病程、基本健康状态、并发症、合并症、
8、年龄、病程、基本健康状态、并发症、合并症、预计生存期均不同预计生存期均不同 餐后血糖升高明显餐后血糖升高明显 肾糖阈增高，尿糖不能反映血糖情况肾糖阈增高，尿糖不能反映血糖情况 多种代谢紊乱同时存在多种代谢紊乱同时存在 急性并发症易误诊，病死率高急性并发症易误诊，病死率高 慢性并发症多、重，致残致死率高慢性并发症多、重，致残致死率高老糖尿病患者管理老年糖尿病特点老年糖尿病特点-3-3 心、脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原因心、脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原因 周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加 白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多白内
9、障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多 部分老年糖尿病患者存在明显认知功能障碍和活动受限部分老年糖尿病患者存在明显认知功能障碍和活动受限 多脏器功能减退，药物应用明显受限多脏器功能减退，药物应用明显受限 易发生低血糖，低血糖症状不典型易发生低血糖，低血糖症状不典型 对低血糖耐受性差，致死性低血糖对低血糖耐受性差，致死性低血糖老糖尿病患者管理老年糖尿病患者的血糖控制目标老年糖尿病患者的血糖控制目标2010年中国糖尿病防治指南 个体化个体化 一般情况下，一般情况下，HbA1c的控制目标应的控制目标应小于小于7%老年患者可略宽老年患者可略宽于一般成人于一般成人 尽管血糖控制重要，但减少其心脑血管风险
10、和事尽管血糖控制重要，但减少其心脑血管风险和事件的治疗件的治疗,如控制血脂，血压以及阿司匹林抗血小如控制血脂，血压以及阿司匹林抗血小板治疗所获得的益处甚至大于严格控制血糖。板治疗所获得的益处甚至大于严格控制血糖。老糖尿病患者管理老糖尿病患者管理20102010年中国年中国2 2型糖尿病防治指南：型糖尿病防治指南：老年糖尿病的治疗老年糖尿病的治疗 老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病相老年糖尿病的治疗原则与一般成人糖尿病相似，但应考虑到老年人的特点。似，但应考虑到老年人的特点。因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此因老年人对低血糖耐受差，后果严重，因此在治疗中重点是在治疗中重点是避免低血糖发生，
11、而非强化避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。治疗控制血糖。中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22老糖尿病患者管理高血糖高血糖低血糖低血糖高高低低一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处范围所带来的益处Cryer PE et al.Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912老糖尿病患者管理老年糖尿病患者个体差异大老年糖尿病患者个体差异大J Am Geriatr Soc 2003;51(suppl):S265S280.结合老年
12、患者自身特点，制定个体化的治疗方案结合老年患者自身特点，制定个体化的治疗方案老糖尿病患者管理制定治疗方案：制定治疗方案：高度的个体化和阶段性高度的个体化和阶段性 健康教育健康教育 老年人听力、视力、认知能力下降老年人听力、视力、认知能力下降 教育对象教育对象:家属或陪护、监护人。家属或陪护、监护人。医学营养治疗医学营养治疗 保证每日给予足够的热量、维生素及矿物质。保证每日给予足够的热量、维生素及矿物质。老糖尿病患者管理制定个体化的治疗方案制定个体化的治疗方案 运动疗法运动疗法 量力而行、循序渐进，量力而行、循序渐进，避免强烈、竞争性运动，避免强烈、竞争性运动，不以运动时心率作为判断运动量的标准
13、。不以运动时心率作为判断运动量的标准。口服药物口服药物 伴心、肾、肝、肺功能不全者，应注意伴心、肾、肝、肺功能不全者，应注意口服降糖药的适应证和禁忌证口服降糖药的适应证和禁忌证。老糖尿病患者管理老年糖尿病多伴有严重并发症及合并症老年糖尿病多伴有严重并发症及合并症 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗死心肌梗死 心力衰竭心力衰竭 脑卒中脑卒中 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 呼吸衰竭呼吸衰竭 老糖尿病患者管理老年患者更应注意用药安全性老年患者更应注意用药安全性服用多种药物服用多种药物并发症多见并发症多见重视重视老年老年DM患患者者降糖药物降糖药物安
14、全性安全性需终身服药需终身服药老糖尿病患者管理临床上的常用口服降糖药物临床上的常用口服降糖药物 葡萄糖输出葡萄糖输出 肝胰岛素敏感性肝胰岛素敏感性 胰岛素分泌胰岛素分泌 碳水化合物碳水化合物吸收吸收 肝胰岛素敏感性肝胰岛素敏感性 肌肉胰岛素敏感性肌肉胰岛素敏感性 NEFA释放释放脂肪再分布脂肪再分布调节脂肪因子释放调节脂肪因子释放磺脲类磺脲类/格列奈类格列奈类-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂二甲双胍二甲双胍噻唑烷噻唑烷二酮类二酮类Michael Stumvoll,et al.Lancet 2005;365:133346老糖尿病患者管理总 结 老年糖尿病患病率高、症状不典型，漏诊率高老年糖尿病患病率高、症状不典型，漏诊率高 老年糖尿病患者肾脏与肝脏功能减退，常合并老年糖尿病患者肾脏与肝脏功能减退，常合并 一种或多种伴随疾病，使用多种药物一种或多种伴随疾病，使用多种药物 老年患者低血糖症状不明显，且对低血糖耐受性差老年患者低血糖症状不明显，且对低血糖耐受性差 老年患者在进行药物治疗时要统筹考虑，选择个体化老年患者在进行药物治疗时要统筹考虑，选择个体化老糖尿病患者管理老糖尿病患者管理
