1、主要内容病情汇报护理评估护理问题护理措施护理评价讨 论病情汇报基本信息：万会明基本信息：万会明 男男 58岁岁 高中学历高中学历 已婚已婚 离退休人员离退休人员 第三次入院。第三次入院。诊断：肝癌破裂出血。诊断：肝癌破裂出血。主诉：肝癌主诉：肝癌2次栓塞术后次栓塞术后20天，腹痛天，腹痛1天。天。个人史：小三阳。个人史：小三阳。婚育示：婚育示：22岁结婚，配偶及子女体健。岁结婚，配偶及子女体健。家族史：父母不详，否认家族遗传病史及类似疾病史。家族史：父母不详，否认家族遗传病史及类似疾病史。病情汇报治疗经过：治疗经过：2016年年4月月2日就诊于深圳市人民医院结果肝右叶占位日就诊于深圳市人民医院
2、结果肝右叶占位性病变。性病变。2016年年04月月11日急诊入我院，为肝癌破裂出血行术日急诊入我院，为肝癌破裂出血行术 2016年年5月月31日行术日行术病情汇报现病史：现病史：2016年年6月月20日，患者出现腹痛一天，考虑肝癌破裂出日，患者出现腹痛一天，考虑肝癌破裂出血，于急诊行术。血，于急诊行术。术后给予输液止血，白蛋白，护肝、护胃、营养支持对术后给予输液止血，白蛋白，护肝、护胃、营养支持对症治疗症治疗6月月21日，遵医嘱输入去白细胞悬浮红细胞日，遵医嘱输入去白细胞悬浮红细胞4u.通知病重，给予长期心电监护，氧气吸入，禁食。通知病重，给予长期心电监护，氧气吸入，禁食。护理评估 生命体征：
3、体格检查：T37.0 P：121次/分 R：22次/分：120/70：3分 2:98%6月21日行腹腔穿刺置管术，置入导管15，固定皮肤位置接床边引流袋，引流出鲜红色液体200。置管以后一直有疼痛，当天疼痛评分8分，第二天以后疼痛评分3分，从6月25日开始从穿刺点一直有渗液出来，经放腹水和换药不得缓解。护理评估 一般情况评估:被动体位,平车推入病房，全身皮肤粘膜轻度黄染、苍白，腹部膨隆，腹硬，压痛明显，叩诊鼓音，双下肢指压后可出现明显的较深的组织凹陷，水肿。睡眠：晚上可以睡5到6个小时，白天睡3到4个小时。饮食：流质饮食，每次100，一天吃3次。大便：一天两道三次，量不多，呈现黄色。护理评估心
4、理社会方面：患者情绪稳定，对自身疾病部分认识，家人及亲朋关心病人。护理评估专科评估（疼痛）评分3分（功能状态）评分3分（自理能力）评分35分（压疮）评分18分（焦虑自评量表）42分护理评估护理诊断 出血 体液过多 疼痛 活动无耐力 有感染的危险 有皮肤受损的危险护理诊断一、出血：与肝癌破裂有关（一、出血：与肝癌破裂有关（6月月20日到日到6月月24日）日）预期目标预期目标:术后止血术后止血当天行术止血，给予心电监护，一级护理，禁食。当天行术止血，给予心电监护，一级护理，禁食。遵医嘱使用止血药物，输入去白细胞悬浮红细胞遵医嘱使用止血药物，输入去白细胞悬浮红细胞4u。行腹腔穿刺置一腹腔引流管，观察
5、出血情况。行腹腔穿刺置一腹腔引流管，观察出血情况。交代患者在床上减少活动，翻身和移动动作尽量轻柔。交代患者在床上减少活动，翻身和移动动作尽量轻柔。勿用力解大小便。勿用力解大小便。效果评价：患者术后止血了。（效果评价：患者术后止血了。（6月月24日）日）护理诊断二、体液过多：与肝功能减退，大量腹水，水肿有关二、体液过多：与肝功能减退，大量腹水，水肿有关（6月月20日到日到6月月29日）日）预期目标：减轻病人的腹胀，水肿症状，身体舒适感増预期目标：减轻病人的腹胀，水肿症状，身体舒适感増加。加。嘱咐病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。嘱咐病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。避免使腹内压突剧增：例如剧烈咳嗽、
