1、 前前 言言1 1、病原学三个绝对转阴、病原学三个绝对转阴 HBeAg HBV_DNA HBeAg HBV_DNA 抗抗_HBc_IgM_HBc_IgM2 2、转氨酶绝对恢复正常、转氨酶绝对恢复正常3 3、胆红素绝对恢复正常、胆红素绝对恢复正常4 4、及时、有效的治疗达到以上五个效果、及时、有效的治疗达到以上五个效果 肝硬化基本不会发生肝硬化基本不会发生5 5、已有肝纤维化、肝硬化通过治疗可以逐渐、已有肝纤维化、肝硬化通过治疗可以逐渐 好转好转二二 治疗思路治疗思路1 1、中西医结合、中西医结合以中医为主以中医为主2 2、综合治疗（根据循证医学与个体化治疗、综合治疗（根据循证医学与个体化治疗
2、原则）原则）3 3、病原学治疗与免疫学治疗、病原学治疗与免疫学治疗三三 选题目的选题目的1 1乙肝的高发性（乙肝的高发性（10%10%）：以青少年为多）：以青少年为多2 2难治性：病情反复难治性：病情反复 、病人乱投医病人乱投医 相信广告相信广告3 3危害性：长期病毒携带危害性：长期病毒携带 具有传染性具有传染性 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 提 要 慢性乙肝的系统回顾慢性乙肝的系统回顾 慢性乙肝治疗的临床研究慢性乙肝治疗的临床研究 乙肝病人的自我保健乙肝病人的自我保健 乙型病毒性肝炎系统四顾乙型病毒性肝炎系统四顾 （1 1）病原）病原HBVHBV（乙肝病毒）是嗜肝脱氧核糖（乙肝病毒）是嗜肝脱氧核糖
3、核酸病毒核酸病毒 HBVHBV颗粒直径为颗粒直径为42nm42nm，包膜上的蛋白质，亦，包膜上的蛋白质，亦称乙肝表面抗原（称乙肝表面抗原（HBsAgHBsAg）在肝细胞内合成，）在肝细胞内合成，大量释放于血液循环中，本身无传染性大量释放于血液循环中，本身无传染性 HBV HBV的核心部分含有：的核心部分含有：HBV-HBV-环状双股环状双股DNADNA、HBV-DNAPHBV-DNAP（DNADNA聚会酶）、聚会酶）、HBcAgHBcAg（核心抗（核心抗原）、原）、HBeAgHBeAg（e e抗原），是病毒复制主体抗原），是病毒复制主体 HBVHBV基因组又称基因组又称HBV-DNA,HBV-
4、DNA,含含32003200个碱基对，个碱基对，分为正（分为正（S S），负（），负（L L）两链，）两链，L L链有链有4 4个开个开放读码区（放读码区（S S、C C、P P、X X区）区）1）HBsAg、抗-HBs系统 HBsAg共有10个亚型，主要为adr、adw、ayr、ayw等四个亚型，我国以adr和adw为主。抗HBs为保护性抗体，能抗御病毒侵入，但对不同亚型病毒仍可感染 2 2）HBcAgHBcAg、抗、抗-HBc-HBc系统系统IgMIgM型抗型抗-HBc-HBc标志乙肝急性期和慢性乙肝急性发作期标志乙肝急性期和慢性乙肝急性发作期 IgGIgG型抗型抗-HBc-HBc是过去感
5、染的标志是过去感染的标志 HBcAg HBcAg是是HBVHBV颗粒的核心结构，存在于细颗粒的核心结构，存在于细胞核，通常血液不易检测胞核，通常血液不易检测 HBcAgHBcAg阳性表示阳性表示HBVHBV复制复制 （通常只检测二对半）（通常只检测二对半）3 3）HBeAgHBeAg、抗、抗-HBe-HBeHBeAgHBeAg阳性是阳性是HBVHBV活动性复制和传染性重要活动性复制和传染性重要指标指标抗抗-HBe-HBe紧接着紧接着HBeAgHBeAg的消失而出现于血液中，的消失而出现于血液中，表示病毒复制已减少，传染性降低表示病毒复制已减少，传染性降低 （2 2）慢性乙肝的临床诊断）慢性乙肝
