1、上消化道出血 一般情况一般情况 姓名姓名：郝郝xxxx 性别性别：男男 年龄年龄：6 60 0岁岁 婚姻婚姻：已婚已婚 民族民族：汉族汉族 职业职业：退休人员退休人员 入院日期入院日期：2012015 5-0 01-21-20 0 16:30 16:30 主诉主诉：四史 现病史：现病史：患者患者01-2001-20中午一点左右无明显诱因下出中午一点左右无明显诱因下出现呕血，为暗红色血液，含血凝块，总量约为现呕血，为暗红色血液，含血凝块，总量约为800-1000ml,800-1000ml,伴晕厥一次，伴晕厥一次，2-32-3分钟后苏醒，有头分钟后苏醒，有头晕、心悸、胸闷，无胸痛、气促，无腹泻，无
2、畏晕、心悸、胸闷，无胸痛、气促，无腹泻，无畏寒、发热，无咳嗽、咯血，遂来院就诊，急诊拟寒、发热，无咳嗽、咯血，遂来院就诊，急诊拟“上消化道出血上消化道出血”收住我科。收住我科。既往史：既往史：既往有既往有“酒精性肝硬化失代偿期，腹水酒精性肝硬化失代偿期，腹水”，“糖尿病糖尿病”病史。否认青霉素等药物过敏史病史。否认青霉素等药物过敏史及食物过敏史。否认肺结核、血吸虫、伤寒等传及食物过敏史。否认肺结核、血吸虫、伤寒等传染病接触史。预防接种史不详。染病接触史。预防接种史不详。个人史：个人史：生于原籍，否认疫水区接触史，否认吸生于原籍，否认疫水区接触史，否认吸烟史、有饮酒史。婚育史：已婚已育，子女及配
3、烟史、有饮酒史。婚育史：已婚已育，子女及配偶体健。偶体健。家族史家族史：否认有相关家族性遗传病史。否认有相关家族性遗传病史。五方面 饮食：饮食：平时以糖尿病饮食为主，如米饭、面条等平时以糖尿病饮食为主，如米饭、面条等，食欲好，食欲好 睡眠：睡眠：睡眠良好，未服用辅助药物睡眠良好，未服用辅助药物 排泄：排泄：大便两天一次，成形，小便正常大便两天一次，成形，小便正常 嗜好：嗜好：无特殊嗜好无特殊嗜好 自理及保健：自理及保健：平时生活自理，患病后需要家人照平时生活自理，患病后需要家人照顾，缺乏疾病相关知识。顾，缺乏疾病相关知识。心理社会 精神社会：精神良好精神社会：精神良好 心理社会：轻度焦虑感心理
4、社会：轻度焦虑感 对疾病的认识：对疾病相关知识不了解对疾病的认识：对疾病相关知识不了解 性格与交往：性格好，亲戚朋友多性格与交往：性格好，亲戚朋友多 家庭能力：家庭和睦家庭能力：家庭和睦 经济能力：经济能力：医保医保，经济条件一般，经济条件一般辅助检查 血常规示：血红蛋白：血常规示：血红蛋白：77g/L77g/L，红细胞计数：，红细胞计数：2.732.7310101212/L/L，白细胞数目：，白细胞数目：11.211.210109 9/L/L 凝血常规：活化部分凝血活酶：凝血常规：活化部分凝血活酶：41.741.7秒，秒，D-D-二聚二聚体：体：5mg/L5mg/L，血浆纤维蛋白原：，血浆纤
5、维蛋白原：1.51g/L1.51g/L，血浆凝，血浆凝血酶原时间：血酶原时间：1515秒秒 肝脏肝脏B B超示：慢性肝损害，门静脉增宽，脾肿大，超示：慢性肝损害，门静脉增宽，脾肿大，腹腔积液腹腔积液住院及护理经过 2015-01-20 2015-01-20 患者因呕血半天，急诊拟患者因呕血半天，急诊拟“上消化道出血上消化道出血”收住入院，神志清，精神萎，贫血貌，肝性面容，收住入院，神志清，精神萎，贫血貌，肝性面容，T T：36.836.8，P P：9999次次/分，分，BpBp：104/65mmHg104/65mmHg，血糖：，血糖：18.6mmol/L18.6mmol/L，查体示：腹部移动性
6、浊音阳性，肠鸣音，查体示：腹部移动性浊音阳性，肠鸣音7 7次次/分，完善相关检查，禁食水，心电监护，告病重，遵医嘱分，完善相关检查，禁食水，心电监护，告病重，遵医嘱予止血、抑酸、保肝、营养支持治疗，生长抑素予止血、抑酸、保肝、营养支持治疗，生长抑素Q8hQ8h静脉静脉泵入，生物合成人胰岛素静脉泵入，静脉输入泵入，生物合成人胰岛素静脉泵入，静脉输入“B”B”型少型少浆血浆血400ml400ml，白蛋白，白蛋白10g10g，监测生命体征，意识，血糖变化，监测生命体征，意识，血糖变化，尿量等，有无呕血，黑便情况，尿量等，有无呕血，黑便情况，BradenBraden评分：评分：1616分。分。2015
