1、LOGO肌松药的不良反应及防治肌松药的不良反应及防治海阳市人民医院海阳市人民医院孙丰强孙丰强LOGOv肌松药的合肌松药的合理使用理使用v肌松药的不肌松药的不良反应及防良反应及防治治LOGO肌肉松弛药的临床应用肌肉松弛药的临床应用现代麻醉学的新纪元现代麻醉学的新纪元新一代肌新一代肌松药对人体松药对人体产生的不良产生的不良反应逐渐减反应逐渐减少，但仍有少，但仍有很多不足之很多不足之处处肌松药已肌松药已成为成为现代麻现代麻醉不可缺少醉不可缺少的辅助用药的辅助用药应熟悉肌松应熟悉肌松药常见的不药常见的不良反应，并良反应，并随时给予积随时给予积极的预防和极的预防和治疗治疗.LOGO肌松药定义肌松药定义v
2、肌肉松弛药（肌松药）是作用于神肌肉松弛药（肌松药）是作用于神经肌肉接头前膜及后膜（终板）烟经肌肉接头前膜及后膜（终板）烟碱样乙酰胆碱受体的药物。肌松药碱样乙酰胆碱受体的药物。肌松药作用于神经肌肉接头后膜受体，阻作用于神经肌肉接头后膜受体，阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产生肌肉松弛。随着全身麻醉的增加，生肌肉松弛。随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增加肌松药应用明显增加。.LOGO使用肌松药的目的使用肌松药的目的 为气管插管提供肌松条件为气管插管提供肌松条件 满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起
3、的肌肉强直减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直 消除患者自主呼吸与机械通气的对抗消除患者自主呼吸与机械通气的对抗 LOGO肌松药的合理选择肌松药的合理选择 v（一）置入喉罩或气管插管 v1、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。v2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是罗库溴铵。应用琥珀胆碱时应权衡其产生去极化作用带来的不良反应并严格掌握其禁忌症。LOGO肌松药的合理选择肌松药的合理选择v3、常用的非去极化肌松药置入喉罩剂量为 12 倍 ED 95，气管插管剂量为 23 倍 ED 95，增加剂量可适当缩短起效时间，但会延长时
4、效及增加不良反应。v4、常用肌松药 ED 95（肌颤搐被抑制达 95%的剂量）和插管剂量后起效时间和临床作用时间。顺阿曲库铵 ：婴 儿 0.043，儿 童 0.047，成 人 0.05。顺阿曲库铵：插管剂量：0.15，起效（min）24，临床作用时间（min）5060，追加剂量（mg/kg）0.050.1。LOGO肌松药的合理选择肌松药的合理选择v（二）维持期的肌松药 v1、根据肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求，决定追加肌松药的时间和剂量。v2、手术期间多选用中、短时效肌松药，便于肌松程度的调节及神经肌肉传导功能的恢复。对于长时间手术、体外循环心内直视手术
5、以及术后需行机械通气的患者可选用长时效肌松药。【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO肌松药的合理选择肌松药的合理选择v3、整个手术期间没有必要保持同等的深度肌松，术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药，长时效的非去极化肌松药更不应持续输注。通常间隔 30min 追加中时效肌松药，60min 追加长时效肌松药，非去极化肌松药维持剂量一般为初量的 1/51/3，应以最少量的肌松药达到临床肌松的要求。v4、麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥珀胆碱。顺阿曲库铵持续输注速率（mg/kgh ）0.10.15。【推荐】肌松药的不
6、良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO肌松药的合理选择肌松药的合理选择v（三）影响ED95的因素v 1、年龄 不同年龄肌松药的ED95有差别，老年患者非去极化肌松药的ED95比青壮年患者低。v2、性别 非去极化肌松药的ED95女性比男性低。v3、血浆蛋白 各种肌松药在血液内与血浆蛋白结合的比率不相同，与血浆蛋白结合率低的肌松药，游离肌松药分子增多，该类肌松药ED95 低。要注意急性等容或高容血液稀释及低蛋白血症患者，游离肌松药分子数量增加，肌松作用增强。【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO肌松药的相互作
