1、肝硬化的诊疗定义定义肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，是严肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，是严重和不可逆的肝脏疾病。重和不可逆的肝脏疾病。肝硬化的诊疗2病因病因 病毒性肝炎病毒性肝炎 慢性酒精中
2、毒慢性酒精中毒胆汁郁积胆汁郁积药物或毒物药物或毒物 肝脏血液循环障碍肝脏血液循环障碍 遗传和代谢性疾病遗传和代谢性疾病 免疫紊乱免疫紊乱 血吸虫病血吸虫病 隐原性肝硬化隐原性肝硬化 其他可能的病因其他可能的病因 肝硬化的诊疗3发病机制发病机制 肝星形细胞（肝星形细胞（HSC）激活）激活细胞因子生成增加细胞因子生成增加细胞外间质细胞外间质(ECM)成分合成增加、降解减少，其成分发成分合成增加、降解减少，其成分发生变化、分布改变生变化、分布改变肝窦毛细血管化导致弥漫性屏障形成肝窦毛细血管化导致弥漫性屏障形成降低了肝细胞的合成功能和降低了肝细胞的合成功能和/或影响门静脉血流动力学，或影响门静脉血流动
3、力学，加重肝细胞坏死加重肝细胞坏死正常肝小叶结构的破坏正常肝小叶结构的破坏再生结节再生结节形成假小叶形成假小叶形成肝硬化形成肝硬化肝硬化的诊疗4病理病理 肝脏肝脏l1.小结节性肝硬化小结节性肝硬化l 2.大结节性肝硬化大结节性肝硬化l 3.大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化脾脏脾脏胃肠道胃肠道肾脏肾脏 内分泌腺内分泌腺 肝硬化的诊疗5肝硬化的诊疗6肝硬化的诊疗7肝硬化的诊疗8肝硬化的诊疗9肝硬化的诊疗10病理生理病理生理 门静脉高压症门静脉高压症门静脉阻力增加门静脉阻力增加门静脉血流量增加门静脉血流量增加 3门静脉高压的后果门静脉高压的后果(1)侧枝循环形成侧枝循环形成(2)腹水形成腹水
4、形成(3)脾肿大脾肿大 肝硬化的诊疗11(三三)内分泌变化内分泌变化(四四)呼吸系统呼吸系统 l1.肝性胸水肝性胸水 l2.肝肺综合征肝肺综合征(五五)泌尿系统泌尿系统 肝硬化的诊疗12临床表现临床表现 根据是否出现黄疸、腹水等临床表现和食道静脉根据是否出现黄疸、腹水等临床表现和食道静脉出血、肝性脑病等并发症，可将肝硬化分为代偿出血、肝性脑病等并发症，可将肝硬化分为代偿期和失代偿期期和失代偿期。代偿期肝硬化代偿期肝硬化代偿期肝硬化病人无特异性症状。代偿期肝硬化病人无特异性症状。可有食欲减退、乏力、消化不良、腹泻等非特可有食欲减退、乏力、消化不良、腹泻等非特异性症状。异性症状。临床表现同慢性肝炎
5、，鉴别常需依赖肝脏病理临床表现同慢性肝炎，鉴别常需依赖肝脏病理 肝硬化的诊疗13肝硬化的诊疗14肝硬化的诊疗15肝硬化的诊疗16肝硬化的诊疗17肝硬化的诊疗18肝硬化的诊疗19肝硬化的诊疗20失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 症状症状 l(1)食欲减退：为最常见症状食欲减退：为最常见症状 l(2)乏力：为早期症状之一，常与肝病活动乏力：为早期症状之一，常与肝病活动程度一致。程度一致。l(3)腹胀：可能由于低钾血症、胃肠胀气、腹胀：可能由于低钾血症、胃肠胀气、腹水和肝脾肿大所致。腹水和肝脾肿大所致。l(4)腹痛腹痛 常常为肝区隐痛常常为肝区隐痛l(5)腹泻腹泻 较普遍，常与肠壁水肿，吸收不良较普遍，
