1、 肝、胆CT诊断n附一院 影像科n曹代荣肝胆ct诊断1检查前准备1.检查前4h禁食。2.对增强扫描者，按含碘对比剂使用要求准备。3.检查前1h口服12的含碘对比剂水溶液或水500800ml，临上机前再服300ml.4.检查前1周内不服重金属药物，如1周内曾进行过胃肠道钡餐造影者，则于检查前先行腹部透视，确认腹腔内无钡剂残留。肝胆ct诊断2开申请单注意事项n现病史力求准确,发病至检查时间应提示,避免以入院主诉作为发病时间.n治疗过程尽可能描述.n必要的实验室检查结果.n其它影像检查结果应写上(尽可能嘱家属将已检查资料带到影像科)n希望注明重点解决问题.即检查目的.肝胆ct诊断3一般检查程序n初检
2、者可先平扫,作为初筛.n若平扫发现病变,原则上应增强扫描,以利准确定性诊断.n平扫与增强可同时进行,尽量不做直接增强扫描,否则易误判.n腹部增强扫描均行多期扫描,可增加病变定性诊断准确性.nCT与MRI是互补影像检查方法.肝胆ct诊断4肝胆ct诊断5肝胆ct诊断6肝胆ct诊断7肝胆ct诊断8肝胆ct诊断9正常肝脏CT表现n正常肝实质密度均匀，CT值40-60HU，平扫时肝内胆管，肝动、静脉和门静脉CT值均低于肝实质，近肝门部呈明显低密度树枝状影。肝胆ct诊断10肝胆ct诊断11正常肝脏CT表现n增强后血管明显强化呈高密度影，而胆管无强化呈低密度，多期扫描可清晰分辨动脉与静脉。正常肝其轮廓整齐光
3、滑，各叶比例协调。肝胆ct诊断12动脉期肝胆ct诊断13门静脉期肝胆ct诊断14实质期肝胆ct诊断15胆囊和胆管n胆囊：位置、大小和外形变异很大，正常时位于肝左叶内侧段的下外侧胆囊窝内。胆囊内胆汁密度近于水。边界清晰，壁菲薄，厚度1-2MM，光滑锐利。肝胆ct诊断16肝总管n肝总管：左右肝管汇合而成的肝总管在肝门部横断面呈一圆形低密度影，直径3-5MM位于门静脉主干的前外侧。肝胆ct诊断17胆总管n胆总管下端位于胰头内与十二指肠降部内侧。呈水样低密度圆形影，直径3-6MM。肝胆ct诊断18脾脏n位于左上腹的后方，上方为膈，内侧为胃底，外接胸壁，脾的膈面及胸壁侧光滑、圆隆，而其脏侧面则为凹凸不平
4、。肝胆ct诊断19脾脏n脾正常CT值约50HU左右，动脉期脾对比剂浓染不均，静脉期脾的密度变均匀。n正常肝的CT值应高于脾，反之则为异常。肝胆ct诊断20正常肝动脉、门正常肝动脉、门静脉及胆总管三静脉及胆总管三者关系者关系肝胆ct诊断21肝脏病变CT检查n肝囊肿n多囊肝n脂肪肝n肝局灶性增生结节n肝脓肿n肝硬化n肝血管瘤n原发性肝癌n转移癌肝胆ct诊断22肝囊肿n先天性肝囊肿，病因不清。n分单纯性肝囊肿和多囊肝n常偶然检查发现nCT：肝内圆形水样低密度区，边缘锐利，界境清楚，密度均匀，增强后无强化。囊内出血密度增高，合并感染囊壁可强化。肝胆ct诊断23多囊肝肝胆ct诊断24肝囊肿肝胆ct诊断2