7、用肌松药的相互作用 v（一）去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用 v 1、给予小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响 v临床上常预注小剂量非去极化肌松药以减少琥珀胆碱引起的不协调肌颤搐，但会削弱琥珀胆碱的肌松效应，延缓其起效时间，缩短其恢复时间。因此用小剂量非去极化肌松药作前处理时，琥珀胆碱剂量需增加70%，预注间隔时间以3min 为宜。【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO肌松药的相互作用肌松药的相互作用v2、作用消退中的非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响术中给予大剂量非去极化肌松药维持肌肉松弛，当其作用减弱时有人试图追加琥珀胆碱，期
8、望获得满意的肌松，以满足关腹的要求，但这种情况给予的琥珀胆碱可能产生难于预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后，出现短暂肌松作用，甚至会出现 II 相阻滞。故不提倡此种给药方法，建议继续用小剂量同种非去极化肌松药。【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO肌松药的相互作用肌松药的相互作用v（二）非去极化肌松药先后使用时的相互作用 v1、诱导时采用预注法给予非去极化肌松药预注法（Priming Principle）是先静注 1/10 插管剂量的非去极化肌松药 24min后，可以使再静注 9/10 插管剂量该肌松药起效时间显著缩短。v 2、作用消退中的
9、长效肌松药对随后给予的中、短时效肌松药作用的影响先用的肌松药可影响后用肌松药的药效学特性，后用肌松药的时效特性需待原先使用的肌松药 35 个半衰期之后才能表现出来。因此先用长、中时效肌松药，再给予中、短时效肌松药，后者临床作用时间延长。【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO肌松药的相互作用肌松药的相互作用v三）其他药物和不同病理生理状态对肌松药作用的影响 v1、协同肌松药效应的药物及病理生理状态 卤族吸入性麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、速尿、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂
10、，酸中毒、低钙、低钾、高镁及重症肌无力，在合用上述药物或有上述病生理情况时，应适当减少肌松药的用量并加强监测。【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO肌松药的相互作用肌松药的相互作用v2、拮抗非去极化肌松药效应的药物及病理生理状态 v卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱，碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤，在合用上述药物或有上述病生理情况时可能需要适当增加肌松药的用量。总之，为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用，除麻醉诱导外，提倡根据手术需要，恰当地确定剂量和给药时间，始终使用单一的非去极化肌松药；在合并使用
11、多种影响肌松药作用的药物和合并某些病生理情况时，宜在监测肌松药效应指导下给予肌松药。【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO优点优点缺点缺点肌松药的不肌松药的不良反应良反应【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO肌松药不良反应肌松药不良反应1243残余肌松残余肌松作用作用肌松药过肌松药过敏反应敏反应【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGOv肌松药的过敏反应肌松药的过敏反应【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防
