1、肝胆外科常见感染肝胆外科常见感染及抗菌药物治疗及抗菌药物治疗 外科感染外科感染 外科感染外科感染是指需要手术治疗的感染性是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。包括：疾病和发生在手术后和创伤后的感染。包括：一般感染；一般感染；特异性感染；特异性感染；手术、创伤后手术、创伤后腔内或伤口感染；腔内或伤口感染；手术后远离伤口的感染；手术后远离伤口的感染；器械检查后的感染。器械检查后的感染。外科感染的特点：外科感染的特点：病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。多数有突多数有突出和明显
2、的局部症状。出和明显的局部症状。大部分是由几种细菌大部分是由几种细菌引起的混合感染。引起的混合感染。一、分类一、分类(classification）：（一）病因分类（一）病因分类（Etiological classification）1 1、非特异性感染、非特异性感染(nonspecific infection)(nonspecific infection)如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎等。如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆 菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。2 2、特异性感染、特异性感染
3、(specific infection)(specific infection)结核、破伤风、气性坏疽结核、破伤风、气性坏疽化脓性感染或一般性感染化脓性感染或一般性感染.病变通常先有急性炎症病变通常先有急性炎症,继而形成局部化脓继而形成局部化脓.（二）病程分类（二）病程分类（Progress classification）1 1、急性感染（、急性感染（Acute infection）：病程小于三周：病程小于三周 2 2、慢性感染（、慢性感染（Chronic infection）：病程大于二月：病程大于二月 3 3、亚急性感染（、亚急性感染（Subacute infection）：病程三周二月：
4、病程三周二月（三）其他分类：（三）其他分类：1 1、原发性感染、原发性感染 2 2、继发性感染、继发性感染 3 3、混合性感染、混合性感染 4 4、二重感染、二重感染5 5、条件性感染、条件性感染 5 5、医院内感染、医院内感染全身性外科感染全身性外科感染 外科感染的病因病原体病原体：细菌（占：细菌（占90%90%）、病毒、真菌、衣原体、原虫等）、病毒、真菌、衣原体、原虫等病原菌来源病原菌来源外源性外源性内源性内源性致病因素致病因素：可在组织中生存繁殖可在组织中生存繁殖细菌毒性：酶、内毒素、外毒素细菌毒性：酶、内毒素、外毒素细菌数量细菌数量机体的易感因素机体的易感因素局部原因局部原因皮肤或粘膜
5、破损皮肤或粘膜破损体内管腔阻塞体内管腔阻塞局部组织缺血或血供障碍局部组织缺血或血供障碍皮肤或粘膜其它病变皮肤或粘膜其它病变全身性抗感染能力降低全身性抗感染能力降低外科感染的临床表现局部表现局部表现急性感染：红、肿、热、痛和功能障碍。慢性感染：溃疡、窦道、肿胀、肿块或硬结脓肿形成时有波动感。全身症状全身症状发热、头痛、腰背痛、乏力等全身不适。器官器官-系统功能障碍系统功能障碍特异性表现特异性表现：见于特异性感染的病人。外科感染的治疗局部治疗局部治疗非手术治疗制动、休息外用消炎药物理疗法手术治疗手术治疗全身治疗全身治疗支持性治疗抗菌素使用清热解毒中药其它肝胆外科感染l病因病因：胆道梗阻：胆道梗阻
6、胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫 胆道系统的有创性操作（如胆道系统的有创性操作（如PTC、ERCP等）等）l危害危害：急性化脓性重症胆管炎和多发性肝脓肿：急性化脓性重症胆管炎和多发性肝脓肿 全身炎性反应综合征全身炎性反应综合征(SIRS)多器官功能不全综合征多器官功能不全综合征(MODS)甚至死亡甚至死亡 l肝脏肝脏外科感染：外科感染：细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 继发性继发性l胆道胆道外科感染：外科感染：急性胆囊炎急性胆囊炎 急性胆管炎急性胆管炎外科感染的经验治疗 u抗菌药物选择取决于抗菌药物选择取决于 感染类型感染类型 病程病程 严重程度严重程度 致病菌种致病菌
7、种 细菌敏感性细菌敏感性 胆汁药物浓度胆汁药物浓度u合并肝肾功能损害合并肝肾功能损害，需考虑到抗生素的排泄途径，需考虑到抗生素的排泄途径治 疗细菌性肝脓肿 l分为分为：腹腔源性肝脓肿腹腔源性肝脓肿 创伤或手术后肝脓肿创伤或手术后肝脓肿 血行性肝脓肿血行性肝脓肿 l感染途径感染途径：胆道：占胆道：占2252，胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、胆管狭胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、胆管狭 窄与阻塞等窄与阻塞等门静脉：腹腔和胃肠道的感染门静脉：腹腔和胃肠道的感染，化脓性阑尾炎、溃疡病、，化脓性阑尾炎、溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴发感染和痔核感染憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴发感染和痔核感染 肝动脉：全身性或
