1、肝癌肝癌MDT解读解读_图文图文广东省抗癌协会肝癌专业委员会广东省抗癌协会肝癌专业委员会（2013年年11月月10日，广州日，广州）参会人员：外科、移植、放射介入、消融、肿瘤内科、放疗、生参会人员：外科、移植、放射介入、消融、肿瘤内科、放疗、生物治疗、肝内（消化）科、感染科、影像、病理等，物治疗、肝内（消化）科、感染科、影像、病理等，100多名多名肝癌诊治相关专业的专家教授肝癌诊治相关专业的专家教授会议形式：开放性讨论、理解分歧、鼓励争会议形式：开放性讨论、理解分歧、鼓励争论论制订多学科团队建立的指南制订多学科团队建立的指南肝癌肝癌MDTMDT团队建立和多学科联合治疗的团队建立和多学科联合治疗
2、的专家建议专家建议(草稿草稿)广东省抗癌协会肝癌专业委员会广东省抗癌协会肝癌专业委员会(2013年年11月月10日第一次修订日第一次修订)第一节前言第一节前言 肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一。世界范围内，男性的肝癌发病率在恶性肿瘤发病率中占第5位，女性占第7位，而死亡率分别为所有恶性肿瘤引起死亡的第2位(男性)和第6位(女性)，全球每年新发肝癌病例和死亡病例中超过一半均发生在中国1。据2012中国肿瘤登记年报报道：肝癌已居全国肿瘤登记地区恶性肿瘤发病第4位，发病率为28.71/10万(男性：41.99/10万，第3位；女性：15.11/10万，第5位)；肝癌为全国肿瘤登记地区恶性肿瘤死亡第2
3、位，死亡率为26.04/10万(男性：37.96/10万，第2位；女性：13.84/10万，第3位)2。肝癌的高发性及高致死性给我国人民和社会带来了沉重的负担。虽然目前肝癌的治疗手段有很多种，如手术切除、肝脏移植、介入、放疗、化疗、靶向治疗、免疫生物治疗等等，但是由于超过90%的肝细胞癌患者合并有不同程度的肝炎、肝硬化，以及肝癌极易复发和转移的特性，使得肝癌治疗高度复杂3。主主 要要 内内 容容一、肝癌一、肝癌MDT团队的建立团队的建立二、肝癌的多学科联合治疗肝癌治疗系统的现状肝癌治疗系统的现状多种方法（多种方法（9-149-14）：）：切除、移植、血管介入、切除、移植、血管介入、射频、微波、
4、射频、微波、激光、冷冻、激光、冷冻、HIFUHIFU、粒子、化疗、放疗、靶向药物、生、粒子、化疗、放疗、靶向药物、生物免疫、中医中药等物免疫、中医中药等多个学科（多个学科（1616）：）：肝胆外科（外科、普外）、移植科、肝胆外科（外科、普外）、移植科、放射科放射科(影像科影像科)、介入科、超声科、肿瘤（内、外）科、介入科、超声科、肿瘤（内、外）科、消化内科、化疗科、放疗科、传染消化内科、化疗科、放疗科、传染(病院病院)科、生物治疗科、科、生物治疗科、中医科。中医科。多种方法、多个学科共存多种方法、多个学科共存医生医生分科体制使肝癌收治分散，治疗无序分科体制使肝癌收治分散，治疗无序患者患者规范治
5、疗规范治疗化疗化疗靶向药物靶向药物生物免疫治疗生物免疫治疗普外科普外科肝胆外科肝胆外科放射科放射科肿瘤内科肿瘤内科介入科介入科中医科中医科手术切除手术切除移植移植放疗放疗血管栓塞血管栓塞局部消融局部消融中医药中医药移植科移植科手术切除手术切除 以治疗手段分科的体制使患者分散就医，各学科或科室均以各自的以治疗手段分科的体制使患者分散就医，各学科或科室均以各自的标准进行诊断治疗，用单一的方法反复治疗。标准进行诊断治疗，用单一的方法反复治疗。存在的问题存在的问题造成：造成：一、单一手段的反复治疗：一、单一手段的反复治疗：各自为政、手段单一。各自为政、手段单一。二、适应症过松二、适应症过松。三、难以进