6、的临床诊断1 1）慢性迁延性乙型肝炎）慢性迁延性乙型肝炎病程超过半年病程超过半年病情较轻，可有肝区痛和乏力等病情较轻，可有肝区痛和乏力等轻度肝功能损害或轻度肝功能损害或ALTALT升高升高肝活检符合迁肝的改变肝活检符合迁肝的改变不具备慢性活动性肝炎条件不具备慢性活动性肝炎条件 2 2）慢性活动性乙型肝炎）慢性活动性乙型肝炎病程超过半年病程超过半年症状明显，肝肿大，质中硬症状明显，肝肿大，质中硬可伴黄疸，蜘蛛痣，肝病面容，肝掌可伴黄疸，蜘蛛痣，肝病面容，肝掌 或脾肿大或脾肿大ALTALT反复或持续升高，伴有蛋白功能异反复或持续升高，伴有蛋白功能异 常，如常，如A/GA/G比值下降或倒置，或血清胆
7、比值下降或倒置，或血清胆 红素长期或反复升高红素长期或反复升高（3 3）慢性乙肝的病原学诊断）慢性乙肝的病原学诊断1 1）血清血清HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg、HBcAgHBcAg DNAPHBV-DNA DNAPHBV-DNA、抗、抗-HBc-IgM-HBc-IgM，当中有一，当中有一项阳性，结合临床，可诊断现症项阳性，结合临床，可诊断现症HBVHBV感感染染2 2）抗）抗-HBc-IgM-HBc-IgM阳性。阳性。3 3）高滴度抗）高滴度抗-HBc-HBc（超过（超过1/801/80）表示）表示HBVHBV有活动性复制；低滴度抗有活动性复制；低滴度抗-HBc-HBc是过去是过
8、去HBVHBV感染的标志感染的标志4 4）HBV-DNAHBV-DNA阳性、标志病毒复制阳性、标志病毒复制（4 4）慢性乙肝的肝功能诊断）慢性乙肝的肝功能诊断1 1）酶学诊断酶学诊断ALTALT（血清谷丙转氨酶）又（血清谷丙转氨酶）又 称称GPTGPT升高升高为肝损害标志。为肝损害标志。ASTAST （GOTGOT）升高）升高2 2）蛋白功能检测诊断蛋白功能检测诊断 血清胶体稳定试素：血清胶体稳定试素：CCFTCCFT脑磷脂胆固脑磷脂胆固 醇絮状试验、醇絮状试验、TTTTTT（麝香草酚浊度试验）（麝香草酚浊度试验）ZnTTZnTT（硫酸锌浊度试验）比值均升高（硫酸锌浊度试验）比值均升高 蛋白比
9、值下降或倒置：蛋白比值下降或倒置：A/GA/GZnTT（硫酸锌浊度试验）比值均升高也基本上达到国内外目前公认抗HBV药物干扰素水平，与国外新一代抗HBV药物拉米夫定相比，叶下珠制剂HBsAg阴转率明显较其高8%。5、已有肝纤维化、肝硬化通过治疗可以逐渐HBcAg是HBV颗粒的核心结构，存在于细胞核，通常血液不易检测1-干扰素（IfN-）IfN-在终止病毒复制方面有效，使HBV-NDA、HBsAg清除率增高，并缩短清除时间，常用量为36Mu，隔日一次，肌注或皮下注射，连用612个月，疗效为30%50%的病例获完全或部分应答，但HBsAg转阴率很低，IfN-与胸腺肽联用疗效可能提高2%，HBV-D
10、NA阴转率为50%60%，未见严重的毒副作用。HBeAg阳性，HBV-DNA阳性2 甘利欣是从甘草中提取的甘草酸二铵盐,是强力宁的换代产品,甘利欣200mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴,1次/d,待ALT正常后，按每日150mg,100mg,50mg 间隔递减2难治性：病情反复、病人乱投医慢性乙肝治疗的临床研究红素长期或反复升高或脾肿大ALT反复或持续升高，伴有蛋白功能异6、中成药及其提取药物（3）慢性乙肝的病原学诊断1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAg关于干扰素治疗慢性乙肝的应用指征为：年龄2050岁；2 胸腺肽（Ta1）Ta1为基因重组工程制品，商品名曰日达仙（zadaxin），