6、打喷嚏、用力排避免使腹内压突剧增：例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。便。遵医嘱用药，改善肝功能，减轻水肿，行腹腔引流管放遵医嘱用药，改善肝功能，减轻水肿，行腹腔引流管放腹水。腹水。保持口腔清洁，行口腔护理，指导病人避免用力刷牙。保持口腔清洁，行口腔护理，指导病人避免用力刷牙。病情监测：监测血电解质、生命体征。病情监测：监测血电解质、生命体征。效果评价：患者自诉腹胀减轻，水肿转为效果评价：患者自诉腹胀减轻，水肿转为+。(6月月29日）日）护理诊断三、疼痛：与穿刺和腹胀有关（三、疼痛：与穿刺和腹胀有关（6月月20日到日到6月月22日）日）预期目标：入院预期目标：入院3天内评分在天内评分在 13分之间
7、，患者舒适感增分之间，患者舒适感增加。加。使用法，准确评估患者癌痛程度，以便准确给药。使用法，准确评估患者癌痛程度，以便准确给药。遵医嘱及时予止痛治疗，予洛分待因缓释片遵医嘱及时予止痛治疗，予洛分待因缓释片2片口服，每天片口服，每天一次。一次。做好用药指导：按时按量口服给药做好用药指导：按时按量口服给药为病人创造安静舒适的环境，鼓励家属也关心为病人创造安静舒适的环境，鼓励家属也关心 参与止痛计参与止痛计划，给予充分的家庭支持。划，给予充分的家庭支持。效果评价：患者效果评价：患者3天内评分天内评分8分降为分降为3分。（分。（6月月22日）日）护理诊断四、活动无耐力：与缺氧，肝功能减退，大量腹水，
8、疲乏有四、活动无耐力：与缺氧，肝功能减退，大量腹水，疲乏有关（关（6月月20日到日到6月月29日）日）预期目标：能进行有效的休息和活动，活动耐力逐步提高。预期目标：能进行有效的休息和活动，活动耐力逐步提高。遵医嘱给予长期低流量氧气吸入。遵医嘱给予长期低流量氧气吸入。给予半坐卧位，床头抬高给予半坐卧位，床头抬高30。遵医嘱放腹水，每天不多于遵医嘱放腹水，每天不多于1000。指导患者在床上进行肢体活动。指导患者在床上进行肢体活动。评价效果：患者可自主的在床上进行活动（评价效果：患者可自主的在床上进行活动（6月月29日）日）护理诊断五、有感染的危险：与留置腹腔引流管有关。（五、有感染的危险：与留置腹
9、腔引流管有关。（6月月21日到日到6月月29日）日）预期目标：在住院期间不发生感染预期目标：在住院期间不发生感染班班交接观察穿刺点，有无红肿热痛。班班交接观察穿刺点，有无红肿热痛。通知医生，有渗液立即换药。通知医生，有渗液立即换药。遵医嘱使用抗生素遵医嘱使用抗生素引流袋每天更换一次。引流袋每天更换一次。效果评价：住院期间未发生感染。（效果评价：住院期间未发生感染。（6月月29日）日）六、有皮肤受损的危险：与长期卧床，术后制动有关（六、有皮肤受损的危险：与长期卧床，术后制动有关（6月月20日到日到6月月29日）日）预期目标：患者在住院期间不发生皮肤受损预期目标：患者在住院期间不发生皮肤受损给予患者睡气垫床，每给予患者睡气垫床，每2小时翻身一次，动作缓慢轻柔。小时翻身一次，动作缓慢轻柔。做好皮肤交接班，每班认真交接皮肤，观察皮肤情况，做好皮肤交接班，每班认真交接皮肤，观察皮肤情况，并详细记录。并详细记录。保持床单位衣服清洁、平整、协助大小便护理，保持皮保持床单位衣服清洁、平整、协助大小便护理，保持皮肤清洁干燥。肤清洁干燥。效果评价：患者皮肤完整，未发生皮肤受损（效果评价：患者皮肤完整，未发生皮肤受损（6月月29日）日）护理诊断