6、常与肠壁水肿，吸收不良和肠腔菌群失调有关。和肠腔菌群失调有关。肝硬化的诊疗21l(6)体重减轻体重减轻 为多见症状，腹水及浮肿有时为多见症状，腹水及浮肿有时会使体重减轻不明显。会使体重减轻不明显。l(7)出血倾向出血倾向 凝血功能障碍凝血功能障碍l(8)内分泌系统失调内分泌系统失调 男性有性功能减退，男男性有性功能减退，男性乳房发育，女性常有闭经及不孕。肝硬化性乳房发育，女性常有闭经及不孕。肝硬化病人的糖尿病发病率增加。进展性肝硬化伴病人的糖尿病发病率增加。进展性肝硬化伴严重肝细胞功能衰竭病人常发生低血糖。严重肝细胞功能衰竭病人常发生低血糖。l(9)神经精神症状神经精神症状 出现昼夜颠倒、嗜睡
7、、兴出现昼夜颠倒、嗜睡、兴奋等症状，应考虑肝性脑病可能。奋等症状，应考虑肝性脑病可能。肝硬化的诊疗22体征体征慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等。慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等。皮肤表现常见蜘蛛痣、肝掌，可出现男性乳房发育，胸、皮肤表现常见蜘蛛痣、肝掌，可出现男性乳房发育，胸、腹壁皮下静脉可显露或曲张，甚至在脐周静脉突起形成腹壁皮下静脉可显露或曲张，甚至在脐周静脉突起形成水母头状，静脉上可听到静脉杂音。水母头状，静脉上可听到静脉杂音。黄疸常提示病程已达到中期，随着病变进展而加重。黄疸常提示病程已达到中期，随着病变进展而加重。1/3病人常有不规则发热，与病情活动及
8、感染有关。病人常有不规则发热，与病情活动及感染有关。腹水、肝性胸水、下肢水肿常发生在晚期病人腹水、肝性胸水、下肢水肿常发生在晚期病人肝脏在早期肿大，晚期坚硬缩小、肋下常不易触及肝脏在早期肿大，晚期坚硬缩小、肋下常不易触及3550病人有脾脏肿大，常为中度，少数重度病人有脾脏肿大，常为中度，少数重度 肝硬化的诊疗23肝硬化的诊疗24并发症的临床表现并发症的临床表现(1)食管胃底静脉破裂出血食管胃底静脉破裂出血(2)自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(3)原发性肝癌原发性肝癌(5)肝肺综合征肝肺综合征(6)肝性脑病肝性脑病(7)门静脉血栓形成门静脉血栓形成 肝硬化的诊疗25肝硬化的诊疗26肝硬化的
9、诊疗27肝硬化的诊疗28肝硬化的诊疗29肝硬化的诊疗30晚期的临床表现总结晚期的临床表现总结 门脉高压所致的侧枝循环、脾肿大、门脉高压所致的侧枝循环、脾肿大、脾机能亢进、腹水等；脾机能亢进、腹水等；肝功能损害所致的蛋白合成功能降低肝功能损害所致的蛋白合成功能降低(包括白蛋白，凝血酶原包括白蛋白，凝血酶原)、黄疸、内分泌、黄疸、内分泌失调及皮肤表现等；失调及皮肤表现等；并可出现并发症相关的临床表现。并可出现并发症相关的临床表现。肝硬化的诊疗31实验室检查实验室检查 1.血常规检查血常规检查 2.尿常规尿常规 3.粪常规粪常规4.肝功能试验肝功能试验 l(1)血清胆红素：失代偿期可出现结合胆红血清
10、胆红素：失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升高素和总胆红素升高 l(2)蛋白质代谢：白蛋白合成减少蛋白质代谢：白蛋白合成减少 l(3)凝血酶原时间：晚期肝硬化及肝细胞损凝血酶原时间：晚期肝硬化及肝细胞损害时明显延长，如用维生素害时明显延长，如用维生素K后不能纠正，后不能纠正，肝硬化的诊疗32l(4)血清酶学检查血清酶学检查 l ALT和和AST：肝硬化活动时可升高：肝硬化活动时可升高 l-GT：90肝硬化病人可升高肝硬化病人可升高 l AKP(ALP)：70的肝硬化病人可升高的肝硬化病人可升高 l(5)反映肝纤维化的血清学指标反映肝纤维化的血清学指标 l 型前胶原氨基末端肽型前胶原氨基末端肽(