5、5脂肪肝n肝脂肪含量高于5%可致脂肪肝。n常见病因：肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、Cushing综合征、妊娠、肝炎、激素治疗、化疗和营养不良等。n分弥漫性和局灶性脂肪肝。nCT：局限性或全肝性密度减低，肝/脾CT值之比小于0.85，肝内血管显示不清或更加清晰，其走行、分布、大小正常，增强的肝内血管在肝实质内显示特别清晰。低密度区内有血管通过可区别局灶性脂肪肝与其它病变。肝胆ct诊断26弥漫性脂肪肝肝胆ct诊断27脂肪肝背景下肝血管瘤的CT表现肝胆ct诊断28肝胆ct诊断29肝局灶性结节增生n为肝内少见良性病变，病因不明。n由正常肝细胞、血管、胆管和Kupffer细胞组成，但无正常肝小叶结构，病灶
6、中央为星状纤维疤痕，向四周放射状分隔。肿块无包膜，但与周围实质分界清楚。nCT：平扫为等密度或稍低密度，动脉期肿块明显均匀强化，静脉期增强密度逐渐下降，最终呈较低密度。中央的疤痕组织和向周围放射状分布的分隔纤维无强化为FNH的CT特征。肝胆ct诊断30肝局灶性结节肝局灶性结节性增生性增生肝胆ct诊断31肝胆ct诊断32肝胆ct诊断33肝脓肿n化脓病菌作用下发生的肝组织局限性化脓性炎症。n临床表现：肝大，肝区疼痛、触痛、发热、白细胞升高等急性感染表现。n肝组织充血、水肿、白细胞浸润组织坏死液化形成脓腔-周围肉芽组织增生形成脓肿壁。nCT：平扫肝内圆形或类圆形低密度灶，密度均匀或不均，可见小气泡，
7、脓肿壁呈环形低于肝高于脓腔的密度影，外周因水肿带边缘模糊，增强后环征为特征性表现。肝胆ct诊断34肝右叶脓肿肝胆ct诊断35肝脓肿治疗前、后肝胆ct诊断36肝硬化n病因致肝细胞弥漫性变性、坏死，进一步发生纤维组织增生和肝细胞结节状再生，最终肝小叶结构和血液循环途径被改建，致使肝变形、变硬，肝叶萎缩或增大，同时引起门静脉高压和肝功能不同程度损害。n病理分小结节型、大结节型和混合型。nCT：肝大小改变，肝形态轮廓改变，密度改变，肝裂增宽，继发改变-脾大，门静脉扩张及侧支开放，腹水。肝胆ct诊断37肝硬化，门脉高压，脾大肝胆ct诊断38肝硬化肝胆ct诊断39肝海绵状血管瘤n肝海绵状血管瘤为常见的肝良
8、性肿瘤，好发于女性。多见于30-60岁。n肿瘤90为单发，10多发。肿瘤直径从2mm到20cm不等，超过5cm者称巨大海绵状血管瘤。肿瘤内由扩张的异常血窦组成，内衬单层的血管内皮细胞。血窦内纤维组织不完全间隔形成海绵状结构，并充满新鲜血液。偶然肿瘤内血栓形成，出现钙化。肝胆ct诊断40肝海绵状血管瘤CT：平扫检查表现肝实质内境界清楚的圆形或类圆形低密度肿块。对比增强扫描是CT检查海绵状血管瘤的关键-“两快一慢”的CT扫描技术。海绵状血管瘤CT诊断标准：平扫表现低密度区；增强扫描从周边部开始增强，增强密度接近同层大血管的密度，随时间延续增强范围向中心扩展且增强密度逐渐下降；最后增强密度下降变成等
9、密度。海绵状血管瘤常需与多血供的肝细胞癌或转移性肝癌鉴别。肝胆ct诊断41肝右叶血管瘤典型CT表现肝胆ct诊断42肝左，右叶巨大血管瘤肝胆ct诊断43肝胆ct诊断44肝腺瘤n多见于15-45岁女性.n多无症状n病理组织分化好,完整包膜,单发,圆形或类圆形,界清,大小不等.nCT:平扫呈界清低密度肿块,动脉期明显增强,后逐渐下降至等密度,平衡期呈低密度.nMRI:T1WI呈低信号,T2WI呈稍高信号.n鉴别诊断:较难与FNH和分化较好的肝细胞癌鉴别.肝胆ct诊断45肝胆ct诊断46肝胆ct诊断47肝胆ct诊断48原发性肝癌n肝细胞癌是亚洲人肝脏最常见的恶性肿瘤，发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关。n