8、其他部位化脓性疾病肝动脉：全身性或其他部位化脓性疾病邻近器官蔓延：胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺等邻近器官蔓延：胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺等原因不明原因不明肝胆外科感染病原菌腹腔源性肝脓肿腹腔源性肝脓肿：胆源性为主，肠道杆菌科细菌：胆源性为主，肠道杆菌科细菌(最常最常见大肠杆菌见大肠杆菌)、厌氧类杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌、厌氧类杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌血行性肝脓肿血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌：金黄色葡萄球菌、链球菌混合感染混合感染单一细菌感染单一细菌感染细菌性肝脓肿临床表现 原发病表现：原发病表现：寒战、高热、大汗寒战、高热、大汗肝区或右上腹痛，伴厌食、乏力和体重减轻等症状肝区或右
9、上腹痛，伴厌食、乏力和体重减轻等症状 多发性多发性症状最重，症状最重，单发者单发者症状较隐匿症状较隐匿 查体：右季肋饱满状，局限性隆起，肝区叩击痛，肋间压痛，查体：右季肋饱满状，局限性隆起，肝区叩击痛，肋间压痛，皮肤凹陷性水肿；肝肿大、明显触痛皮肤凹陷性水肿；肝肿大、明显触痛化验：化验：WBC增多，肝功能损害增多，肝功能损害X线透视：右叶脓肿可见线透视：右叶脓肿可见右膈肌右膈肌升高，运动受限；升高，运动受限；肝影肝影增大或局增大或局限性隆起；限性隆起；反应性胸腔积液反应性胸腔积液；钡餐：胃小弯受压、推移；钡餐：胃小弯受压、推移B超：肝内液平，超：肝内液平，诊断性肝穿刺诊断性肝穿刺抽脓可确诊抽脓
10、可确诊细菌性肝脓肿治疗1.全身支持疗法：全身支持疗法：给予充分营养，纠正水和电解质平衡失调，必要时多次给予充分营养，纠正水和电解质平衡失调，必要时多次小量输血和血浆等以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。小量输血和血浆等以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。2.抗生素治疗抗生素治疗：应使用较大剂量。根据细菌培养结果和药敏结果选用有效：应使用较大剂量。根据细菌培养结果和药敏结果选用有效抗生素。抗生素。3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个较大脓肿：适用于单个较大脓肿4.切开引流切开引流：适用于较大脓肿：适用于较大脓肿5.中医中药治疗中医中药治疗：清热解毒：清热解毒抗生素治疗
11、v针对大肠杆菌、克雷伯杆菌、厌氧类杆菌，选用哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松v上述药能经肝脏排泄，在肝组织和胆汁中浓度血清浓度10倍以上，对铜绿假单胞菌杀菌活性强v应同时加用抗厌氧菌药物甲硝唑、替硝唑v2代头孢菌素、氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星)胆汁浓度低，不作首选 治 疗肝脏严重感染的治疗l直接使用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南直接使用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南)或或-内酰胺酶抑制剂复内酰胺酶抑制剂复合制剂合制剂l美罗培南比亚胺培南肾毒性轻，对肠道杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆美罗培南比亚胺培南肾毒性轻，对肠道杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌的杀菌活性也强于亚胺培南菌的杀菌活性也强于亚胺培南l怀疑
12、血行性肝脓肿，针对葡萄球菌和链球菌，选用苯唑西林、氯唑西怀疑血行性肝脓肿，针对葡萄球菌和链球菌，选用苯唑西林、氯唑西林或林或1代头孢菌素代头孢菌素 严重者直接使用万古霉素严重者直接使用万古霉素l革兰阴性杆菌，最好与一种氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类药物联用革兰阴性杆菌，最好与一种氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类药物联用治 疗胆道外科感染 u正常胆汁无菌正常胆汁无菌u抵抗力下降抵抗力下降时，防御机制被削弱时，防御机制被削弱 致病因素诱导致病因素诱导（如梗阻、操作过程污染、（如梗阻、操作过程污染、Oddi括约肌切开括约肌切开或胆肠吻合等）菌群异位或胆肠吻合等）菌群异位u致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行
