1、中国肝性脑病诊治共识意见 .重庆肝性脑病的分级肝性脑病的分级：目前West-Haven分级标准应用最广泛，将肝性脑病分为0至4级(表3)分级 临床要点0级 没有能觉察的人格或行为变化 无扑翼样震颤1级 轻度认知障碍 欣快或抑郁 注意时间缩短 加法计算能力降低 可引出扑翼样震颤2级 倦怠或淡漠 轻度定向异常(时间和空间定向)轻微人格改变 行为错乱，语言不清 减法计算能力异常 容易引出扑翼样震颤3级 嗜睡到半昏迷，但是对语言刺激有反应 意识模糊 明显的定向障碍 扑翼样震颤可能无法引出4级 昏迷(对语言和强刺激无反应由于West-Haven分级标准很难区别0级和1级，特别是1级肝性脑病中，欣快或抑郁
2、或注意时间缩短等征象难以识别。因此，近年ISHEN指南认为，慢性肝病患者发生肝性脑病是一个连续的过程，因此又制定了称为SONIC的分级标准，即将轻微型肝性脑病和West-Haven分级1级的肝性脑病归为“隐匿性肝性脑病(covert hepaticencephalopathy)”，其定义为有神经心理学和(或)神经生理学异常但无定向力障碍、无扑翼样震颤的肝硬化患者。将有明显肝性脑病临床表现的患者(West-Haven分级标准中的2、3、4级肝性脑病)定义为“显性肝性脑病(overt hepatic encephalopathy)，但是在中国缺乏应用经验，因此，本共识内容仍按轻微型肝性脑病及肝性脑
3、病分类。(编者注：在符合West-Haven分级标准l级的患者中，大部分无扑翼样震颤，按SONIC分级标准属于隐匿性肝陛脑病；少部分有扑翼样震颤，按SONIC分级标准属于显性肝胜脑病。两种分级方式的大致对应关系见图1和表4)。隐匿性肝性脑病 显性肝性脑病-、-认知功能逐渐恶化-无损害 轻微型肝性 1级肝性脑病 2级肝性 3级肝性 4级肝性脑 脑病 脑病 脑病 脑病 病(昏迷)图1 West-Haven分级与SONIC分级的对应关系(编者注：在符合West-Haven分级标准l级的患者中，大部分无扑翼样震颤，按SONIC分级标准属于隐匿性肝陛脑病；无损害 轻微型肝性 1级肝性脑病 2级肝性 3级
4、肝性 4级肝性脑因此，近年ISHEN指南认为，慢性肝病患者发生肝性脑病是一个连续的过程，因此又制定了称为SONIC的分级标准，即将轻微型肝性脑病和West-Haven分级1级的肝性脑病归为“隐匿性肝性脑病(covert hepaticencephalopathy)”，其定义为有神经心理学和(或)神经生理学异常但无定向力障碍、无扑翼样震颤的肝硬化患者。对于肝性脑病患者出现严重精神异常表现，如躁狂、危及自身或他人安全及不能配合治疗者，适当应用镇静剂有利于控制症状，但药物选择和剂量需个体化，应充分向患者家属告知利弊和潜在风险，并获得知情同意。(3)适当营养支持及维持水电解质平衡。测定等辅助检查，并排
5、除其他神经精神异常。4：肝性脑病多有血氨增高，应严格标本采集转运5564岁，得分26分。1级 轻度认知障碍4554岁，得分28.对疼痛刺激 指出疼处 5 表4：肝性脑病的神经认知功能变化谱(SONIC)肝性脑病分级 精神状态 特殊诊断 扑翼样震颤 无 无损害 无损害 无 隐匿性肝性脑病 无损害 损害 无 显性肝性脑病 从定向障碍到昏迷 不是必须但会出现 有（除昏迷外）(二)辅助检查1肝功能试验：如胆红素升高和白蛋白、凝血酶原活动度明显降低等，提示有 肝功能严重障碍。2血氨：空腹静脉血氨酶法测定正常值为1872umolL，动脉血氨含量为静 脉血氨的0.52.0倍，空腹动脉血氨比较稳定可靠。有研究
6、表明，动脉 氨分压可能比血氨浓度能更好地反映肝性脑病病情的严重程度。肝性脑病 尤其是门一体分流性脑病患者多有血氨增高，但是血氨水平与病情严重程 度之间无确切关系。标本采集、转运方法及能否及时检测都可能影响血氨 结果。因此，采集血氨标本应该注意：止血带压迫时间不可过长，采血时 不能紧握拳头，标本需要低温转运并在2h内检测。3神经生理学检测：包括脑电图和脑诱发电位。脑电图反映大脑皮质功能，只有在严重肝性脑病患者中才能检测出特征性三相波，不能作为肝性脑病早期诊断的指标。诱发电位分为视觉诱发电位、听觉诱发电位和躯体诱发电位。以听觉诱发电位P300诊断肝陛脑病的效能较高，而视觉诱发电位P300检测结果的