11、是免疫调节剂，能增强T细胞活性，日达仙的用量为每次皮下注射1.具有较好地减轻症状,降黄、降酶的效果 3 3）色素代谢功能检测诊断色素代谢功能检测诊断胆红素（胆红素（BILBIL）定量升高）定量升高黄疸指数升高黄疸指数升高凡登白试验阳性（胆红素定性试验）凡登白试验阳性（胆红素定性试验）(5(5）慢性乙肝治疗原则）慢性乙肝治疗原则住院标准：胆红素升高、转氨酶升住院标准：胆红素升高、转氨酶升 高，或凝血酶原时间延长者高，或凝血酶原时间延长者定期复查血清学，肝功能定期复查血清学，肝功能休息、高蛋白、忌酒、勿疲劳等休息、高蛋白、忌酒、勿疲劳等护肝药的应用护肝药的应用 肌苷、肝太乐、门冬酸钾镁、甘利欣肌苷
12、、肝太乐、门冬酸钾镁、甘利欣 葡萄糖加维葡萄糖加维C C等等干扰素的应用等干扰素的应用等 其药理试验证明其具有改善细胞免疫功能、修复损伤的作用中医辨证治疗体现了理法方药的整体性、系统性、针对性；能及时协调全身器官功能，增强人体免疫功能和抗病能力3、病原学治疗与免疫学治疗Ta1能通过诱导T淋巴细胞分化成熟，增加IfN-，IfN-和其他淋巴因子的生成，达到提高机体免疫功能，增加抗病毒的疗效也基本上达到国内外目前公认抗HBV药物干扰素水平，与国外新一代抗HBV药物拉米夫定相比，叶下珠制剂HBsAg阴转率明显较其高8%。葡萄糖加维C等干扰素的应用等抗HBs为保护性抗体，能抗御病毒侵入，但对不同亚型病毒
13、仍可感染中医辨证治疗体现了理法方药的整体性、系统性、针对性；慢性乙肝的发病机理是免疫损伤，是受染机体内病毒复制和免疫的平稳破坏2 2、中医辨证治疗、中医辨证治疗 中医辨证治疗体现了理法方药的整体性、系统中医辨证治疗体现了理法方药的整体性、系统性、针对性；对改善患者的自觉症状非常有效，性、针对性；对改善患者的自觉症状非常有效，特别对肝区疼痛、腹胀、食欲不振、腹泻、疲特别对肝区疼痛、腹胀、食欲不振、腹泻、疲乏、睡眠不宁等有较好的疗效；其方法多为中乏、睡眠不宁等有较好的疗效；其方法多为中医传统有效的方剂化裁，肝胃不和用柴胡疏肝医传统有效的方剂化裁，肝胃不和用柴胡疏肝散，肝胆湿热用龙胆泻肝汤。肝肾阴虚
14、以知柏散，肝胆湿热用龙胆泻肝汤。肝肾阴虚以知柏地黄丸加减，气滞血瘀以桃红四物汤合失笑散地黄丸加减，气滞血瘀以桃红四物汤合失笑散加减，通过以上辨证治疗后，临床症状一般消加减，通过以上辨证治疗后，临床症状一般消退较快，但退较快，但HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg阳性转阴率不一定高，阳性转阴率不一定高，因此，应配合选用抑制，消除乙肝病毒的药物因此，应配合选用抑制，消除乙肝病毒的药物 对于腹水的病人，常用中西医结合的方法，对于腹水的病人，常用中西医结合的方法，中药治疗宜培补脾肾，利水消肿，活血通中药治疗宜培补脾肾，利水消肿，活血通络，常用已椒苈黄丸，加入适量甘遂末或络，常用已椒苈黄丸，加入适
15、量甘遂末或牵牛子，利尿通便、攻逐水饮，使积水前牵牛子，利尿通便、攻逐水饮，使积水前后分利。在内服药同时，亦可应用外敷法，后分利。在内服药同时，亦可应用外敷法，可用甘遂粉可用甘遂粉1.51.5克克3 3克，麝香少许敷脐，克，麝香少许敷脐，每日敷贴每日敷贴1h1h，亦可用芒硝，亦可用芒硝6 6克，麝香少许敷克，麝香少许敷脐部，每日脐部，每日3h3h，可使药性渗入体内刺激肠，可使药性渗入体内刺激肠管，增加肠蠕动，产生泻下作用管，增加肠蠕动，产生泻下作用 由肝硬化引起的蛋白代谢异常，白球蛋白由肝硬化引起的蛋白代谢异常，白球蛋白（A/GA/G）比例失常者，采用活血化瘀与补益）比例失常者，采用活血化瘀与补