6、行合理的联合治疗。三、难以进行合理的联合治疗。四、不利于多学科的交叉研究。四、不利于多学科的交叉研究。肝癌不同的治疗手段归属于不同学科肝癌不同的治疗手段归属于不同学科肝癌更加需要肝癌更加需要MDTMDT1 1、肝癌以手术切除疗效最好，但疗效已经进入平、肝癌以手术切除疗效最好，但疗效已经进入平台期，非常需要联合其它方法来提升疗效。台期，非常需要联合其它方法来提升疗效。2 2、肝癌的治疗方法众多，涉及的科室最多，极需、肝癌的治疗方法众多，涉及的科室最多，极需要相互的合作及联合。要相互的合作及联合。3 3、肝癌治疗尚缺乏统一的临床分期及指南。、肝癌治疗尚缺乏统一的临床分期及指南。4 4、肝癌的适应症
7、存在较多的重叠，争议最多、肝癌的适应症存在较多的重叠，争议最多 肝癌肝癌MDTMDT的实施远不及其它肿瘤的实施远不及其它肿瘤?MDT团队的责任和义务团队的责任和义务1、真正的、真正的肝癌综合治疗，肝癌综合治疗，避免单科治疗避免单科治疗的局限性；的局限性；2、提供、提供多学科多学科一站式的医疗服务一站式的医疗服务，让患者一次就可得到多个学，让患者一次就可得到多个学科专家的共同联合会诊，科专家的共同联合会诊，提出提出选择科学、合理的个体化治疗方案，选择科学、合理的个体化治疗方案，3、通过、通过合理治疗，合理治疗，降低费用降低费用、实现、实现“以病人为中心以病人为中心”，提高肝癌，提高肝癌治愈率，延
8、长患者生存期。治愈率，延长患者生存期。4、促进不同促进不同的的学科交流学科交流，有利于提高各个学科的诊治水平。，有利于提高各个学科的诊治水平。5、共同制订肝癌的共同制订肝癌的治疗原则和临床指南治疗原则和临床指南，将会更加合理、客观。，将会更加合理、客观。6、作为、作为地区性的肝癌地区性的肝癌诊疗中心和人才培养基地诊疗中心和人才培养基地，推广肿瘤多学，推广肿瘤多学科科MDT诊治模式。诊治模式。肝癌多学科综合治疗体系（肝癌多学科综合治疗体系（MDT）肝癌肝癌外科内科介入科放疗科手术、消融、介入、药物等肝胆科肝胆科肝癌多学科综合肝癌多学科综合治疗中心治疗中心/小组小组体制上的改革：体制上的改革：建立
9、肝癌的单病种多学科建立肝癌的单病种多学科综合治疗体系是今后临床的最佳模式综合治疗体系是今后临床的最佳模式其他科室联邦式联邦式(美国美国)：集多学科为一体集多学科为一体邦联式邦联式(欧盟欧盟)：多学科会诊制度多学科会诊制度肝癌肝癌MDT团队的建立团队的建立邦联(欧盟,European Union)：松散的组织，多学科MDT会诊制度 一般由肝胆外科、移植、介入、消融、肿瘤放疗、化疗、影像诊断、病理、肝内科、感染科、中医、护理等相关专业的专家共同组成相对稳定的多学科团队。定期召开：1、多学科会诊；2、多学科病例讨论；3、多学科学术会议MDT团队的组成及其主要职责团队的组成及其主要职责主席主席总协调人
10、总协调人肿瘤内科医生肿瘤内科医生影像诊断医生影像诊断医生肿瘤放疗医生肿瘤放疗医生肿瘤外科医生肿瘤外科医生护士护士病理科医生病理科医生营养营养MDT组组成成主主要要职职责责提供需讨论病例提供需讨论病例参与病例讨论，给出治疗参与病例讨论，给出治疗意见意见提供本领域专家意见提供本领域专家意见组织会议组织会议整理需讨论病例整理需讨论病例准备会议用品等准备会议用品等主持会议，确保会议顺利主持会议，确保会议顺利进行进行鼓励参会者鼓励参会者其他其他MDT：MultiDisciplinary TeamMDT团队的协作方式团队的协作方式协作及实施方式：协作及实施方式：1、多学科会诊：常用的、有效的方式、多学科会