7、可重复性差。神经生理学检测的优点是没有学习效应，结果相对特异，但缺点是需要专用设备且敏感性差，与神经心理学测试结果一致性差。不推荐用于早期肝性脑病诊断。4影像学检查：(1)头颅CT及MRI主要用于排除脑血管意外、颅内肿瘤等疾病，同时在A型肝性脑病患者可发现脑水肿。(2)磁共振质谱分析(magnetic resoDancespectroscopy，MRS)和功能MRI可获得脑内分子和功能变化的证据，诊断肝性脑病的效能尚处于研究阶段。此外，腹部CT或MRI有助于肝硬化及门一体分流的诊断。5神经心理学测试：对于轻微型肝性脑病的患者，神经心理学测试能发现一 系列异常，主要反映注意和处理速度功能的异常。
8、主要的测试方法如下。(1)传统的纸一笔测试：维也纳第11届WCOG推荐使用肝性脑病心理学评分(psychometric hepaticencephalopathy score，PHES)诊断轻微型肝性脑病。PHES包括NCTA、NCTB、DST、轨迹描绘试验(1ine-tracingtest)和系列打点试验(serial dotting test)5个子测试项目。目前国际上常用NCT-A及DST两项测试方法阳性即可诊断轻微型肝性脑病。由于NCT-A及DST受年龄和教育程度的影响，因此，测试结果要参考相应年龄和教育程度的健康对照者的结果进行判断。NCT-A为将随机排列的l至25数字按顺序连接起来
9、，见图2。如果连接过程中出现错误，要立即纠正并从纠正处继续下去。记录所需的时间，包括纠正错误所需的时间。异常值(均值+2倍标准差)：年龄34.3 s；3544岁，用时45.7 s；4554岁，用时52.8 s；5564岁，用时61.9s DST是由数字19以及每个数字相对应的符号所组成，受试者按照这种对应关系，尽快在表格中分别填上数字的相应符号，每填对1格记1分(图3)。计算90s内的总得分。异常值(均值一2倍标准差)：年龄35岁，得分40.5分；3544岁，得分35分；4554岁，得分28.5分；5564岁，得分26分。(2)可重复性成套神经心理状态测验(repeatable battery
10、for the assessment ofneuropsychological status，RBANS)：是ISHEN指南推荐的两个神经心理测查工具之一(另一为PHES)；测查内容包括即时记忆、延迟记忆、注意、视觉空间能力和语言能力，已用于阿尔茨海默病、精神分裂症和创份性脑损伤，并有部分研究用于等待肝移植患者，但不是专门用于肝性脑病的检测工具。ISHEN指南指出，RBANS与PHES均可用于轻微型肝性脑病的临床检测。上述神经心理学检测及解释均需要一定的训练。(3)控制抑制试验(inhibitory control test，ICT)和临界闪烁频率(critical flicker frequ
11、ency)的检测：虽然lCT和临界闪烁频率的检测及解释易于掌握，但是在我国应用经验尚少。ICT检测受患者的病情、教育水平及文化背景的影响。此外，中枢神经系统功能检测(centml nervous systemvitalsigns，CNSVS)已经在多种神经系统疾病中应用，被认为是诊断轻微型肝性脑病的可靠、方便、敏感的方法，但是国内尚无应用经验，仍需要进一步研究。(三)诊断、鉴别诊断及病情评估 1诊断要点：(1)肝性脑病的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化和 (或)广泛门一体分流病史、神经精神异常的表现及血氨 测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。(2)可以采用West-Haven分级法对肝性
12、脑病分级，对3级 以上者可进一步采用Glasgow昏迷量表评估昏迷程度。(3)轻微型肝性脑病的诊断则依据PHES，其中NCT-A及 DST两项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。格拉斯哥昏迷评分表 附：格拉斯哥昏迷评分表眼 开启 自发的 4 听到言语或口头命令时 3 有疼痛刺激时 2 无反应 1最佳的运动反应 对口头命令 能遵从 6 对疼痛刺激 指出疼处 5 回撤反应 4 异常屈曲（去皮质强直）3 异常伸展（去小脑强直）2 无反应 1最佳的言语反应 能朝向发音的方向 5 错乱的会话 4 不合适的言词 3 不理解声音 2 无反应 1按表计分小于8者为重度颅脑损伤；912者为中度损伤；1315者为轻度损