16、益法合用，常用四物汤加黄芪、鳖甲或用鳖法合用，常用四物汤加黄芪、鳖甲或用鳖甲煎丸。由肝硬化引起的黄疸加茵陈甲煎丸。由肝硬化引起的黄疸加茵陈2020100100克；凝血酶原显著降低或出血者加仙鹤克；凝血酶原显著降低或出血者加仙鹤草草3030克、白茅根克、白茅根6060克、另加云南白药克、另加云南白药3-63-6克，克，每日每日3 3次口服；肝性脑病加石菖蒲次口服；肝性脑病加石菖蒲1010克、郁克、郁金金1515克克5 5、抗病毒治疗和免疫调节治疗并重、抗病毒治疗和免疫调节治疗并重 慢性乙肝的发病机理是免疫损伤，是受慢性乙肝的发病机理是免疫损伤，是受染机体内病毒复制和免疫的平稳破坏染机体内病毒复制
17、和免疫的平稳破坏 感染肝炎病毒的结局取决于机体免疫反感染肝炎病毒的结局取决于机体免疫反应调节、病毒变异和病毒复制，因此应调节、病毒变异和病毒复制，因此 抗病毒治疗和免疫调节治疗是慢性乙肝抗病毒治疗和免疫调节治疗是慢性乙肝治疗的两个中心环节，临床常选用以下治疗的两个中心环节，临床常选用以下药物治疗药物治疗 5.1-5.1-干扰素（干扰素（IfN-IfN-）IfN-IfN-在终止病毒复在终止病毒复制方面有效，使制方面有效，使HBV-NDAHBV-NDA、HBsAgHBsAg清除率增高，清除率增高，并缩短清除时间，常用量为并缩短清除时间，常用量为3 36Mu6Mu，隔日一次，隔日一次，肌注或皮下注射
18、，连用肌注或皮下注射，连用6 61212个月，疗效为个月，疗效为30%30%50%50%的病例获完全或部分应答，但的病例获完全或部分应答，但HBsAgHBsAg转转阴率很低，阴率很低，IfN-IfN-与胸腺肽联用疗效可能提高与胸腺肽联用疗效可能提高 关于关于干扰素治疗慢性乙肝的应用指征干扰素治疗慢性乙肝的应用指征为：为：年龄年龄20205050岁；岁；病程在病程在5 57 7年内；年内；肝功能肝功能ALTALT在在100100200u/L200u/L左右；左右；HBeAgHBeAg阳性，阳性，HBV-DNAHBV-DNA阳性阳性 根据第七届国际病毒性肝炎会议（根据第七届国际病毒性肝炎会议（19
19、901990年）讨论年）讨论指出，指出，-干扰素主要用于乙肝干扰素主要用于乙肝ALTALT升高和升高和HBV-DNAHBV-DNA低浓度者，对己有肝硬化和抗低浓度者，对己有肝硬化和抗-HBe-HBe阳性者无效阳性者无效 5.2 5.2 胸腺肽（胸腺肽（TaTa1 1）TaTa1 1为基因重组工程制品，商为基因重组工程制品，商品名曰日达仙（品名曰日达仙（zadaxinzadaxin），是免疫调节剂，能），是免疫调节剂，能增强增强T T细胞活性，日达仙的用量为每次皮下注射细胞活性，日达仙的用量为每次皮下注射1.6mg1.6mg，2 2次次/周，连用周，连用6 6个月。经本品治疗慢性乙个月。经本品治
20、疗慢性乙肝病人，有肝病人，有25%25%的患者血清的患者血清HBeAgHBeAg转为抗转为抗-HBe-HBe，HBV-DNAHBV-DNA持续消失，病情缓解，适用于肝功能损持续消失，病情缓解，适用于肝功能损害严重，不能用干扰素或对干扰素不能耐受的患害严重，不能用干扰素或对干扰素不能耐受的患者，如与者，如与IfN-IfN-合用则疗效更好。合用则疗效更好。TaTa1 1能通过诱导能通过诱导T T淋巴细胞分化成熟，增加淋巴细胞分化成熟，增加IfN-IfN-，IfN-IfN-和其和其他淋巴因子的生成，达到提高机体免疫功能，增他淋巴因子的生成，达到提高机体免疫功能，增加抗病毒的疗效加抗病毒的疗效 5.3
21、 5.3 单磷酸阿糖腺苷（单磷酸阿糖腺苷（Ara-AMPAra-AMP）Ara-AMPAra-AMP为抑制为抑制HBV-DNAHBV-DNA的药物，其抗病毒作用较强，有报导的药物，其抗病毒作用较强，有报导1515例例HBeAgHBeAg阳性的慢活肝，用阳性的慢活肝，用Ara-AMPAra-AMP治疗，结果治疗，结果1010例例DNA-PDNA-P阴转，本药副作用较大，停药后易反跳，不阴转，本药副作用较大，停药后易反跳，不易单独使用。亦有人报导，易单独使用。亦有人报导，Ara-AMPAra-AMP与与TT1 1同时应同时应用，用，Ara-AMP0.4/dAra-AMP0.4/d，肌注，肌注，30