10、病理分三型：巨块型，5cm；结节型，每个癌结节25HU)、等密度(CT值025HU）、低密度(CT值OHU)三种类型。n高密度结石CT平扫容易显示，表现为单发或多发、圆形、多边形或泥沙状的高密度影；等、低密度结石在胆囊造影CT表现胆囊内的充盈缺损，其位置可随体位变换而改变，与占位病变不同胆管结石以高密度结石多见。可合并胆道梗阻性扩张。胆总管结石可见环征和半月征。肝胆ct诊断76多发胆囊结石多发胆囊结石肝胆ct诊断77胆囊内阴性、胆囊内阴性、阳性混合结石阳性混合结石肝胆ct诊断78胆囊内阴性结石肝胆ct诊断79胆系多发结石胆系多发结石肝胆ct诊断80肝胆ct诊断81胆总管结石CT和MR表现肝胆c
11、t诊断82急性胆囊炎n临床表现为急性发作的右上腹痛放射右肩胛部，为持续性疼痛并阵发性绞痛伴有畏寒、高热、呕吐。检查右上腹压痛，Murphy征阳性，可扪及肿大的胆囊，实验室检查白细胞计数增高，血清胆红素或碱性磷酸酶增高。n 病理表现为三种类型。单纯性急性胆囊炎，化脓性急性胆囊炎，坏疽性急性胆囊炎。肝胆ct诊断83急性胆囊炎nCT表现：胆囊增大，直径5CM；胆囊壁弥漫性增厚超过3MM；增厚的胆囊壁有明显均匀增强，增强时间较长；由于胆囊周围组织水肿。胆囊壁周围常有一环形低密度带；炎症渗出胆囊周围可有液体潴留；胆囊坏死、穿孔。胆囊窝可见包含有液平面的脓肿，CT发现胆囊壁内或胆囊内有气体，则为气肿性胆囊
12、炎。肝胆ct诊断84单纯性急性胆囊炎肝胆ct诊断85男。男。67岁，畏寒，岁，畏寒，高热，右上腹压痛高热，右上腹压痛反跳痛明显反跳痛明显化脓性急性胆囊炎肝胆ct诊断86慢性胆囊炎n 慢性胆囊炎多由反复发作的急性胆囊炎发展而来，也可没有明显的急性过程。发病过程常与胆结石并存和互为因果。nCT：CT多见胆囊缩小，为胆囊萎缩所致；也可增大由BB囊积水引起。胆囊壁均匀或不均匀性增厚。对比增强检查，增厚的胆囊壁出现均匀增强。肝胆ct诊断87胆囊小，壁增厚肝胆ct诊断88胆管癌n指左、右肝管以下的肝外胆管癌。分上段（肝门部癌）、中段及下段胆管癌。n发病年龄多在50-70岁之间。男多于女。早期症状为右上腹部
13、隐痛或胀痛，继而出现进行性黄疽。n胆管癌80为腺癌，少数为鳞癌。肿瘤的生长方式分为结节型、浸润型、乳头型，浸润型最常见。肝胆ct诊断89胆管癌CT：n上段胆管癌位于肝门，70的病例可发现肝门软组织肿块肝内胆管扩张。n中段和下段胆管癌表现肝内和近段胆管扩张，胆管扩张突然变小或中断处即为肿瘤所在部位，可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块，对比增强明显增强。肝门部等处淋巴结肿大提示淋巴结转移。n鉴别诊断需排除胆管结石、胆管炎所致的胆道狭窄。肝胆ct诊断90胆总管癌并梗阻性胆总管癌并梗阻性胆系扩张胆系扩张肝胆ct诊断91肝门部胆管癌肝胆ct诊断92胆囊癌n原因不明，但可能与胆囊结石和慢性胆囊炎的长期刺激