11、诊：常用的、有效的方式2、病例讨论，包括病例回顾分析；、病例讨论，包括病例回顾分析；3、共同查房、共同查房4、学术会议及研讨，制定规范及共识。、学术会议及研讨，制定规范及共识。单病种规范单病种规范5、科研课题合作、科研课题合作6、人员交流，进修、人员交流，进修肝癌肝癌MDT团队的建立团队的建立联邦制(美国,United State)：紧密的结构，多学科的科室，集中各种肝癌主要治疗手段于同一科室，建立以病种为主线的综合型肝胆肿瘤治疗科室，其中同时配备外科、介入、消融、肿瘤科（含放疗、化疗）专业的医生，或由多名经培训后同时具备外科、放射或介入技术等上岗证的医生组成。MDT病例讨论是该类团队的常态工
12、作模式，可以参及会诊及讨论的患者例数多，该模式有利于患者联合序贯治疗方案的制定及跟进，也可较好的保证患者的依从性，便于总结及临床研究的开展。中山大学肿瘤防治中心肝胆科中山大学肿瘤防治中心肝胆科以外科为基础，以外科为基础，1989年开展的介入治疗，年开展的介入治疗，2000年独立购置的年独立购置的DSA1992年购置了年购置了B超机，开展的瘤内无水酒精注射术超机，开展的瘤内无水酒精注射术 1999年开展的射频消融治疗、年开展的射频消融治疗、2004年微波年微波 2003年肝移植、年肝移植、靶向药物、化疗、中医等。靶向药物、化疗、中医等。集多学科为一体的联邦体系集多学科为一体的联邦体系医院：肝癌单
13、病种管理制度、多学科会诊制度医院：肝癌单病种管理制度、多学科会诊制度(邦联邦联)MDT团队的运行原则团队的运行原则三要：三要：1、要以病人为中心、要以病人为中心2、要以疗效为目的、要以疗效为目的3、要以循证医学为依据、要以循证医学为依据三不要：三不要：1、不以自己一技之长、不以自己一技之长2、避免过多的单一治疗、避免过多的单一治疗3、不要因经济利益来决定治疗方案、不要因经济利益来决定治疗方案MDT团队的制度保证团队的制度保证一、肿瘤多学科团队制度一、肿瘤多学科团队制度 肿瘤的肿瘤的MDT，成为医疗制度之一，强制性，成为医疗制度之一，强制性二、二、MDT团队运行中的质量管理团队运行中的质量管理
14、定期对病例进行回顾性抽样检查，了解肿瘤治疗病定期对病例进行回顾性抽样检查，了解肿瘤治疗病例是否符合规范，作为医疗质量指标。例是否符合规范，作为医疗质量指标。中山大学肿瘤医院的单病种检查中山大学肿瘤医院的单病种检查主主 要要 内内 容容一、肝癌一、肝癌MDT团队的建立团队的建立二、肝癌多学科联合治疗二、肝癌多学科联合治疗肝癌的治疗理念肝癌的治疗理念一、综合治疗一、综合治疗二、规范化治疗二、规范化治疗三、个体化治疗三、个体化治疗四、联合治疗四、联合治疗如何看待治疗规范如何看待治疗规范1 1、规范、指南：规范、指南：临床诊治的规则及依据。要求医师根据患临床诊治的规则及依据。要求医师根据患者的疾病状况
15、、按照规范，对患者进行诊治。者的疾病状况、按照规范，对患者进行诊治。2 2、作用：诊治的指南，实践的指引，行为的依据。、作用：诊治的指南，实践的指引，行为的依据。医保，法律医保，法律 该不该做，怎么样做该不该做，怎么样做 3、约束强度：、约束强度：规范规范 指南指南 共识共识 建议建议 4 4、国外的指南：太严；、国外的指南：太严；中国的规范：太松中国的规范：太松我们怎么办？如何是好我们怎么办？如何是好!肝癌诊疗规范的制订肝癌诊疗规范的制订肝癌射频治疗规范专家讨论会肝癌射频治疗规范专家讨论会中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作委员会、中中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会