12、治培训教材61LOGO肌松药的过敏反应肌松药的过敏反应(免疫调节免疫调节)v肌松药的过敏反应一般属于肌松药的过敏反应一般属于I I型（速发型）型（速发型）变态反应变态反应 v约约80%80%的患者的患者发病时为发病时为首次首次使用肌松药使用肌松药v可能是由于一些化学品如清洁剂、消毒剂可能是由于一些化学品如清洁剂、消毒剂和化妆品等分子特征与肌松药类似，和化妆品等分子特征与肌松药类似，季铵季铵基团基团是其共同组成部分是其共同组成部分v这类抗原产生的这类抗原产生的IgEIgE抗体与肌松药发生交抗体与肌松药发生交叉反应叉反应【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教
13、材61LOGO肌松药的过敏反应肌松药的过敏反应(免疫调节免疫调节)v约20%20%的患者的患者是以前用过一种肌松药，与其它肌松药存在交叉过敏v可以发生在某一特定类型肌松药中（氨基甾类或苄异喹啉类），也可以发生在不同化学结构的肌松药之间，因为过敏原可能就是许多肌松药共有的季铵基团季铵基团v过敏反应的临床表现为非特异性,包括低血压，低血压，心动过速，支气管痉挛和皮肤征象心动过速，支气管痉挛和皮肤征象等【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO皮肤征象【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO皮肤征象
14、【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO过敏反应的诊断过敏反应的诊断v过敏反应的诊断依赖于阳性的临床过敏反应的诊断依赖于阳性的临床体征和皮肤试验，以及特异性体征和皮肤试验，以及特异性IgE抗抗体（体（RIA）或血浆纤溶酶的升高）或血浆纤溶酶的升高v肌松药过敏反应的治疗，同其他药肌松药过敏反应的治疗，同其他药物过敏治疗相同。解除过敏原，增加物过敏治疗相同。解除过敏原，增加外周血管阻力，增加血容量。改善组外周血管阻力，增加血容量。改善组织氧供。织氧供。【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO【推
15、荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO组胺释放作用组胺释放作用v高敏反应在麻醉期间所发生的严重高敏反应在麻醉期间所发生的严重不良反应中占主导地位，大多数是免不良反应中占主导地位，大多数是免疫源性。疫源性。v还有相当大的一部分与组胺释放直还有相当大的一部分与组胺释放直接刺激有关。接刺激有关。【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO组胺释放临床表现组胺释放临床表现v皮肤征象皮肤征象：皮肤搔痒，：皮肤搔痒，面部、颈部和躯干部红面部、颈部和躯干部红斑斑，严重时呈弥漫性，并可出现荨麻疹和粘膜，严重时呈弥
16、漫性，并可出现荨麻疹和粘膜水肿。水肿。v循环系统：循环系统：有头晕、心悸、出汗、胸骨后压迫感有头晕、心悸、出汗、胸骨后压迫感 心率增快心率增快心率可增快心率可增快3030次次/min/min或更多或更多，全身血管全身血管阻力降低阻力降低80%，全身血压下降，全身血压下降，组胺使，组胺使心室纤颤心室纤颤阈明显改变阈明显改变有时出现心律失常甚至心力衰竭有时出现心律失常甚至心力衰竭 还可引起冠状动脉痉挛，当有还可引起冠状动脉痉挛，当有冠状动脉硬化冠状动脉硬化时，时，情况更加严重情况更加严重【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO组胺释放临床表现组胺
17、释放临床表现v消化系统消化系统：可出现恶心呕吐、腹胀、腹痛、可出现恶心呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等。腹泻等。v呼吸系统：肺循环阻力增加，可出现刺激呼吸系统：肺循环阻力增加，可出现刺激性咳嗽、喘息继之哮喘发作、喉头水肿、性咳嗽、喘息继之哮喘发作、喉头水肿、支气管痉挛和肺水肿。支气管痉挛和肺水肿。【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO组胺释放作用组胺释放作用v组胺释放是所有肌松药共有的副作用组胺释放是所有肌松药共有的副作用v临床上给予肌松药后可出现与组胺释放有关的临床上给予肌松药后可出现与组胺释放有关的免疫调节（过敏反应）免疫调节（过敏反应）和和化
18、学调节（过敏样反化学调节（过敏样反应）应）v在麻醉期间产生有生命危险的过敏或过敏样反在麻醉期间产生有生命危险的过敏或过敏样反应发生率在应发生率在1/250001/25000至至1/10001/1000之间，其中肌松药之间，其中肌松药引起的占引起的占80%80%v这种严重不良反应的死亡率约为这种严重不良反应的死亡率约为3.43.46%6%【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO组胺释放作用生理学意义组胺释放作用生理学意义v组胺是介导过敏或过敏样反应的主要介质组胺是介导过敏或过敏样反应的主要介质v在机体大部分分布在肥大细胞内，小部分分布在机体大部