11、PP)：主要反映活：主要反映活动性纤维化动性纤维化 l 型胶原：与肝纤维化的相关性优于其他指型胶原：与肝纤维化的相关性优于其他指标标 l 透明质酸：肝硬化病人血清透明质酸升高透明质酸：肝硬化病人血清透明质酸升高 l 层粘连蛋白：与肝纤维化有良好的相关性。层粘连蛋白：与肝纤维化有良好的相关性。l(6)脂肪代谢：代偿期病人，血中胆固醇正脂肪代谢：代偿期病人，血中胆固醇正常或偏低，失代偿期总胆固醇特别是胆固醇常或偏低，失代偿期总胆固醇特别是胆固醇酯明显降低。酯明显降低。肝硬化的诊疗33影象学检查影象学检查 1.超声检查超声检查lB超：肝硬化的声像；门脉高压症的声像图改变超：肝硬化的声像；门脉高压症的
12、声像图改变（脾肿大、门静脉扩张和门腔侧支开放，腹水）。（脾肿大、门静脉扩张和门腔侧支开放，腹水）。l多普勒检查可发现门腔侧支开放、门静脉血流速率多普勒检查可发现门腔侧支开放、门静脉血流速率降低和门静脉血流到逆等改变。降低和门静脉血流到逆等改变。2.CT：与：与B超检查所见相似超检查所见相似 3.放射性核素显像放射性核素显像 l99mTC-经直肠同位素扫描测定的心经直肠同位素扫描测定的心/肝比值能间接反肝比值能间接反映门静脉高压和门体分流程度映门静脉高压和门体分流程度4.上消化道钡餐摄片上消化道钡餐摄片：食管及胃底静脉曲张征象食管及胃底静脉曲张征象 5.MRA：食管及胃底静脉曲张征象：食管及胃底
13、静脉曲张征象 肝硬化的诊疗35特殊检查特殊检查 1胃镜检查：可直接观察并确定食管及胃底胃镜检查：可直接观察并确定食管及胃底有无静脉曲张有无静脉曲张 2腹腔镜检查诊断不明确时，腹腔镜检查有腹腔镜检查诊断不明确时，腹腔镜检查有重要价值重要价值 3肝活组织检查一秒钟快速穿刺或肝活组织检查一秒钟快速穿刺或B超指引下超指引下肝穿刺，对肝硬化确定诊断和明确病因有重要肝穿刺，对肝硬化确定诊断和明确病因有重要价值。价值。4门静脉测压是评价降门脉压力药物疗效的门静脉测压是评价降门脉压力药物疗效的金标准。金标准。5腹水检查腹水检查：诊断性穿刺：诊断性穿刺肝硬化的诊疗36肝硬化的诊疗37诊断诊断 主要依据：病史主要
14、依据：病史 症状体征症状体征 肝功能试验肝功能试验 影像学检查影像学检查 病因诊断病因诊断l应作病毒性肝炎标志物排除由肝炎引起的肝硬化。应作病毒性肝炎标志物排除由肝炎引起的肝硬化。l怀疑怀疑Wilson病应由眼科检查病应由眼科检查K-F环，测定血清铜兰环，测定血清铜兰蛋白、尿铜、血铜等。蛋白、尿铜、血铜等。病理诊断：肝活组织检查可明确诊断及病理分病理诊断：肝活组织检查可明确诊断及病理分类类肝脏储备功能诊断肝脏储备功能诊断：Child-Pugh分级分级 肝硬化的诊疗38鉴别诊断鉴别诊断 肝、脾肿大：与血液病、代谢性疾病的肝、脾肿大：与血液病、代谢性疾病的肝脾肿大鉴别肝脾肿大鉴别腹水的鉴别诊断腹水
15、的鉴别诊断 肝硬化的诊疗39并发症的诊断和鉴别诊断并发症的诊断和鉴别诊断 1.胃底食管静脉破裂出血胃底食管静脉破裂出血l诊断：表现为上消化道大出血，急症胃镜检查诊断：表现为上消化道大出血，急症胃镜检查(一般一般在入院后在入院后6 h内内)明确出血部位和原因明确出血部位和原因l鉴别诊断：鉴别诊断：l门静脉高压性胃病或溃疡病引起的出血门静脉高压性胃病或溃疡病引起的出血l单纯肝硬化引起门静脉高压还是由门脉血栓或癌栓引起的单纯肝硬化引起门静脉高压还是由门脉血栓或癌栓引起的 2.感染感染：l需要确定有无感染以及感染的部位和病原。需要确定有无感染以及感染的部位和病原。l患者在短期内腹水迅速增加，伴腹痛、腹