22、30天为一疗程，依据天为一疗程，依据病情可连用病情可连用3 3个疗程，每日配合肌注个疗程，每日配合肌注TaTa1 1121230mg30mg，3 3个月后个月后HBeAgHBeAg阴转率为阴转率为56.3%56.3%63.2%63.2%，HBV-DNAHBV-DNA阴阴转率为转率为50%50%60%60%，未见严重的毒副作用。，未见严重的毒副作用。Ara-AMPAra-AMP疗效与疗效与IfN-IfN-相似相似 5.4 5.4拉米夫定拉米夫定 拉米夫定为三噻胸苷的阴拉米夫定为三噻胸苷的阴性异构体，每次性异构体，每次100mg100mg，1 1次次/d/d，口服，疗，口服，疗程程1 1年，可使年
23、，可使HBV-DNAHBV-DNA滴度下降滴度下降10102 210103 3倍，倍，治疗过程中治疗过程中HBV-DNAHBV-DNA抑制率达抑制率达87%87%，39%39%的病的病人人HBeAgHBeAg转为抗转为抗-HBe-HBe，72%72%的患者的患者ALTALT下降，下降，长期应用有耐药现象。干扰素和拉米夫定长期应用有耐药现象。干扰素和拉米夫定联合治疗的疗效尚在评估中联合治疗的疗效尚在评估中6、中成药及其提取药物 6.1 6.1以叶下珠为主药的制剂有肝康，叶下珠片、以叶下珠为主药的制剂有肝康，叶下珠片、叶下珠胶囊等，其主要成分为叶下珠、五味子、叶下珠胶囊等，其主要成分为叶下珠、五味
24、子、黄芪、虎杖等，通过临床观察，其制剂治疗慢黄芪、虎杖等，通过临床观察，其制剂治疗慢性乙肝性乙肝HBeAgHBeAg及及HBV-DNAHBV-DNA阴转率达阴转率达31.5%31.5%，35%35%也基本上达到国内外目前公认抗也基本上达到国内外目前公认抗HBVHBV药物干扰素药物干扰素水平，与国外新一代抗水平，与国外新一代抗HBVHBV药物拉米夫定相比，药物拉米夫定相比，叶下珠制剂叶下珠制剂HBsAgHBsAg阴转率明显较其高阴转率明显较其高8%8%。体外试。体外试验发现叶下珠对乙肝病毒有较强的抑制作用验发现叶下珠对乙肝病毒有较强的抑制作用 其药理试验证明其具有改善细胞免疫功能、修复其药理试验
25、证明其具有改善细胞免疫功能、修复损伤的作用损伤的作用 6.2 6.2 甘利欣是从甘草中提取的甘草酸二甘利欣是从甘草中提取的甘草酸二铵盐铵盐,是强力宁的换代产品是强力宁的换代产品,甘利欣甘利欣200mg200mg加加入入5%5%葡萄糖液葡萄糖液250ml250ml中静滴中静滴,1,1次次/d,/d,待待ALTALT正正常后，按每日常后，按每日150mg,100mg,50mg 150mg,100mg,50mg 间隔递减间隔递减 具有较好地减轻症状具有较好地减轻症状,降黄、降酶的效果降黄、降酶的效果 但对肝炎病毒作用甚微但对肝炎病毒作用甚微 乙肝病人的自我保健乙肝病人的自我保健1 1、休息：、休息：
26、主动休息主动休息-在不太累的情况下就在不太累的情况下就要健康充电要健康充电-休息休息；能及时协调全身器；能及时协调全身器官功能，增强人体免疫功能和抗病能力官功能，增强人体免疫功能和抗病能力2 2、不能熬夜、不能熬夜-有效的睡眠能积累能量，消有效的睡眠能积累能量，消除疲劳，调整机体各器官的生理功能除疲劳，调整机体各器官的生理功能 3 3、饮食：采用平衡饮食，足够的蔬菜和水、饮食：采用平衡饮食，足够的蔬菜和水 果，适量的蛋白质，控制脂肪的慑入果，适量的蛋白质，控制脂肪的慑入 4 4、禁酒：酒不能喝，万万不能喝、禁酒：酒不能喝，万万不能喝酒损害酒损害 肝细胞，易发生脂肪肝、肝硬化肝细胞，易发生脂肪肝、肝硬化