19、分分布在肥大细胞内，小部分分布于嗜碱细胞、神经元和内皮细胞内，由于嗜碱细胞、神经元和内皮细胞内，由L-L-组胺组胺酸脱羧而成，经组胺酶和组胺酸脱羧而成，经组胺酶和组胺N-N-甲基转移酶代甲基转移酶代谢失活谢失活v正常条件下血浆半衰期大大短于正常条件下血浆半衰期大大短于1min1minv正常组胺水平应正常组胺水平应低于低于1ng/ml1ng/ml，超过，超过2ng/ml2ng/ml必然必然伴有明显的生理变化伴有明显的生理变化【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO减轻肌松药引起的组胺释放减轻肌松药引起的组胺释放v机体反应的机体反应的严重程度与组
20、胺释放的水平严重程度与组胺释放的水平呈正相呈正相关关。当组胺浓度是正常血浆浓度当组胺浓度是正常血浆浓度10-2010-20倍时将导倍时将导致严重的心血管虚脱致严重的心血管虚脱v非去极化肌松药中苄异喹啉类肌松药非去极化肌松药中苄异喹啉类肌松药(右旋筒箭右旋筒箭毒碱、阿曲库铵和米库氯铵毒碱、阿曲库铵和米库氯铵)易导致组胺释放易导致组胺释放，其程度取决于剂量和注射速度其程度取决于剂量和注射速度v氨基甾类肌松药无组胺释放，但可引发化学调氨基甾类肌松药无组胺释放，但可引发化学调节反应节反应【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO减轻肌松药引起的组胺释放
21、方法减轻肌松药引起的组胺释放方法1.合理掌握剂量 v组胺释放与肌松药的剂量有关组胺释放与肌松药的剂量有关 阿曲库铵静注阿曲库铵静注0.3-0.4mg/kg0.3-0.4mg/kg对健康人可以完全没有组胺对健康人可以完全没有组胺释放的反应释放的反应 阿曲库铵静注药量分别增至阿曲库铵静注药量分别增至0.5mg/kg0.5mg/kg、0.6mg/kg0.6mg/kg和和0.8mg/kg0.8mg/kg，则分别有，则分别有30%30%、50%50%和和90%90%的病人产生组胺释放的病人产生组胺释放反应反应2.2.改变注射方法改变注射方法 组胺释放与肌松药的组胺释放与肌松药的静注速度静注速度有关有关v
22、 减慢静注速度使其血药浓度缓慢上升，保持在引起肥大减慢静注速度使其血药浓度缓慢上升，保持在引起肥大细胞兴奋组胺释放的阈值以下细胞兴奋组胺释放的阈值以下,可减弱肌松药的组胺释可减弱肌松药的组胺释放作用放作用v避免一次性注射避免一次性注射，在若干个半衰期后注射完药物，即使，在若干个半衰期后注射完药物，即使剂量大于一次性快速注射者，其心血管反应也会较轻剂量大于一次性快速注射者，其心血管反应也会较轻【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO减轻肌松药引起的组胺释放方法减轻肌松药引起的组胺释放方法3 3，使用，使用H H1 1和和H H2 2拮抗药拮抗药
23、 在静注肌松药前先在静注肌松药前先静注组胺静注组胺H H1 1和和H H2 2受体的拮抗药可以预防组受体的拮抗药可以预防组胺释放胺释放4 4，计划用药，计划用药 目前药物可供选择的范围越目前药物可供选择的范围越来越大，来越大，合理选择药物合理选择药物有助于减少各种不有助于减少各种不良反应的发生良反应的发生 5 5，对有过敏史的病人使用肌松药务必，对有过敏史的病人使用肌松药务必谨慎谨慎【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO对植物神经功能的干扰对植物神经功能的干扰【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材6
24、1LOGO对植物神经功能的干扰对植物神经功能的干扰v琥珀胆碱可以像乙酰胆碱那样兴奋烟碱样受体琥珀胆碱可以像乙酰胆碱那样兴奋烟碱样受体和毒蕈碱样受体和毒蕈碱样受体 兴奋交感神经节的烟碱样受体引起兴奋交感神经节的烟碱样受体引起心动过速心动过速，释放去甲肾上腺素及少量肾上腺素引起释放去甲肾上腺素及少量肾上腺素引起高血高血压压 兴奋心脏窦房结的毒蕈碱样受体可引起兴奋心脏窦房结的毒蕈碱样受体可引起心动心动过缓过缓，尤其在第二次注射时更易发生，严重，尤其在第二次注射时更易发生，严重时引起心脏停搏时引起心脏停搏【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO对植物