16、临床肿瘤学协作委员会、中华医学会肝病学分会肝癌学组。华医学会肝病学分会肝癌学组。吴孟超、汤钊猷、叶胜龙、樊嘉、秦叔逵、杨甲梅、吴孟超、汤钊猷、叶胜龙、樊嘉、秦叔逵、杨甲梅、陈敏山、陈敏山、陈敏华、陈敏华、吕明德、马宽生、吕明德、马宽生、吴育连、吴育连、陈夷、钱国军、卢实春、郑加生、孙文兵、邹陈夷、钱国军、卢实春、郑加生、孙文兵、邹英华、梁惠民、黄志勇、韩新魏、经翔、潘宏铭、蒋天安、任正刚英华、梁惠民、黄志勇、韩新魏、经翔、潘宏铭、蒋天安、任正刚禅是一枝花禅是一枝花怎样进行规范化治疗？怎样进行规范化治疗？三要：1、要以病人为中心2、要以疗效为目的3、要以循证医学为依据三不要：1、不以自己一技之长
17、2、避免过多的单一治疗3、不因经济利益来作决定适合的病人适合的病人适当的时机适当的时机适宜的技术适宜的技术适度的治疗适度的治疗怎样进行规范化治疗？怎样进行规范化治疗？一一、适合的病人、适合的病人 掌握好适应症及禁忌症 1、肝移植：米兰标准、UCLA、杭州标准 2、肝切除术：西方标准，50%；姑息切除？残留肿瘤 3、TACE：可切除肝癌？联合治疗的一部分 4、局部消融：肿瘤3cm,5cm，多个(先TACE)5、索拉非尼及化疗：不主张化疗，肝功能损害 6、细胞免疫治疗：根治术后，稳定期，进展晚期怎样进行规范化治疗？怎样进行规范化治疗？二、适当的时机二、适当的时机 1、右叶巨大肝癌：左叶不足、TAC
18、E、ALPPS 2、术后TACE：切除术后4-8周，1次 3、切除术后，AFP上升，但影像学未能发现肿瘤 索拉非尼、TACE、化疗、细胞免疫？4、肝内6mm病灶，诊断不明 5、术后复发，行TACE治疗后，索拉非尼？TACE后，左肝代偿增大后，左肝代偿增大怎样进行规范化治疗？怎样进行规范化治疗？三、适宜的技术三、适宜的技术 1、技术不足：肝移植、腹腔镜、射频，巨大肝癌 2、技术过度：汤：技术多于学术，技术流 实用简单安全 Vs 繁琐复杂危险；单孔腹腔镜；腹腔镜 肝左叶 8cmHCC：肝后隧道、下腔静脉阻断、肝门骨胳化女性20岁，第二肝门FNH，人字切口 3、技术不适宜：单一技术，提倡怎样进行规范
19、化治疗？怎样进行规范化治疗？四、适度的治疗四、适度的治疗 治疗不足、该做不做的，例如：抗病毒治疗 射频消融，TACE中的碘油栓塞、化疗药物 过度治疗 1、根治性切除术后的肝动脉化疗、化疗、多次TACE；2、TACE：反复TACE，按时按需 3、过大的手术切除范围：破裂、肝门淋巴结(+)、肝内播散、肝硬化 过度治疗容易导致肝功能的恶化，影响生存期。60年代至年代至90年代，肝癌手术治疗后生存率明显年代，肝癌手术治疗后生存率明显提高，但提高，但90年代至今，尽管诊断、治疗、手术技年代至今，尽管诊断、治疗、手术技术等均有改善，但患者的生存率却未有明显进步术等均有改善，但患者的生存率却未有明显进步19