7、-01-21 2015-01-21 患者嗜睡，反应淡漠，应答不切题，急查血患者嗜睡，反应淡漠，应答不切题，急查血浆氨：浆氨：432.2umol/L432.2umol/L，血气分析：氧分压，血气分析：氧分压9.79.7碳酸氢根碳酸氢根16mmol/L16mmol/L，标准碳酸氢盐：，标准碳酸氢盐：20mmol/L20mmol/L，电解质：钠：，电解质：钠：131.3mmol/L131.3mmol/L，遵医嘱予雅博思、支链氨基酸、头孢替安，遵医嘱予雅博思、支链氨基酸、头孢替安治疗，乳果糖保留灌肠，患者入院后约治疗，乳果糖保留灌肠，患者入院后约1515小时未排尿，遵小时未排尿，遵医嘱予速尿医嘱予速尿
8、20mg20mg静脉注射，后仍未排尿，予保留导尿，引静脉注射，后仍未排尿，予保留导尿，引流出尿液约流出尿液约1000ml1000ml。患者出现呼吸急促，心率增快，昏迷。患者出现呼吸急促，心率增快，昏迷，P P：135135次次/分，分，BpBp：130/75mmHg130/75mmHg，未呕血，解黑色糊状，未呕血，解黑色糊状大便两次约大便两次约500g500g，复查血常规：，复查血常规：CRPCRP：11mg/L11mg/L，血红蛋白，血红蛋白：92g/L92g/L，白细胞计数：，白细胞计数：19.519.5109/L109/L，血气分析：，血气分析：pHpH值：值：7.527.52，碳酸氢根
9、，碳酸氢根9mmol/L9mmol/L，标准碳酸氢盐：，标准碳酸氢盐：16mmol/L16mmol/L，予，予面罩吸氧，告病危，面罩吸氧，告病危，BradenBraden评分：评分：8 8分。分。2015-01-23 2015-01-23 患者神志转清，白细胞计数：患者神志转清，白细胞计数：31.231.210109 9/L/L，白蛋白：，白蛋白：29.2g/L29.2g/L，肝功能异常，肝功能异常，血浆氨血浆氨：162.9umol/L162.9umol/L，肌酐：肌酐：137.5137.5umol/Lumol/L，尿，尿素氮：素氮：15.7115.71mmol/Lmmol/L,积极予抗炎治疗
10、，乳果糖灌积极予抗炎治疗，乳果糖灌肠后解黑水样便月肠后解黑水样便月150g150g，停病危改病重，停病危改病重，BradenBraden评分：评分：1212分分，指导患者试饮水，指导患者试饮水。2015-01-24 2015-01-24 患者神志清，精神萎，为呕血未解黑便，查患者神志清，精神萎，为呕血未解黑便，查体：腹部膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音体：腹部膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音6 6次次/分，白细胞分，白细胞计数：计数：6.56.510109 9/L/L，血红蛋白：，血红蛋白：68g/L68g/L，CRPCRP：52mg/L52mg/L，血，血浆氨浆氨43.3umol/L43.3umol
11、/L，降钙素原：，降钙素原：11.01ng/ml11.01ng/ml，活化部分凝血，活化部分凝血活酶：活酶：5858秒，秒，D-D-二聚体：二聚体：2.97mg/L2.97mg/L，血浆纤维蛋白原：，血浆纤维蛋白原：1.519g/L1.519g/L，血浆凝血酶原时间：，血浆凝血酶原时间：17.117.1秒，医嘱予停用血凝秒，医嘱予停用血凝酶，继续予左氧氟沙星，哌拉西林舒巴坦抗炎治疗，输酶，继续予左氧氟沙星，哌拉西林舒巴坦抗炎治疗，输“B”B”型血浆型血浆200ml200ml改善凝血功能，改善凝血功能，BradenBraden评分：评分：1414分。分。患者目前为入院第八天，神志清，精神萎，持续