25、神经功能的干扰对植物神经功能的干扰 非去极化肌松药非去极化肌松药v在临床剂量范围内非去极化肌松药对烟碱样受体和毒蕈碱样受体的作用明显不同，与化学结构有一定关系v右旋筒箭毒碱可轻微阻滞自主神经节，但这时交感神经系统的增加心肌收缩力和心率的作用占主导地位v泮库溴铵是双季铵化合物，其解迷走神经作用与其在甾核A环中有乙酰胆碱样结构有关，导致心动过速心动过速【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO对植物神经功能的干扰对植物神经功能的干扰v肌松药可对神经节产生阻滞作用引起血压下降 v肌松药可降低交感神经系统兴奋时释放去甲肾上腺素并且阻滞去甲肾上腺素的再摄
26、取【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO对毒蕈碱样受体（对毒蕈碱样受体（M M受体）的影响受体）的影响v肌松药可阻滞多巴胺中间神经元通路的肌松药可阻滞多巴胺中间神经元通路的M M受体受体，抑制交感神经节细胞的冲动传入，减弱在强刺抑制交感神经节细胞的冲动传入，减弱在强刺激时交感神经节的调节作用激时交感神经节的调节作用v肌松药可抑制肌松药可抑制M M受体，抑制儿茶酚胺的副反馈受体，抑制儿茶酚胺的副反馈v肌松药兴奋或阻断心脏肌松药兴奋或阻断心脏M M2 2受体时可引起心律失受体时可引起心律失常常【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌
27、松药的不良反应及防治培训教材61LOGO肌松药阻滞肺部M受体症状表现:取决于M2受体（引起支气管痉挛）及M3受体（引起支气管扩张）何者作用占优势v当肌松药阻断M2受体后，能增加乙酰胆碱的释放，所以阻滞M2会诱发支气管收缩或支气管痉挛v另一方面，由于位于支气管平滑肌的M3受体的兴奋会导致支气管收缩，因此当肌松药选择性地阻滞M3受体时，可抑制由副交感兴奋所引起的支气管痉挛【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO残余肌松作用残余肌松作用【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO导致低氧血症和高碳酸血
28、症导致低氧血症和高碳酸血症 增加返流误吸的风险；增加返流误吸的风险；引起术后肺部并发症；引起术后肺部并发症；v（1）呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，v（2）咽喉部肌无力，导致上呼吸道梗阻，v（3）咳嗽无力，无法有效排出气道分泌物，v（4）颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症。残余肌松作用残余肌松作用肌松药残留阻滞作用的危害肌松药残留阻滞作用的危害【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO残留肌松作用的具体原因残留肌松作用的具体原因v（1）未针对患者病情特点，合理选用和科学使用肌松药；v（2）给予长时效肌松药或多次应用肌松药，术后肌松药阻滞
29、作用仍存在；v（3）肌松药肌松作用开始消退，肌力开始恢复时还有 75%左右烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据，并存其他影响因素时，出现肌松阻滞作用；v（4）个体差异，老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长；v（5）低体温、水电解质紊乱及酸碱平衡失调，延长肌松药的代谢和排泄，乙酰胆碱的合成和释放受损；v（6）同时给予与肌松药有协同作用的药物，使肌松药阻滞作用时间异常延长；v（7）肝、肾功能受损，使依赖肝脏代谢和肾脏排泄的肌松药阻滞作用延长；v（8）神经肌肉疾病。【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO残余肌松作用的评估残余肌松作
30、用的评估v 临床体征临床体征 ：v 清醒、呛咳和吞咽反射恢复；清醒、呛咳和吞咽反射恢复；v 头能持续抬离枕头、腿能抬离床头能持续抬离枕头、腿能抬离床 5s 以上；以上；v 呼吸平稳、呼吸频率呼吸平稳、呼吸频率 1020bpm、最大吸气压、最大吸气压-50cmH 2O；v PetCO2和和PaCO245mmHg。上述体征表明不存在上述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用。肌松药残留阻滞作用。v外周神经刺激反应的测定外周神经刺激反应的测定：v 包括单次颤搐刺激（single twich）、四个成串刺激（TOF）、强直刺激（titanic）、强直刺激后计数(post titanic count，PTC)