20、98-20081988-19971978-19871968-197701224364860728496108120生存时间（月）生存时间（月）020406080100术后累积生存率（术后累积生存率（%）尽管手术在中国尽管手术在中国HCC治疗中占有较大比例治疗中占有较大比例,但但90s后术后生存率未再有明显提高后术后生存率未再有明显提高复旦大学中山医院数据33.3%58.0%1958-73 1974-88 1989-2005 55.2%复旦大学肝癌研究所（1958-2005，n=2712）N=194手术切除手术切除术后的辅助治疗方法术后的辅助治疗方法1.辅助辅助TACE 介入科介入科2.姑息切除
21、术后姑息切除术后+多吉美多吉美肿瘤科肿瘤科3.切除术后的抗病毒治疗切除术后的抗病毒治疗感染科感染科4.生物治疗生物治疗 生物治疗科生物治疗科5.化疗化疗肿瘤内科肿瘤内科肝癌的联合治疗肝癌的联合治疗联合治疗：联合治疗：通过不同原理、不同机理的治疗方通过不同原理、不同机理的治疗方式的联合，达到互相增强，互相补充的治疗作式的联合，达到互相增强，互相补充的治疗作用，弥补单一治疗的不足。用，弥补单一治疗的不足。1、如何组合，更有效、如何组合，更有效？组合的时机组合的时机 2、治疗次序、治疗次序(切除及介入切除及介入)3、副作用不会重叠、副作用不会重叠 (TACE+化疗化疗/多吉美多吉美)联合治疗联合治疗
22、 综合治疗综合治疗肝细胞癌治疗的分类（按作用范围）肝细胞癌治疗的分类（按作用范围）1.针对全身：化疗、靶向药物、免疫、中医药针对全身：化疗、靶向药物、免疫、中医药2.针对整个肝脏：针对整个肝脏：肝脏移植、肝脏移植、TACE3.局部性治疗：肝叶切除术、消融治疗、放疗，高聚局部性治疗：肝叶切除术、消融治疗、放疗，高聚焦超声、粒子植入焦超声、粒子植入肝癌多种方法联合治疗的策略肝癌多种方法联合治疗的策略一、早期肝癌一、早期肝癌 局部病变，局部性治疗局部病变，局部性治疗(手术、消融手术、消融)辅助：全肝辅助：全肝(区域区域)治疗治疗二、中期肝癌二、中期肝癌 局部晚期，区域病变局部晚期，区域病变(全肝全肝
23、)主要治疗：主要治疗：TACE；辅加：局部性治疗；辅加：局部性治疗三、晚期肝癌三、晚期肝癌 全身性病变全身性病变 全身性治疗全身性治疗 全身性药物全身性药物(靶向靶向)；辅加：局部性治疗；辅加：局部性治疗肝癌多种方法联合治疗的策略肝癌多种方法联合治疗的策略临床分期临床分期BCLC A期期(早期早期)BCLC B期期(中期中期)BCLC C期期(晚期晚期)BCLC D期期(终末期终末期)病变范围病变范围局部局部全肝全肝全身全身全身全身治疗策略治疗策略局部为主全肝为辅全肝为主，局部及全身为辅全身必不可少局部及全肝补充对应治疗方式对应治疗方式手术切除、局部消融、放射治疗TACE靶向药物、化疗对症支持
24、联合治疗方式联合治疗方式局部局部+局部局部局部局部+全肝全肝全肝全肝+局部局部全肝全肝+全身全身局部局部+全身全身全肝全肝+全身全身局部局部+全肝全肝+全身全身抗病毒、抗炎、抗病毒、抗炎、护肝、免疫治疗护肝、免疫治疗常用治疗方法常用治疗方法射频+无水酒精注射射频+TACE手术切除+TACETACE切除TACE+PEITACE+多吉美(切除,射频,TACE)+多吉美(化疗)辅助治疗辅助治疗抗病毒、抗炎、护肝、免疫治疗、中医药抗病毒、抗炎、护肝、免疫治疗、中医药肝癌多种方法联合治疗的策略肝癌多种方法联合治疗的策略联合方式联合方式组合策略组合策略成功的组合成功的组合局部局部+局部局部RFA+PEI,