12、患者目前为入院第八天，神志清，精神萎，持续心电监护示窦性心律，心电监护示窦性心律，T：36.7，P：88次次/分分，Bp：88/56mmHg，流质饮食，以米汤为主，流质饮食，以米汤为主，每日，每日3-4次，每次次，每次50ml左右，大便已转黄，医左右，大便已转黄，医嘱继续予抗炎、抑酸、止血、营养、补液治疗，嘱继续予抗炎、抑酸、止血、营养、补液治疗，患者可适当床上活动，保留导尿已拔出，小便能患者可适当床上活动，保留导尿已拔出，小便能自解。自解。护理诊断 有有体液不足体液不足危险危险：与与消化道出血消化道出血有关。有关。意识障碍：意识障碍：与肝性脑病有关。与肝性脑病有关。营养失调营养失调 低于机体
13、需要量：低于机体需要量：与禁食、肝功能减退、消化与禁食、肝功能减退、消化吸收功能障碍有关。吸收功能障碍有关。酸碱平衡失调：酸碱平衡失调：与肾脏代谢功能异常有关与肾脏代谢功能异常有关。感染：感染：与患者免疫力下降有关。与患者免疫力下降有关。有引流无效的危险：有引流无效的危险：与患者意识障碍，保留导尿有关与患者意识障碍，保留导尿有关。自理能力缺乏：自理能力缺乏：与患者意识障碍、卧床休息有关。与患者意识障碍、卧床休息有关。潜在并发症：潜在并发症：再出血的危险。再出血的危险。01-20 P101-20 P1有有体液不足体液不足的危险的危险：与：与消化道出血消化道出血有关有关护理目标：护理目标：患者出入
14、量平衡患者出入量平衡 I I1 1 1.1.观察观察患者有无体液不足的表现，如口唇干裂，血管塌患者有无体液不足的表现，如口唇干裂，血管塌陷，四肢湿冷，末梢循环差等。陷，四肢湿冷，末梢循环差等。2.2.准确准确记录记录患者尿量，如尿量患者尿量，如尿量30ml/h30ml/h，应及时汇报医生，应及时汇报医生。3.3.遵医嘱予补液及电解质遵医嘱予补液及电解质。4.4.定期检测电解质指标定期检测电解质指标。01-2501-25 O O1 1 患者患者未出现体液不足的表现未出现体液不足的表现01-21 P201-21 P2意识障碍：与肝性脑病有关意识障碍：与肝性脑病有关护理目标：护理目标：患者肝性脑病患
15、者肝性脑病症状好转症状好转及意识障碍及意识障碍减轻减轻 I I2 2 1.1.严密观察患者病情变化，严密观察患者病情变化，有无呕血黑便，有无呕血黑便，监测血压，脉监测血压，脉搏、呼吸、神志，搏、呼吸、神志，监监测血红蛋白、血细胞数目、血氨等指测血红蛋白、血细胞数目、血氨等指标，评估病人瞳孔、意识状态。标，评估病人瞳孔、意识状态。2.2.遵医嘱给予降血氨、醒脑药物治疗遵医嘱给予降血氨、醒脑药物治疗，乳果糖灌肠导泻，乳果糖灌肠导泻，清除肠道内残余血及粪便，减少氨的吸收。清除肠道内残余血及粪便，减少氨的吸收。3.3.定期复查血氨及血象的变化定期复查血氨及血象的变化。01-2401-24 O O2 2
16、 患者患者神志清，肝性脑病症状好转神志清，肝性脑病症状好转01-21 P301-21 P3营养失调营养失调 低于机体需要量：与禁食、肝低于机体需要量：与禁食、肝功能减退、消化吸收功能障碍有关功能减退、消化吸收功能障碍有关护理目标：护理目标：为患者提供日常生理需要的营养素，各项营养指为患者提供日常生理需要的营养素，各项营养指标较前回升标较前回升 I I3 3 1.1.患者禁食期间患者禁食期间遵医嘱予静脉营养支持，输血输白蛋白静遵医嘱予静脉营养支持，输血输白蛋白静脉高营养治疗，改善全身营养状况脉高营养治疗，改善全身营养状况。2.2.患者可以进食后，给予高维生素、高热量、低蛋白、易患者可以进食后，给
17、予高维生素、高热量、低蛋白、易消化饮食。消化饮食。3.3.为患者提供一个良好的就餐环境。为患者提供一个良好的就餐环境。4.4.定期查血常规定期查血常规、白蛋白、白蛋白、体重等营养指标。体重等营养指标。01-2301-23 O O3 3 患者患者查血红蛋白查血红蛋白68g/L68g/L01-21 P401-21 P4酸碱平衡失调：与肾脏代谢功能异常有关酸碱平衡失调：与肾脏代谢功能异常有关护理目标：护理目标：患者酸碱度恢复正常患者酸碱度恢复正常 I I4 4 1.1.观察患者生命体征，尤其是呼吸的节律、频率、深浅，观察患者生命体征，尤其是呼吸的节律、频率、深浅，有无烂苹果味。有无烂苹果味。2.2.