13、或经门脉系统移行致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或经门脉系统移行u经十二指肠乳头经十二指肠乳头逆行感染逆行感染为主为主肝胆外科感染胆道系统感染病原菌肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌和厌氧菌肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌和厌氧菌肠道杆菌科细菌肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)：占占6080 肠球菌肠球菌(14)、厌氧类杆菌、厌氧类杆菌(10)和梭状芽胞杆菌和梭状芽胞杆菌(7)近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加混合感染率增加，以铜绿假单胞菌为主混合感染率增加，以铜绿假单胞菌为主厌氧菌感染率：差
14、异很大，厌氧菌感染率：差异很大，1590，与病情有关与病情有关胆道细菌感染厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存病情越复杂，混合感染越多，急性胆管炎多见病情越复杂，混合感染越多，急性胆管炎多见厌氧菌感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者厌氧菌感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者厌氧菌中类杆菌占厌氧菌中类杆菌占8090，脆弱类杆菌为主，脆弱类杆菌为主(7080)发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，后期才可能出现铜发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，后期才可能出现铜绿假单胞菌绿假单胞菌有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌感染率高有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞
15、菌感染率高胆道细菌感染胆道系统感染病原菌胆源性菌血症n4050重症胆管炎，可发生菌血症重症胆管炎，可发生菌血症n病原菌：大肠杆菌占一半以上病原菌：大肠杆菌占一半以上 其次是肠杆菌和非发酵菌其次是肠杆菌和非发酵菌(铜绿假单胞菌、不动杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌)类杆菌约占类杆菌约占20 梭状芽胞杆菌占梭状芽胞杆菌占6 n肠球菌感染率增加，感染不易控制肠球菌感染率增加，感染不易控制 在培养中反复出现时，应考虑为致病菌在培养中反复出现时，应考虑为致病菌胆道细菌感染急性胆囊炎 胆囊壁的急性炎症胆囊壁的急性炎症 胆囊结石阻塞胆囊管胆囊结石阻塞胆囊管炎症程度分炎症程度分4型（可发展）型（可发展）急性单纯性胆
16、囊炎急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔胆囊穿孔肝胆外科感染临床表现急性起病，吃油腻食物或夜间多急性起病，吃油腻食物或夜间多腹痛：右上腹剧烈绞痛，持续伴阵发加剧腹痛：右上腹剧烈绞痛，持续伴阵发加剧 反射到右肩部，常伴恶心、呕吐反射到右肩部，常伴恶心、呕吐 轻者可仅有轻微腹痛和厌食轻者可仅有轻微腹痛和厌食查体：右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张和查体：右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张和Murphy征征()胆囊肿大，局部触痛。部分病人轻度黄疸胆囊肿大，局部触痛。部分病人轻度黄疸化验：化验：WBC、中性粒细胞增多、中性粒细胞增多B超：首选检查方法超：首选检查
17、方法CT和和MRI：有助诊断和鉴别：有助诊断和鉴别 合并胆管结石、急性胰腺炎时合并胆管结石、急性胰腺炎时急性胆囊炎急性重症胆管炎 急性胆管炎的严重阶段急性胆管炎的严重阶段 胆管结石、炎症狭窄、胆道蛔虫胆管结石、炎症狭窄、胆道蛔虫典型表现：典型表现：Charcot 三联征三联征 腹痛：发热前右上腹持续腹痛伴阵发性加剧伴恶性、呕吐腹痛：发热前右上腹持续腹痛伴阵发性加剧伴恶性、呕吐 寒战、高热：寒战、高热：39C以上以上 病情发展可出现低血压和神志改变病情发展可出现低血压和神志改变 严重者可短期死亡严重者可短期死亡肝胆外科感染临床表现全身情况：烦躁不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促全身情况：烦躁不安、表
18、情淡漠、嗜睡，呼吸急促 T 39、心率增快、心率增快 血压下降、尿少血压下降、尿少 腹部体征：明显压痛、肌紧张腹部体征：明显压痛、肌紧张 肝脏肿大，压痛和肝区叩击痛肝脏肿大，压痛和肝区叩击痛化验：化验：WBC明显增加，多在明显增加，多在20109以上，核左移以上，核左移 转氨酶和胆红素升高转氨酶和胆红素升高首选首选B超，超，CT、MRCP、PTC和和ERCP均有诊断价值均有诊断价值急性重症胆管炎抗生素肝胆排泄和胆汁药物浓度抗菌药物需在感染部位达到和维持一定的抗菌药物浓度抗菌药物需在感染部位达到和维持一定的抗菌药物浓度药物浓度达到或超过最低抑菌浓度（药物浓度达到或超过最低抑菌浓度（MIC）疗效取
