1、 重症肌无力 -护理查房李会玲李会玲 疾病相关知识定义：重症肌无力（mysasthenia gravis,MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。患病率为77-150/100万，年发病率为4-11/100万。女性患病率大于男性，约3:2，各年龄段均有发病，儿童1-5岁居多。重症肌无力在医学上有“绝症中的绝症，不死的癌症”之称。MG的发病特点：的发病特点：本病具有缓解与复发的倾向，可发生于任何年龄，但多发于儿童及青少年，女性比男性多，晚年发病者又以男性多。临床表现为受累横纹肌易于疲劳，这种无力
2、现象是可逆的，经过休息或给予抗胆碱脂酶药物即可恢复，但易于复发。分型n成人型n儿童型 临床表现：临床表现：眼睑下垂、复视、斜视，表情肌和咀嚼肌无力,表现为表情淡漠、不能鼓腮吹气等。延髓型肌无力则出现语言不利、伸舌不灵、进食困难、饮食呛咳，和四肢肌无力。本病的病因是全身性的，但影响的肌肉因有所侧重就会出现不同的临床表现。重症肌无力的诊断方法 疾病相 关知识治疗：1、抗胆碱酯酶药物治疗 2、胸腺摘除3、肾上腺糖皮质激素4、免疫抑制剂5、血浆置换6、静脉大剂量免疫球蛋白 疾病相关知识 MG的治疗的治疗-MG危象的处理危象的处理MG危象危象：MG本身病情加重或治疗引起的呼吸肌无力而产生的严重呼吸困难状
3、态。疾病相关知识 MG的治疗的治疗-MG危象的处理危象的处理 应尽快改善呼吸功能，有呼吸困难者应及时行人工呼吸，对呼吸暂停者应立即行呼吸机辅助呼吸，在危象处理时应注意无菌操作，给予雾化吸入，勤吸痰，保持呼吸道通畅，预防肺不张和肺部感染等并发症，还可根据危象的类型进行对症治疗。病史汇报n患者，31床，住院号1656590，男，8岁，因咳嗽、气急10余天，加重伴口唇发绀3小时于2017.1.6 14:30入院。n现病史：患儿家长诉10余天前，无明显诱因下出现咳嗽咳痰，连声咳，咳嗽声音较弱，以晨起明显，无气喘；有一过性发热，最高温度达37.7，在当地医院予治疗13天，疗效欠佳,1.6日患儿呼吸促加重
4、，口唇发绀予急诊转入我院，以“呼吸衰竭、重症肌无力”收入我科。病史汇报n入院时情况：T 36.5 P：140次/分 R：60次/BP：118/69mmHg 体重：21.0Kg。n神志模糊，精神差，营养极差，口唇黏膜发绀，呼吸急促，点头呼吸，鼻翼煽动，三凹征阳性，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音，四肢肌力、肌张力明显降低，肌肉萎缩，咽充血，扁桃体度肿大。病史汇报n诊疗：立即为患儿行气管插管术，接呼吸机行机械通气(压控模式，吸入氧浓度60%，频率25次/分，PEEP：5cmH2O,PIP：25cmH2O，呼吸比1:1.5，插管深度16cm），PICU护理常规，特级护理，病重，心电血氧检测，血压血糖Q1
5、2h检测，鼻饲牛乳，完善检查。n用药：阿莫西林克拉维酸钾，头孢唑肟钠，咪达挫仑，复方氨基酸病史汇报n2017-01-06 15:00 患儿突然出现呼吸停止，心率25次/分，心音低钝，立即予心肺复苏，肾上腺素应用后心跳恢复正常，无自主呼吸。n2017-01-06 15:10 血气分析示：PH：7.071，PCO2：103.5mmHg,PO2:224mmHg,BE:0mmol/L，HCO3-:30.1mmol/L,SO2:99%,呼吸机模式改为容控：吸入氧浓度40%，频率25次/分，潮气量130ml，呼吸比1:1.5病史汇报n2017-01-06 20:00 胃管内回抽出约50ml咖啡色液体，考虑
6、存在应激性溃疡，予禁食、胃肠减压，鼻饲凝血酶、思密达对症治疗。n2017-01-07 9:00患儿机械通气下无自主呼吸，力月西泵入中予奥美拉挫应用，静脉营养支持。血气结果示通气过度，予调整呼吸机参数（容控：吸入氧浓度40%，频率22次/分，PEEP5cmH2O，潮气量130ml）n2017-01-07 17:00经皮测氧合88%，予上调潮气量至150ml。n2017-01-08 胃肠减压无咖啡色液体引出，予鼻饲牛乳。血气结果示通气过度，予调节呼吸机参数（容控：吸入氧浓度35%，频率20次/分，PEEP5cmH2O,潮气量150ml）n2017-01-09呼吸道病毒8项结果示流感病毒阳性，予奥司
7、他韦应用。n2017-01-09 13:00 家长自愿捐献器官，予完善相关检查。n2017-01-10 19:30 家属放弃治疗，自动出院。护理评估n一般情况评估n患儿，陈帅，男，8岁n医疗费负担形式：新农合n父母文化程度：父亲初中 母亲初中n父母职业：农民n家庭住址：安徽省阜阳市颍上县陈桥镇n患儿父母陈述病史可靠护理评估n（一）健康史：于2岁时家长发现患儿行动迟缓，双下肢无力，呈“鸭步”状态，先后到安徽省立儿童医院诊治，自去年10月份开始反复多次在该院因“肺炎”住院治疗。n药物过敏史：无n输血史：无n手术外伤史：无n传染病史：无n家族史：弟弟与该患儿有类似病情护理评估n（二）症状体征：T 3
8、6.5 P：140次/分 R：60次/BP：118/69mmHg 体重：21.0Kg。神志模糊，精神差，营养极差，口唇黏膜发绀，呼吸急促，点头呼吸，鼻翼煽动，三凹征阳性，四肢肌力、肌张力明显降低，肌肉萎缩。n（三）检查：胸片示右上肺野大片状阴影，密度不均，边界模糊，心影增大，胸廓对称，气管居中。护理评估n（四）压疮评估14分，日常生活功能评估0分，跌倒/坠床风险评估8分，窒息风险评估11分，导管风险评估13分n（五）社会心理状态：患儿情况欠佳，生命体征不稳定，住院费用高，家长对患儿的生命、预后及费用十分担心。护理诊断n气体交换受损 与肺部感染，肌无力有关 n清理呼吸道低效 与咳嗽，咳痰无力有关