14、有关。胆囊癌易发生于中老年，以女性为多，胆囊癌多发生在胆囊底部或颈部。70-90为腺癌，多呈浸润性生长，少数呈乳头状生长。n晚期肿瘤可侵犯肝、十二指肠、结肠肝曲等周围器官；也可通过肝动脉、门静脉血路和胆道产生远处转移；经淋巴路转移到肝门、肠系膜和后腹腔淋巴结。肝胆ct诊断93胆囊癌nCT：分三种类型，即胆囊壁增厚型，腔内型和肿块型。胆囊壁增厚型占1522，胆囊壁呈不规则或结节状增厚；腔内型占1523，表现胆囊腔单发或多发乳头状肿块，肿块基底部胆囊壁增厚；肿块型占41-70，胆囊腔几近全部被肿瘤所占据，形成软组织肿块，可见累及周围肝实质。对比增强CT，肿瘤及其局部胆囊壁明显强化。同时可见胆管受压
15、、不规则狭窄和上部扩张，晚期可见肝门部，十二指肠韧带及胰头部淋巴结肿大。有时伴有胆囊结石。肝胆ct诊断94胆囊癌侵犯肝脏肝胆ct诊断95胆管囊状扩张症n胆管囊状扩张以往也称为胆总管囊肿。一般认为是由于先天性胆管壁发育不良、胆道不同程度阻塞，引起胆管内压增高，胆管增大形成囊状扩张。n按其部位和形态，胆管囊状扩张分为五种类型：型为胆总管囊肿，占绝大多数；型为胆总管憩室，少见；型为壁内段胆总管囊状膨出，少见；型为多发性肝内、外囊肿，占19；型为肝内多发性囊肿，也称Caroli disease。临床上主要分为肝外胆管囊状扩张，包括、型；肝内胆管囊状扩张，即型；肝内、外胆管囊状扩张，即型。肝胆ct诊断9
16、6肝外胆管囊状扩张n 本病以女性儿童多见，男女发病比例为1：3-4。临床表现以型比较明显，间歇性黄疸、腹痛和右上腹部包块被称为三大典型症状，型的病理改变主要表现胆总管扩张，呈囊状或梭形扩张，扩张上方的胆管可以正常或轻度扩张。nCT：肝门区见扩张的肝外胆管呈水样密度的囊性肿块，大小可达216CM，密度均匀，边缘光滑，壁薄而均匀，肝内胆管轻度扩张或正常；胆囊造影CT，对比剂进入肿物，胆囊正常，肝内胆管不扩张或轻度扩张。肝胆ct诊断97胆总管囊肿肝胆ct诊断98胆总管囊肿肝胆ct诊断99Caroli病n肝内胆管囊状扩张，也称Caroli病。有两种类型，一种为单纯性肝内胆管扩张合并胆管炎和胆道结石，无
17、肝硬化；另一种合并小胆管增生纤维化而致肝硬化和门静脉高压，部分可能恶变。n腹痛、肝大为常见的临床表现。可有肝硬化和门静脉高压的症状和体征。病理学表现肝内胆管多发囊状扩张，囊与囊或与胆管相通，内有胆汁。同时有胆管结石。合并肝硬化则出现肝形态、大小异常和门静脉高压的病理改变。肝胆ct诊断100Caroli病n CT：表现肝内多发、大小不等、无增强的囊肿。囊与囊之间可见小的胆管相连。胆囊造影CT检查可见囊肿与胆管同时显影。有时囊肿包绕邻近门静脉小分支，CT检查可出现有增强的囊内小圆点影，有人称之为“中心点”征。单纯性肝内胆管囊状扩张，囊肿位于肝实质周围，扩张的胆管内可见胆管结石。合并小胆管增生纤维化的肝内胆管扩张，囊肿主要在肝门附近，无胆管结石而可见肝硬化和门静脉高压征象。肝胆ct诊断101
