1、耐多药结核病的治疗和预防第一讲2耐多药结核病的治疗和预防本节内容导航概述导致全球结核病疫情回升主要原因结核耐药是全球性的严重问题耐 药定义、自然耐药、获得性耐药原发耐药、初始耐药交叉耐药性3耐多药结核病的治疗和预防本节内容导航耐 药单耐药、多耐药、耐多药(MDR)、严重耐药（XDR）引发耐药的人为因素MDR一TB产生原因4耐多药结核病的治疗和预防概 述 1280年代末90年代初 结核病疫情出现第三次大回升WHO列为二十一世纪重点控制的三种疾病爱滋病、结核病、疟疾5耐多药结核病的治疗和预防结核病是严重威胁人类健康的公共卫生问题，严重 制约着社会经济的发展近年来，由于HIV的蔓延，使结核病在全世界
2、范围内 卷土重来，引起世界各国的广泛关注控制和消除结核病的危害是全球的共同使命，全球 80%的结核患者分布在 22 个高负担国家，约半数 以上结核病人在东南亚国家中中国是22个高负担国家之一 概 述6耐多药结核病的治疗和预防全世界约2/3的结核病人处于发生耐多药结核病 的危险中，一些国家耐多药结核病也呈增加趋势1994-1997年，WHO/IUATLD(国际防痨肺科协会)对全球35 个国家进行耐药监测，发现所有被监 测国家都存在对抗结核药的耐药结核耐药是全球性的严重问题8耐多药结核病的治疗和预防 2000年全国结核病流行病调查结果显示全国巳有1/3以上人口感染了结核菌，结核病流行 形势十分严峻
3、特点：高感染率、高患病率、高死亡率、高耐药 率、低递降率耐多药结核病(MDRTB)的控制是结防工作的重 要挑战之一 结核耐药是全球性的严重问题9耐多药结核病的治疗和预防耐 药【定义】临床上，常用药量达不到预期临床疗效的状态称耐药性【自然耐药】是一种属固有的，指细菌尚未与某种药物接触，天然具有对该药的耐药性，如非结核分支杆菌对大多数抗结核药天然不敏感【获得性耐药】是在生活过程中获得的药物敏感性下降，如细菌与药物接触后对该药产生耐药性10耐多药结核病的治疗和预防【原发耐药】细菌流行病学研究中，指未接触过该药结核 病人野生株的不敏感现象，目前原发耐药巳 是不易明确判定的概念，常用初始耐药代替【初始耐
4、药】指原发耐药和未被发现的获得性耐药耐 药11耐多药结核病的治疗和预防【交叉耐药性】结核菌对某-种抗结核药产生耐药作用，同时对 另一种从未用过的药物也产生耐药性，发生交叉 耐药的药物一般在化学结构或作用机制方面具有 相似的条件由于交叉耐药性，使用同一类的二种药物联合是 无效的临床及实验室研究证明，结核菌对不同的 药物还有单向交叉耐药及双向交叉耐药表现耐 药12耐多药结核病的治疗和预防【交叉耐药性】单向交叉耐药的用药顺序理论上讲，SMKM（AK）CPM（卷曲霉素），硫胺类和氨硫脲，TB11321Th 双向交叉耐药利福霉素类 RFPRIT，RIBRFP之间不完全性交叉耐药氟喹诺酮类，对临床不同耐药
5、菌株进行了氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星和莫西沙星的体外MIC测定研究；结果证实前三药几乎完全性交叉耐药，莫西沙星优于前三药，不完全性交叉 耐 药13耐多药结核病的治疗和预防【单耐药】对任何一种抗结核药物耐药（一般指5种一线抗结核药）【多耐药】指结核分枝杆菌对一种以上的一线抗结核药耐药，但不包括同时对INH和RFP耐药【耐多药(MDR)】TB菌至少对INH 和RFP耐药结核菌同时对3种或3种以上抗结核药产生耐药【严重耐药（XDR）】在MDR定义的基础上，同时对氟喹喹诺酮类耐药和对一种或多种注射用抗结核药耐药，（阿米卡星、卡那霉素和卷曲霉素）耐 药14耐多药结核病的治疗和预防引发耐药的人为因素政
6、策不完善：贫困，假药诊断延误：如原发耐药未及时诊断化疗方案不合理：单用药（见图）02040608002842607590120治疗天数耐药菌（%）SMPASPAS+SM耐 药15耐多药结核病的治疗和预防全国第三次及第四次流调耐药率比较 中国耐药结核病的最大特点是分布广泛，耐药 TB尤其是MDR一TB比例逐年增高耐 药总耐药率初始耐HR获得性HR89/90年34.70.50.82000年27.87.617.116耐多药结核病的治疗和预防耐药监测3373株结核菌初始耐药 412 12.2%（412/3373）获得性耐药 1467 43.5%（1467/3373）MDRTB 822 24.9%（82
7、2/3373）总耐药率1993 40%1998 51%1994 45%1999 67%1995 50%2000 68%1996 53%2001 61%1997 44%2002 60%耐 药贵阳市肺科医院19922002年活动性结核病人 的耐药率及耐多药率比较 17耐多药结核病的治疗和预防耐 药18耐多药结核病的治疗和预防【医源性因素】治疗方案不合理是最重要及最直接的原因单用一种药/使用不可靠化疗方案不了解药敏及以往治疗情况，盲目设计治疗方案未对治疗失败和复发病例认真分析及正确处理增药综合征-即治疗中病情恶化时在原方案中 加入另一种新药，造成假联合用药无正规治疗管理措施是耐药发生根源 MDR一TB产生原因19耐多药结核病的治疗和预防【医源性因素】只治不管，只治不教，治不规范，治不彻底使部分病人确诊后又丢失，或症状减轻后随意停 药，使用质量差的抗结核药，如药物浓度不够或 生物利用度差【病人因素】缺乏结核病常识，不按方案坚持服药或不规则服药因经济困难或症状好转而自行停药受不良宣传影响，自服某种“新药”、特效药等MDR一TB产生原因20耐多药结核病的治疗和预防小结 了解结核病目前的基本概况及发展趋势 了解导致全球结核病疫情回升的主要原因 了解结核耐药已成为全球性严重问题 掌握耐药的定义及与其相关的概念 了解引发耐药的人为因素 了解MDR一TB产生原因21耐多药结核病的治疗和预防