31、和双爆发刺激（double burst stimulation，DBS）等v 加速度仪（加速度仪（AMGAMG）是目前临床麻醉中应用最广泛的监测肌松药残余阻滞作用的仪器，使用AMG的情况下，肌松药残余阻滞作用的发生率仅为3.3%【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO残余肌松作用的评估残余肌松作用的评估【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO刺激及监测的位置（常用）刺激及监测的位置（常用）尺神经尺神经-拇内收肌拇内收肌【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培
32、训教材61LOGO【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO临床监测值的含义临床监测值的含义v 100%v 55%v 20%v 2 countsv 0 countsv 1-2 countsv 2 countsv 90%v 100%未松弛肌肉活动性减弱准备进行插管进行插管进行插管病人完全松弛追加肌松剂剂量使用拮抗剂拔管拔管病人恢复病人恢复【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO各类刺激在围术期的应用各类刺激在围术期的应用 刺激种类围术期应用 单刺激确定超强刺激（1.0Hz）气管插管时肌松程度监测
33、（0.1）4个成串刺激气管插管时肌松程度监测手术期维持外科肌松和肌松恢复期监测术后恢复室肌松消退监测强直刺激后单刺激肌颤搐计数肌松无效应期维持深度肌松预测单刺激和四个成串刺激肌颤搐出现时间双短强直刺激术后测定肌松消退及在恢复室判断残余肌松【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO肌松药残留阻滞作用的预防肌松药残留阻滞作用的预防 v（1）根据患者状态和手术需要，合理选择和使用肌松药（见肌松药的合理选择和肌松药相互作用）；v（2）改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡；v（3）拮抗肌松药的残留阻滞作用 v术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消
34、退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗；v（4）拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观测患者神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态，至少30min，确保患者安全。【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO肌力监测肌力监测 v应注意骨骼肌收缩力监测患者 v1、术中多次给予大剂量非去极化肌松药。v2、肝、肾疾患及重症肌无力。v3、神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术。v4、需要拔出气管内导管但不宜用拮抗药或电解质失衡等体弱。v5、手术结束无法确定肌松药肌松作用已完全消退。【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌
35、松药的不良反应及防治培训教材61LOGO肌松药不良反应的防治肌松药不良反应的防治 v 1、琥珀胆碱的主要不良反应防治 v（1）心律紊乱 可出现窦性心动过缓或室性逸搏心律，可预防性的静脉给予阿托品。婴幼儿不主张使用琥珀胆碱；v（2）肌束震颤 预先给予小剂量的非去极化肌松药；v（3）高钾血症 烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤患者可发生危及生命的血清钾浓度升高。高钾血症及上述患者禁用琥珀胆碱；v（4）眼内压、颅内压、胃内压升高 闭角型青光眼和颅内压升高患者禁用琥珀胆碱；v（5）恶性高热 恶性高热家族史或易感者禁用琥珀胆碱。【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训