13、伤。计分小于8，预后不良；伤后6小时内“眼开启”项计分小于3者，伤后6个月会有400%死亡或变为植物人；伤后72小时“最佳运动反应”项仅12分者，死亡或变为植物人的可能性很高。鉴别诊断 2需要鉴别诊断的主要疾病：(1)精神疾病，以精神症状如性格改变或行为异常等为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神疾病。(2)中毒性脑病，包括酒精性脑病或酒精戒断综合征、急性中毒、重金属(汞、锰等)脑病等。可通过追寻相应病史和(或)相应毒理学检测进行鉴别诊断。(3)其他代谢性脑病，包括酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病、肺性脑病及韦尼克脑病等。可通过对相应的原发疾病及其血液生物化学特点进行分析，做出鉴别诊断
14、。(4)颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染及癫痫等。通过检查神经系统定位体征，结合影像学、脑电图等检查做出相应诊断。3病情监测与评估：由于肝性脑病是程度较深和范围较广的神经精神异常，尤其是C型肝性脑病，具有可逆性或进展性，因此需特别重视肝眭脑病病情的动态评估。在肝性脑病病情监测和评估中，除了采用传统的WestHaven分级标准外，ISHEN指南还推荐使用SONIC分级标准动态观察评估病情变化。肝性脑病的诊断及评估流程见图4。图4：肝性脑病诊断与病情评估流程肝脏基础疾病或门静脉-体循环分流有神经精神状态改变无神经精神状态改变神经心理学检测(肝性脑病心理学评分)，
15、其中数字连接试 验一A及数字符号试验两项均 阳性可诊断轻微型肝陛脑病 排除精神病、代谢性脑病、颅内器质性疾病、颅内感染、中毒性脑病等West-Haven标准进行分级3级以上患者按Glasgow昏迷量表进行评估A型、B型、C型寻找诱因共识意见 1：严重肝病和(或)广泛门-体分流患者出现可识别 的神经精神症状时，如能排除精神疾病、代谢 性脑病、颅内病变和中毒性脑病等，提示肝性 脑病【1b，A】。2：根据基础疾病，可将肝性脑病分为AB，C型 【1 d，A】。3：West-Haven分级标准是目前应用最广泛的肝 性脑病严重程度分级方法【1b，A】。4：肝性脑病多有血氨增高，应严格标本采集转运 及检测程
16、序以确保结果的准确性【1b。A】5：脑电图和诱发电位等可反映肝性脑病的大脑皮质电位，以诱 发电位诊断效能较好。但受仪器设备，专业 人员的限制。多 用于临床研究1 b，A】。6：头颅CT和MRI等影像学检查主要用于排除脑血管意外，脑 肿瘤等其他导致神经精神状态改变的疾病；腹部CT或MRI有 助于肝硬化及门一体分流的诊断【1b，A】。7：MRS和功能MRI可获得脑内分子和功能变化的证据，但其诊 断效能尚待进一步研究【2 c，B】。8：轻微型肝性脑病的诊断目前主要依靠神经心理学测试，其中 NCT-A及DST两项均阳性可诊断轻微型肝性脑瘸【1b，A】六、治疗(一)治疗原则 肝性脑病是肝病患者主要死亡原
17、因之一，早期识别、及时治疗是改善其预后的关键。轻微型肝性脑病患者常有生活质量和工作效率下降，因此，应积极筛查和防治轻微型肝性脑病。由于肝性脑病轻微型肝性脑病的发病是多种因素综合作用的结果，故应从多个环节采取综合性治疗措施，二者治疗原则基本相同。主要有以下原则：(1)寻找和去除诱因。(2)减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收。(3)适当营养支持及维持水电解质平衡。(4)根据临床类型、不同诱因及疾病的严重程度制定个体化的治疗方案。A型肝性脑病往往需要颅内压监测及降低颅内压等特殊治疗措施，以下治疗措施主要针对发生于肝硬化基础上的C型肝性脑病(包括轻微型肝性脑病)。(二)去除诱因 大部分肝性脑病轻微
18、型肝性脑病有一定的诱发因素，而在诱发因素去除后，肝性脑病轻微型肝性脑病常能自行缓解。因此，寻找及去除诱因对于肝性脑病轻微型肝性脑病的治疗非常重要。对于有肝性脑病的肝硬化患者，应积极寻找感染源，尽早开始经验性抗生素治疗。对于消化道出血，应使用药物、内镜或血管介入等方法止血，并清除胃肠道内的积血。过度利尿引起的容量不足性碱中毒和电解质紊乱也会诱发肝性脑病；此时应暂停利尿剂，并适当补充液体及白蛋白，纠正电解质紊乱。由于便秘可增加氨从胃肠道吸收的时间，故应保持患者排便通畅，首选能降低肠道pH值的通便药物。对于正在使用镇静剂的慢性肝病患者，根据患者具体情况考虑暂停或减少药物剂量。对于肝性脑病患者出现严重