16、胀、发热、患者在短期内腹水迅速增加，伴腹痛、腹胀、发热、腹水检查白细胞腹水检查白细胞0.5X109/L或中性白细胞或中性白细胞0.25X109/L，就可诊断，就可诊断SBP 肝硬化的诊疗403.肝肾综合征肝肾综合征l诊断主要标准为：在没有休克、持续细菌感诊断主要标准为：在没有休克、持续细菌感染、失水和使用肾毒性药物情况下，血清肌染、失水和使用肾毒性药物情况下，血清肌酐酐132.6 mol/L或或24小时肌酐清除率小时肌酐清除率40ml/分；在停用利尿剂和用分；在停用利尿剂和用1.5L血浆扩容血浆扩容后，上述二项肾功能指标没有稳定持续的好后，上述二项肾功能指标没有稳定持续的好转。蛋白尿转。蛋白尿
17、500mg/d，超声检查未发现梗，超声检查未发现梗阻性泌尿道疾病或肾实质疾病。阻性泌尿道疾病或肾实质疾病。l附加标准附加标准 尿量尿量500ml/d；尿钠尿钠血浆渗透压；血浆渗透压；尿尿RBC50/高倍视野；高倍视野；血钠血钠130mmol/L。l鉴别诊断：急慢性肾功能衰竭；医源性肾衰鉴别诊断：急慢性肾功能衰竭；医源性肾衰 肝硬化的诊疗414.原发性肝癌原发性肝癌：患者出现肝肿大、肝区：患者出现肝肿大、肝区疼痛、有或无血性腹水、无法解释的发热疼痛、有或无血性腹水、无法解释的发热要考虑此症，血清甲胎蛋白持续升高或要考虑此症，血清甲胎蛋白持续升高或B超提示肝占位病变时应高度怀疑，超提示肝占位病变时
18、应高度怀疑，CT可确可确诊。诊。5.肝性脑病肝性脑病 6.肝肺综合征肝肺综合征lHPS临床表现，立位呼吸室内空气时动脉氧临床表现，立位呼吸室内空气时动脉氧分压分压20mmHg。l鉴别诊断：肺动脉高压鉴别诊断：肺动脉高压肝硬化的诊疗42治疗治疗 一、治疗原则一、治疗原则肝硬化治疗应该是综合性的，首先针对病肝硬化治疗应该是综合性的，首先针对病因进行治疗，晚期主要针对并发症治疗。因进行治疗，晚期主要针对并发症治疗。二、一般治疗二、一般治疗1休息休息 2饮食饮食 营养疗法对于肝硬化病人特别是营养疗法对于肝硬化病人特别是营养不良者降低病残率及死亡率有作用。营养不良者降低病残率及死亡率有作用。肝硬化的诊疗
19、43三、药物治疗三、药物治疗 无肯定有效的逆转肝硬化的药物无肯定有效的逆转肝硬化的药物活血化瘀软坚的中药已取得一定疗效活血化瘀软坚的中药已取得一定疗效 四、腹水治疗四、腹水治疗五、并发症的治疗五、并发症的治疗（一）胃底食管静脉破裂出血（一）胃底食管静脉破裂出血l1重症监护重症监护 l2控制急性出血控制急性出血 l3预防再出血预防再出血肝硬化的诊疗44(二二)自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎l主要致病菌为革兰阴性菌主要致病菌为革兰阴性菌(占占70)l由于由于SBP后果严重，如临床上怀疑后果严重，如临床上怀疑SBP或腹水中性或腹水中性白细胞白细胞250/mm3，应立即行经验性治疗，应立即行经验
20、性治疗l抗生素首选头孢噻肟抗生素首选头孢噻肟(凯福隆凯福隆)2g q12h v或头孢三嗪或头孢三嗪2g qd v，在用药后，在用药后48小时再行腹水检查，如中性白小时再行腹水检查，如中性白细胞数减少一半，可认为抗生素治疗有效，疗程细胞数减少一半，可认为抗生素治疗有效，疗程510天。天。l为了预防复发，可口服环丙沙星为了预防复发，可口服环丙沙星400mg/天。天。l高危病人高危病人(腹水蛋白腹水蛋白95，B级级7595，C级级为为5080。呕血、黄疸、腹水是预后不利的因素。呕血、黄疸、腹水是预后不利的因素。肝移植的开展已明显地改变了肝硬化病人的预肝移植的开展已明显地改变了肝硬化病人的预后。后。肝硬化的诊疗48