25、TACE后后RFA，射频，射频+放疗放疗射频联合瘤内无水酒精注射术射频联合瘤内无水酒精注射术局部局部+全肝全肝切除术前、术后切除术前、术后TACE TACE+RFA术后术后TACE；TACE+RFA局部局部+全身全身切除切除(移植、射频、移植、射频、TACE)+索拉非尼索拉非尼(化疗、免疫生物化疗、免疫生物)姑息性切除姑息性切除+索拉非尼索拉非尼全身全身+全身全身靶向药物靶向药物+化疗化疗索拉非尼索拉非尼+阿霉素阿霉素1、对怀疑有、对怀疑有多个多个肝内病灶的病人，有协助诊断和治疗的作用，并能够肝内病灶的病人，有协助诊断和治疗的作用，并能够对是否合适手术切除有筛选作用；对是否合适手术切除有筛选作
26、用；2、对、对门静脉分支癌栓门静脉分支癌栓有一定的治疗作用；有一定的治疗作用；3、缩小肿瘤再、缩小肿瘤再二期切除二期切除；4、等待健肝代偿性增大，再作手术切除；、等待健肝代偿性增大，再作手术切除；5、能够达到根治切除标准的，不需要作术前、能够达到根治切除标准的，不需要作术前TACE术前术前TACE李锦清等李锦清等1994年年首先报道了术后辅助性肝动脉栓塞化疗的研究，将栓塞剂及化疗首先报道了术后辅助性肝动脉栓塞化疗的研究，将栓塞剂及化疗药一同在药一同在X光监视下缓慢注入。并证实了其能够降低术后复发率，提高术后光监视下缓慢注入。并证实了其能够降低术后复发率，提高术后生存率。随后，有更多研究证实了肝
27、癌根治性切除术后行辅助性肝动脉栓塞生存率。随后，有更多研究证实了肝癌根治性切除术后行辅助性肝动脉栓塞化疗对于提高无病生存率以及总生存率的作用。化疗对于提高无病生存率以及总生存率的作用。术后术后TACE目前认为，肝切除术后TACE的施行应遵循以下观点和原则：1、辅助辅助TACE并不能预防术后复发，并不能预防术后复发，仅能对肝内潜在复发起到早期发现和早期治疗的作用；2、只在具有术后复发高危因素术后复发高危因素中有效中有效；3、TACE应在切除术后一个月左右，术后辅助TACE以以1-3次为宜次为宜；4、术后TACE治疗后，如发现肝内新的病灶，可根据肿瘤及患者的情况结合射频消融、分子靶向治疗、立体定位
28、放疗等多种治疗方法多学科多学科综合治疗。综合治疗。术后术后TACE手术切除手术切除 TACE 多学科综合治疗多学科综合治疗姑息切除术联合多吉美姑息切除术联合多吉美1.病理切缘阳性病灶2.术后DSA造影有残存阳性病灶3.合并脉管癌栓和/或合并胆道癌栓4.病理证实淋巴结转移5.肝肿瘤破裂，临近器官侵犯6.术后2个月AFP未降至正常范围肝癌多学科综合治疗体系（肝癌多学科综合治疗体系（MDT）肝癌肝癌外科内科介入科放疗科手术、消融、介入、药物等肝胆科肝胆科肝癌多学科综合肝癌多学科综合治疗中心治疗中心/小组小组体制上的改革：体制上的改革：建立肝癌的单病种多学科建立肝癌的单病种多学科综合治疗体系是今后临床
29、的最佳模式综合治疗体系是今后临床的最佳模式其他科室联邦式联邦式(美国美国)：集多学科为一体集多学科为一体邦联式邦联式(欧盟欧盟)：多学科会诊制度多学科会诊制度怎样进行规范化治疗？怎样进行规范化治疗？三要：1、要以病人为中心2、要以疗效为目的3、要以循证医学为依据三不要：1、不以自己一技之长2、避免过多的单一治疗3、不因经济利益来作决定适合的病人适合的病人适当的时机适当的时机适宜的技术适宜的技术适度的治疗适度的治疗谢谢谢谢!ThankYou！2009 年年6月美国大堤顿国家公园月美国大堤顿国家公园2012 年年8月月Grand Teton N.P.2010 年年9月加拿大洛基山国家公园月加拿大洛基山国家公园2013 年年10月月Canadian Rockies谢谢大家！