9、n有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关n有导管滑脱的风险n营养失调 低于机体需要量 与吞咽困难、摄入量不足、消耗增加有关n潜在并发症：心力衰竭，下肢深静脉血栓，呼吸机相关性肺炎，心脏骤停 n意识障碍 n体液不足 与摄入不足，消耗增加，消化道出血有关n躯体移动障碍 与运动神经功能受损有关 n舒适度的改变 与卧床，躯体移动障碍、置管有关n焦虑 与预后不良有关气体交换受损 清理呼吸道低效护理目标:呼吸道通畅，氧饱和度维持正常护理措施：1、严密观察生命体征，氧饱和度的变化。2.检测血气，根据血气结果调节呼吸机参数，及时处理呼吸机报警。3.床头太高20-30，保持病房温湿度适宜，每日开窗、通风两次，加
10、强消毒隔离，预防交叉感染。4.及时吸除气道内口鼻内痰液，严格执行无菌操作，做好吸痰护理。5.加强拍背。6.保持患儿安静，治疗护理集中进行。7.遵医嘱予抗生素化痰药物应用。痰液粘稠不易吸出，遵医嘱予雾化吸入，并做好雾化吸入护理。护理评价：患儿氧饱和度正常，呼吸道通畅有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，局部受压有关护理目标：保持皮肤完整性护理措施：1.予气垫床，骨隆突处垫软枕，以减轻局部受压2.每2小时更换体位一次，并记录，2小时更换一次血氧饱和度探头。3.护理患儿时动作轻柔，忌强行拖拽4.保持床单清洁干燥平整无渣屑，尿垫污染时及时更换5.出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤护理评价：患儿住院期间皮肤
11、清洁完整n有导管滑脱的风险n护理目标：各导管在位通畅n1.妥善固定导管n2.翻身时动作轻柔，防止脱管n3.记录插管深度，做好标识n4.严格交接班n5.遵医嘱予镇静药物应用护理评价：患儿住院期间各导管均在位通畅主要护理诊断、目标及护理措施n营养失调 低于机体需要量 与吞咽困难、摄入量不足、消耗增加有关护理目标：患者住院期间获得所需营养 护理措施：1.遵医嘱予静脉营养支持，检测电解质及血糖2.予鼻饲奶，注意鼻饲奶温度、速度，鼻饲前确认胃管在胃内，鼻饲后注入温开水冲洗管道3.评估患儿对牛乳的消化情况并记录4.评估腹部情况，有无腹胀，腹壁紧张等5.消化道出血时暂停鼻饲。护理评价：患儿住院期间体重无减少
12、主要护理诊断、目标及护理措施n潜在并发症：心力衰竭，下肢深静脉血栓，呼吸机相关性肺炎，心脏骤停护理目标：能及时发现并发症并积极配合处理护理措施：密切观察病情变化1.如患儿突然出现烦燥不安、面色苍白、气促加剧、呼吸60次/分，心率160次/分，心音低钝、奔马律、肝在短时间内增大时，应考虑心衰的可能。2.下肢深静脉血栓：双下肢的被动运动定期测双下肢的皮温及足背动脉搏动情况每班做好交接工作n3.呼吸机相关性肺炎n口腔护理每天2次n床头太高20-30n正确翻身拍背，以利于痰液引出n及时倾倒冷凝水，湿化罐内的灭菌注射用水每日更换，呼吸管道每周更换n注意管道位置n吸痰时注意严格无菌操作n严格消毒隔离及手卫
13、生n每日评估是否可撤机及拔管，尽量减少插管天数n4.心脏骤停n心脏骤停立即通知医生，予心肺复苏及抢救药物应用n注意按压的方法、部位、深度、频率n正确执行口头医嘱n密切监测心电变化，观察神志、瞳孔等，及时发现有无心率失常、肋骨骨折、气胸等n护理评价：患儿住院期间心脏骤停一次，予积极抢救后，生命体征平稳n意识障碍n监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。n保持舒适体位n保持肢体功能位。n保持呼吸道通畅n预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。n做好相关生活护理n体液不足 与摄入不足，消耗增加，消化
14、道出血有关n护理目标：患儿获得所需水分n护理措施n严格按医嘱输液，准确记录24小时出入量及胃肠减压量，监测生命体征，观察尿量及皮肤弹性，肢端是否温暖、血管充盈情况等情况，“量入为出”保证足够的液体摄入量n消化道出血时暂禁食，遵医嘱予思密达、凝血酶应用。n确保胃肠减压有效n消化道出血停止后，予及时开奶n护理评价：患儿血压正常，血管充盈躯体移动障碍：与运动神经功能受损有关 护理目标：患者四肢肌力增强护理措施：置舒适体位保持四肢处于功能位卧床期间为患者进行肢体按摩及被动运动，防止肌肉萎缩及关节僵硬 护理评价：患者四肢肌力仍无增强n舒适度的改变 与卧床，躯体移动障碍、置管有关n护理目标：增加患儿舒适度
15、n护理措施n床单元清洁干燥n导管固定妥善n注意温度、湿度、光线n身心舒适：体位、沟通交流、皮肤清洁n疼痛舒适：尽量减少反复穿刺主要护理诊断、目标及护理措施焦虑、恐惧：与预后不良有关评估家长的应对能力，选择合适的宣教方式与疾病相关知识宣教，给予心理上安慰，减轻家长悲伤情绪。护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的医日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手
16、术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。
17、文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书
18、写并签全名。如护生、进修护士书写后，护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救
19、后6 6小时小时内内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:n顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟n第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。n另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记
20、录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存
21、、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及
22、时记录。当发现病情变化时应及时记录。n入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。解病情发展和转归。n各班交接的连续性各班交接的连续性n护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记性内容（药名、剂量、用
23、法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在病历是由医护
24、人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。予以客观描述并做好记录。5.5
25、.如患者在住院过程中发生突发事件，应及如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行病情记录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病次，若有病情变化应及时
26、记录。情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及次，若有病情变化应及时记录。时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊录内容包括：患者主诉；
27、简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理
28、措施及术中和术后需注意的理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接
29、记录，并根据病情变化随时记录）记录，并根据病情变化随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动
30、、休息）等。食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。根据其监护的特殊需
31、要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查阴性体征等，还应记录
32、各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者
33、生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水用蓝色水笔画横线总结笔画横线总结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画用红色水笔在其下画横线总结横线总结24h24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。当班病情变化。
34、四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际
35、得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排
36、尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小
37、板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声
38、带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过
39、纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中
40、也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病
41、人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便
42、颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华
43、刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10P
44、M开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆
45、汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指
46、导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求