36、教材61LOGO肌松药不良反应的防治肌松药不良反应的防治v2、非去极化肌松药常见不良反应防治 v阿曲库铵大剂量及快速注射时，引起组胺释放，可诱发支气管痉挛、心率增快、血压下降。诱导剂量不适宜超过3倍ED 95，且应分次、缓慢静注。国外文献报道肌松药过敏反应较高，但国内文献报道甚少。对一种肌松药过敏的患者有可能亦对另一种肌松药产生过敏。【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO肌松药残留阻滞作用的拮抗肌松药残留阻滞作用的拮抗 v 1、琥珀胆碱肌松残留阻滞作用的治疗并无特异的琥珀胆碱拮抗药。反复或大剂量使用琥珀胆碱发生自主呼吸恢复延迟时，应进行有效
37、地辅助通气或控制通气，直至自主呼吸恢复正常。同时应改善患者全身情况，纠正电解质与酸碱紊乱，尤其是纠正低血钾，给予钙剂和利尿剂，维持循环稳定；对胆碱酯酶功能异常者可输注新鲜冰冻血浆。v 2、非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗 v（1）拮抗药-胆碱酯酶抑制剂 v 胆碱酯酶抑制剂-新斯的明-抑制乙酰胆碱酯酶，增加神经肌肉结合部乙酰胆碱的浓度，竞争性拮抗非去极化肌松药的残留阻滞作用；但同时会出现肠蠕动增强、分泌物增多、支气管收缩和心率减慢等毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋的不利影响，因此，须同时给予阿托品。胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用的效果与其剂量和拮抗时肌松强度密切相关。【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教
38、材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO肌松药残留阻滞作用的拮抗肌松药残留阻滞作用的拮抗v 拮抗时机 v TOF 出现 2 个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用；v 拮抗药剂量 v 新斯的明静注 0.04mg0.07mg/kg，总量不应超过5mg。新斯的明起效时间45min，达峰时间711min，作用持续时间24h。用量偏小，难以达到满意的拮抗效果，肌力恢复不充分。新斯的明的拮抗作用有封顶效应，如果已达到最大剂量，拮抗效果仍不明显时，不能够再给予拮抗药，应进行有效人工通气，认真分析影响肌松药拮抗效果的原因，采取必要的措施。须同一注射器给予阿托品，阿托品的剂量一般为新斯
39、的明的半量，需根据患者的心率调整阿托品的剂量。静注阿托品后1min 起效，作用持续时间 4h，故给予拮抗药后患者心率通常会增快。【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO（2）拮抗药使用注意事项）拮抗药使用注意事项 v 1下列情况下禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘；心律失常、心动过缓，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血、瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻、尿路感染或尿路梗阻；孕妇；对溴化物过敏等；v 2下列情况下禁用或慎用阿托品：婴幼儿，特别是痉挛性麻痹与脑损伤的小儿；心脏疾病，特别是心律失常，充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄；返流性食管炎、食管与胃的运动减
40、弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患；v 3酸碱和电解质失衡、肾功能衰竭、高龄和同时接受肌松协同作用药物患者，新斯的明肌松残留作用的拮抗并不理想；v 4婴幼儿胆碱酯酶抑制剂拮抗残留肌松作用较成人好；v 5胆碱酯酶抑制剂拮抗长效肌松药残留阻滞作用，肌力恢复后发生再箭毒化几率较拮抗中、短时效肌松药多，给予拮抗药后须严密监测患者的肌力恢复情况，严防出现再箭毒化；v 6凡禁用拮抗药患者，须进行有效人工通气，直至自主呼吸满意恢复。【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO肌松药拮抗剂的不良反应及防治肌松药拮抗剂的不良反应及防治v 抗胆碱酯
41、酶药过量可引起神经肌肉去极化而致肌肉震颤和抽搐v 抗胆碱酯酶药也可引发冠状动脉痉挛v 偶有致支气管痉挛的报道v 抗胆碱酯酶药暂时可逆性地抑制乙酰胆碱酯酶，将延长乙酰胆碱对毒蕈碱受体和烟碱样受体的作用 产生自主神经效应，致唾液分泌增多，肠蠕动增加以及心率减慢发生心动过缓v 过量时出现胆碱能危象，表现为大量出汗、大小便失禁、睫状肌痉挛和心律失常等v 可见中枢症状，主要为惊厥、昏迷、语言不清和恐惧等v 也有过敏反应的报道v防治防治:抗胆碱酯酶药须与抗胆碱药合用抗胆碱酯酶药须与抗胆碱药合用【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO对下列病员更应根据监测