18、改善通气，予面罩吸氧。改善通气，予面罩吸氧。3.3.定期监测血气分析、电解质等指标。定期监测血气分析、电解质等指标。4.4.如患者出现呼吸深快，或呼吸困难等，及时汇报医生如患者出现呼吸深快，或呼吸困难等，及时汇报医生并处理并处理。01-2301-23 O O4 4 患者患者酸中毒情况好转酸中毒情况好转01-21 P501-21 P5有引流无效的危险：与患者意识障碍，保有引流无效的危险：与患者意识障碍，保留导尿有关留导尿有关护理目标：护理目标：患者导尿管在位通畅患者导尿管在位通畅 I I5 5 1.1.妥善固定管道，并做好标识妥善固定管道，并做好标识。2.2.定时挤压，防止扭曲，折叠受压。定时挤
19、压，防止扭曲，折叠受压。3.3.观察引流液的颜色观察引流液的颜色、量量、性质。性质。4.4.定期跟换引流袋，加强巡视，如发现脱落给予及时处理定期跟换引流袋，加强巡视，如发现脱落给予及时处理。01-2701-27 O O5 5 患者患者导尿管已拔除，小便自解导尿管已拔除，小便自解01-23 P601-23 P6感染：与患者免疫力下降有关感染：与患者免疫力下降有关护理目标：护理目标：患者体温，炎症指标降至正常患者体温，炎症指标降至正常 I I6 6 1.1.观察患者生命体征，尤其是体温变化，若体温过高，及观察患者生命体征，尤其是体温变化，若体温过高，及时汇报医生，并配合处理。时汇报医生，并配合处理
20、。2.2.遵医嘱按时按量使用抗炎药物，讲解药物作用。遵医嘱按时按量使用抗炎药物，讲解药物作用。3.3.各项操作时应注意无菌操作。各项操作时应注意无菌操作。4.4.定期监测血常规、定期监测血常规、CRPCRP、降钙素原等指标、降钙素原等指标。01-2601-26 O O6 6 患者患者体温正常，炎症指标下降体温正常，炎症指标下降01-23 P701-23 P7自理能力缺乏：与患者意识障碍、卧床休自理能力缺乏：与患者意识障碍、卧床休息有关息有关护理目标：护理目标：患者住院期间患者住院期间基本生活基本生活需求得到满足需求得到满足 I I7 7 1.1.评估患者自理能力评估患者自理能力。2.2.患者患
21、者昏迷期间，协助其按时翻身，昏迷期间，协助其按时翻身，做好患者基础护理做好患者基础护理包括包括口腔护理、会阴护理、口腔护理、会阴护理、管道，皮肤管道，皮肤，安全护理等，安全护理等。3.3.患者清醒后患者清醒后，指导患者床上活动。指导患者床上活动。4.4.提供舒适病房环境，保持床单元整洁提供舒适病房环境，保持床单元整洁。5.5.指导患者正确使用床边呼叫铃的方法，放在病人触手指导患者正确使用床边呼叫铃的方法，放在病人触手可及的地方。可及的地方。01-27 01-27 O O7 7 患者住院期间患者住院期间基本生活基本生活需求得到满足需求得到满足 01-25 P801-25 P8潜在并发症：潜在并发
22、症：再出血的危险再出血的危险护理目标：护理目标：患者未发生患者未发生再再出血，或发现后及时处理出血，或发现后及时处理 I I8 8 1.1.观察患者生命体征，尤其是血压、脉搏变化，意识，尿观察患者生命体征，尤其是血压、脉搏变化，意识，尿量，有无呕血黑便，及时汇报医生，并配合处理。量，有无呕血黑便，及时汇报医生，并配合处理。2.2.遵医嘱使用抑酸、止血药物，讲解药物作用，观察用药遵医嘱使用抑酸、止血药物，讲解药物作用，观察用药后疗效。后疗效。3.3.出血停止后，注意再出血的判断。出血停止后，注意再出血的判断。4.4.定期监测血常规等指标定期监测血常规等指标。01-28 01-28 O O8 8 患者患者未发生再出血，大便转黄未发生再出血，大便转黄Thanks