19、决于该部位的药物浓度疗效取决于该部位的药物浓度抗菌药物以肾脏排泄为主抗菌药物以肾脏排泄为主 主要经肝胆排泄的较少主要经肝胆排泄的较少部分抗生素能在肝胆组织和胆汁中形成超高浓度部分抗生素能在肝胆组织和胆汁中形成超高浓度胆汁浓度高的抗生素u氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、红霉素等环丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、红霉素等u哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：达到血药浓哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：达到血药浓度度10倍以上倍以上u环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍有较高环丙
20、沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍有较高胆药浓度，且超过血药浓度胆药浓度，且超过血药浓度胆汁药物浓度胆道外科感染 应选对应选对G-肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素抗生素对重度感染和复杂病例，应联合用药覆盖铜绿假单胞菌对重度感染和复杂病例，应联合用药覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌和厌氧菌首选肝、胆组织和胆汁浓度高的抗菌药物首选肝、胆组织和胆汁浓度高的抗菌药物绝大部分经肾脏排泄为主，合并有肾功能不全时，必须绝大部分经肾脏排泄为主，合并有肾功能不全时，必须减量减量治 疗胆道外科感染经肝和肾双器官排泄：哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、经肝和肾双器官排泄
21、：哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等，肾功能损害时，可转由肝脏进行排泄氨苄西林等，肾功能损害时，可转由肝脏进行排泄 这类抗生素具有治疗胆道感染这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能不全尤其在合并有肾功能不全时时)的最佳条件的最佳条件大多数头孢大多数头孢2代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于血清浓度，代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于血清浓度，不理想不理想急性胆道感染：选用第急性胆道感染：选用第3代头孢菌素、广谱青霉素。添加代头孢菌素、广谱青霉素。添加内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素治 疗肝胆外科感染的用药方案 -应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）肝胆系统中、
22、重度感染，推荐选用下列经验治疗方案肝胆系统中、重度感染，推荐选用下列经验治疗方案(均经静脉给药均经静脉给药)：方案方案1(广谱青霉素广谱青霉素)：哌拉西林哌拉西林(24 g，1/8 h)加甲硝唑加甲硝唑(1 g，1/12 h)替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸(3.2 g，1/6 h)氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦(3 g，1/6 h)氨苄西林氨苄西林(2 g，1/6 h)加阿米卡星加阿米卡星(0.60.8 g，1/24 h)加甲硝唑加甲硝唑(1 g，1/12 h)哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦(4.5 g，1/6 h)肝胆外科感染的用药方案方案方案2 2(第三代头孢菌素第三代头孢菌素)：
23、头孢哌酮头孢哌酮(2 g(2 g，1/8 h)1/8 h)加甲硝唑加甲硝唑(1g(1g，1/12 h)1/12 h)头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(2 g(2 g，1/8 h)1/8 h)头孢曲松头孢曲松(1(12 g2 g，1/121/1224h)24h)加甲硝唑加甲硝唑(1g(1g，1/12 h)1/12 h)治 疗肝胆外科感染的用药方案方案方案3 3：u 氨曲南氨曲南(2g，1/8 h)加克林霉素加克林霉素(0.40.6 g，1/8h)适用于对青霉素过敏者适用于对青霉素过敏者治 疗肝胆外科感染的用药方案一般药物不能控制、危重病人一般药物不能控制、危重病人 考虑用碳青霉烯类考虑用碳青霉烯类
24、(亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南)必要时与氨基糖苷类联用必要时与氨基糖苷类联用在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌应不失时机地进行必要的外科干预引流，不能单纯依靠药物应不失时机地进行必要的外科干预引流，不能单纯依靠药物治 疗肝胆外科感染针对性治疗 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿：细菌培养及药敏结果，：细菌培养及药敏结果，必要时进行调整必要时进行调整常见致病菌及敏感的抗生素常见致病菌及敏感的抗生素：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)：首选苯唑西林，次选头孢首选苯唑西林，次选头孢1代，代，甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌甲氧西林敏感凝固