19、精神异常表现，如躁狂、危及自身或他人安全及不能配合治疗者，适当应用镇静剂有利于控制症状，但药物选择和剂量需个体化，应充分向患者家属告知利弊和潜在风险，并获得知情同意。1997年欧洲肠内与肠外营养学(European Society ofParenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)指南推荐肝性脑病1级和2级患者非蛋白质能量摄入量为104.无反应 14：肝性脑病多有血氨增高，应严格标本采集转运5564岁，得分45.拉克替醇治疗肝性脑病的疗效与乳果糖相当，其特点是甜度较低。A型肝性脑病往往需要颅内压监测及降低颅内压等特殊治疗措施，以下治疗措施主要针对发生于肝硬化基础
20、上的C型肝性脑病(包括轻微型肝性脑病)。无扑翼样震颤(2)中毒性脑病，包括酒精性脑病或酒精戒断综合征、急性中毒、重金属(汞、锰等)脑病等。(三)营养支持对于肝硬化等严重肝病患者，应制定个体化的蛋白质营养支持方案。近年对于蛋白质饮食的限制明显放宽，不宜长时间过度限制蛋白质饮食，否则会造成肌肉群减少，更易出现肝性脑病。目前关于肝性脑病患者蛋白质摄入量尚无一致意见。1997年欧洲肠内与肠外营养学(European Society ofParenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)指南推荐肝性脑病1级和2级患者非蛋白质能量摄入量为104.6146.4kJ/kgd；蛋白质
21、起始摄入量为0.5g/kgd，之后逐渐增加至1.015 g/kgd。若患者对动物蛋白质不耐受，可适当补充支链氨基酸及植物蛋白质。对于肝性脑病3级和4级患者推荐非蛋白质能量摄入量为104.6146.4kJ/kgd；蛋白质摄入量为0.51.2/kgd。肝性脑病患者首选肠内营养，若必须进行肠外营养时，建议脂肪供能占非蛋白质能量的3550，其余由碳水化合物提供。最近一项前瞻开放性试验研究了对轻微型肝性脑病患者进行营养学指导的效果。该研究参照ESPEN指南对肝性脑病1级和2级的推荐标准，为轻微型肝性脑病患者提供热量及蛋白质，结果显示合理的营养补充有助于改善轻微型肝性脑病。另外，进食早餐可提高轻微型肝性脑
22、病患者的注意力及操作能力。(四)肝性脑病轻微型肝性脑病常用的治疗药物1乳果糖(1actulose)和拉克替醇(1actitol，又称乳梨醇)：是肠道不吸收双糖，能酸化肠道，减少氨的吸收。乳果糖是治疗肝性脑病的一线药物，是被 食品药品管理局(FDA)批准长期治疗肝性脑病的药物，并被推荐作为治疗肝性脑病新型药物随机对照临床试验的标准对照药物。其不良反应少，不吸收双糖的杂糖含量(2)低，对于有糖尿病或乳糖不耐受者亦可应用，但有肠梗阻时禁用。Sharma等通过随机、双盲试验证明了乳果糖预防肝性脑病复发有效，将140例从肝性脑病中恢复过来的肝硬化患者随机分组接受乳果糖或安慰剂治疗，所有患者纳入时进行心理
23、测试、临界闪烁频率和血氨水平评价，结果显示乳果糖组中19.7(1261例)而安慰剂组中46.9(3064例)的患者在14个月(中位随访时间)内发生了肝性脑病（p=0.001)。新近有报道乳果糖对肝硬化上消化道出血的患者肝性脑病的发生具有很好的预防作用。多项随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)研究结果也显示，口服乳果糖可显著改善肝硬化轻微型肝性脑病患者的智力测验结果(认知能力)，并且提高患者的生活质量。乳果糖治疗肝性脑病的常用剂量是每次口服1530ml，23次/d，以每天产生23次pH6的软便为宜。当患者反应过于迟钝无法口服时，可保留灌肠给药。有专家经验表明，在没有乳果糖的情况下可用食醋保留灌肠。拉克替醇治疗肝性脑病的疗效与乳果糖相当，其特点是甜度较低。推荐的初始剂量为06 g/Kg，分3次于就餐时服用，以每日排软便2次为标准来增减本药的服用剂量。常见的不良反应有胃肠胀气、腹部胀痛和痉挛，易发生于服药初期。