42、合理用药对下列病员更应根据监测合理用药【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO特殊患者肌松药的选择特殊患者肌松药的选择 v（一）剖宫产孕妇 v肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过胎盘屏障。应选择起效快、时效短的肌松药，防止产妇返流误吸及对新生儿呼吸的影响。建议使用琥珀胆碱气管内插管，待胎儿取出后可给予中时效肌松药。v（二）肝、肾功能衰竭患者 v1、肝、肾功能障碍时，由于体内水钠潴留导致分布容积增大，较高的?球蛋白结合了大量的肌松药，血浆胆碱酯酶活性降低所致突触间隙乙酰胆碱清除速率下降，表现为肌松药起效时间延长，初始剂量增加。【推荐】肌松药的不
43、良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO特殊患者肌松药的选择特殊患者肌松药的选择v2、主要经肝脏生物转化和肾脏排除的维库溴铵、经胆汁排泄的罗库溴铵、经肾脏排除的哌库溴铵和经血浆假性胆碱酯酶代谢的琥珀胆碱的清除半衰期将明显延长，应延长给药间隔时间。术前已完成透析的肾功能衰竭患者对肌松药的反应近于正常。v 3、经 Hofmann 消除（pH 和温度依赖性降解）的阿曲库铵和顺阿曲库铵作用终止很少依赖肝、肾功能，在肝、肾功能障碍时最好选用顺阿曲库铵。但是在肝、肾功能衰竭存在严重的内环境紊乱会影响 Hofmann 消除。阿曲库铵和顺阿曲库铵必须低温保存，防止降解。【推荐
44、】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO特殊患者肌松药的选择特殊患者肌松药的选择v（三）神经肌肉疾病患者 v 1、琥珀胆碱可使脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹、严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症、急性感染性神经炎、肌营养不良症和横纹肌溶解症等患者发生致命性高钾血症，这些患者禁用琥珀胆碱。v 2、重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感，肌松作用增强，作用时间延长，用药剂量应减少至正常人的1/101/2。术后确定无肌松药残留作用，通气功能适当后方可停止辅助通气，拔出气管内导管。v 3、强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感，其
45、他类型肌强直患者则表现耐药。一般认为可用中、短时效非去极化肌松药，但应在肌松药效应严密监测下给予肌松药。【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO强直性肌营养不良患者【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61LOGO1.成立以项目副经理为主的混凝土浇筑施工管理组，主要负责实施混凝土浇筑施工的有关组织管理工作，保证混凝土连续供应和按规范、规定的施工工艺进行施工，从而保证混凝土施工质量。2.混凝土浇筑前，项目总工程师
46、要组织有关人员进行技术交底，明确混凝土浇筑工艺、特点、施工注意事项等，项目付经理要组织施工机具、商品混凝土供应及运输、劳动力布置，技术、质检部门作好质量控制计划。3.派出专人到拌合站负责拌合质量的监察和供应、运输联络。4.浇筑时，项目部组织相关的技术、质检、试验等人员组成现场值班小组，检查、督促混凝土浇筑质量控制计划的落实。5.执行混凝土浇注质量责任制，各浇注区责任到人并做好施工记录，质检人员随时跟班监督，杜绝蜂窝麻面露筋露骨现象的出现.6.实施过程中，严格实行样板制、三检制，实行三级检查制度；达不到标准要求的工序彻底返工，决不留情。7.加强对原材料进场检验和试验的质量控制，加强施工过程的质量检查和试验的质量控制，认真执行工艺标准和操作规程，进一步提高工程质量的稳定性，保证实现质量目标的所有因素都处于受控状态。8.协助业主、监理公司、设计单位和相关的政府质量监督部门，完成对工程的检验、试验和核验工作。9.通过工序质量控制，实现分部、分项工程的质量控制，通过分部、分项工程的质量控制，保证单位工程的质量目标的实现。材料质量的保证措施【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61【推荐】肌松药的不良反应及防治培训教材61