25、酶阴性葡萄球菌菌(MSCNS)：首选氯唑西：首选氯唑西林，林，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)：首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑胺首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑胺治 疗肝胆外科感染针对性治疗 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS):首选万古霉素，次选替考拉宁首选万古霉素，次选替考拉宁粪肠球菌粪肠球菌：首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类 次选万古霉素，可加氨基糖苷类次选万古霉素，可加氨基糖苷类屎肠球菌屎肠球菌：首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类首选青霉素、氨苄西林，可
26、加氨基糖苷类 次选大剂量氨苄西林、替考拉宁次选大剂量氨苄西林、替考拉宁 也可试用万古霉素也可试用万古霉素万古霉素耐药粪肠球菌万古霉素耐药粪肠球菌：首选大剂量氨苄西林首选大剂量氨苄西林 次选利奈烷酮次选利奈烷酮(1inezolid)万古霉素耐药屎肠球菌万古霉素耐药屎肠球菌：可试用大剂量氨苄西林加氟喹诺酮类可试用大剂量氨苄西林加氟喹诺酮类(或氯霉素，或多西环素或氯霉素，或多西环素)，或用替考，或用替考拉宁加庆大霉素拉宁加庆大霉素(对对Van B型型)次选奎奴普丁达福普汀次选奎奴普丁达福普汀(quinupristindalfopfisfin)或利奈唑胺或利奈唑胺 治 疗肝胆外科感染针对性治疗铜绿假单
27、胞菌铜绿假单胞菌：首选抗绿脓青霉素首选抗绿脓青霉素(哌拉西林、替卡西林哌拉西林、替卡西林)或头孢他啶、或头孢他啶、头孢哌酮及头孢哌酮及-内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂次选环丙沙星、氨曲南、次选环丙沙星、氨曲南、4代头孢代头孢(头孢吡肟、头孢匹头孢吡肟、头孢匹罗罗)、碳青霉烯类、抗绿脓氨基糖苷类、碳青霉烯类、抗绿脓氨基糖苷类(妥布霉素、阿妥布霉素、阿米卡星米卡星)其他：替卡西林其他：替卡西林/克拉维酸克拉维酸+抗绿脓氨基糖苷类抗绿脓氨基糖苷类治 疗肝胆外科感染针对性治疗u产超广谱酶产超广谱酶(ESBL)细菌细菌(克雷伯菌、大肠杆菌克雷伯菌、大肠杆菌)：首选碳青：首选碳青霉烯类；也可
28、用头霉素类霉烯类；也可用头霉素类(头孢西丁、头孢美唑头孢西丁、头孢美唑)或添加或添加内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如替卡西林克拉维酸、哌拉如替卡西林克拉维酸、哌拉西西/他唑巴坦、他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦)u产产AmpC酶细菌酶细菌(阴沟杆菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌等阴沟杆菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌等)：首选碳青霉烯类、首选碳青霉烯类、4代头孢，也可用氟喹诺酮类代头孢，也可用氟喹诺酮类治 疗肝胆外科感染针对性治疗胆道感染应及时收集标本胆道感染应及时收集标本(胆汁、鼻胆管引流液胆汁、鼻胆管引流液)行细菌培行细菌培养和药敏试验养和药敏试验临床与实验室报告不符，应以临床为
29、主，如病情好转，但临床与实验室报告不符，应以临床为主，如病情好转，但报告细菌耐药，不需更换抗生素，感染重者可考虑加用一报告细菌耐药，不需更换抗生素，感染重者可考虑加用一种细菌敏感的药物种细菌敏感的药物方案实施后方案实施后72 h评定疗效，不宜过早换药及频繁变动评定疗效，不宜过早换药及频繁变动病情不好转甚至恶化，应认真分析原方案，进行必要调整病情不好转甚至恶化，应认真分析原方案，进行必要调整治 疗评价指标l临床感染症状体征变化临床感染症状体征变化(如发热、出汗、唇指发绀、血压偏如发热、出汗、唇指发绀、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦躁不安低、尿少和神志恍惚或烦躁不安)l实验室检查结果实验室检查结果l
30、以下指标正常以下指标正常3 d后可以考虑停药：后可以考虑停药：(1)体温体温 (2)心率心率(90min)(3)呼吸呼吸(6570岁岁)(6)有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等 肝胆手术部位感染的抗生素预防预防用药：选择第二、三代头孢菌素预防用药：选择第二、三代头孢菌素术前术前30 min静脉滴入，保证整个手术过程中有足够的抗生静脉滴入，保证整个手术过程中有足够的抗生素浓度素浓度(MIC90)手术时间超过手术时间超过34 h。应追加。应追加1个剂量（若使用头孢曲松则个剂量（若使用头孢曲松则无须）无须）择期性胆道手术后无须再继续给药择期性胆道手术后无须再继续
31、给药 肝胆手术部位感染的抗生素预防l术中发现感染，或污染严重术中发现感染，或污染严重(如分破感染的胆囊如分破感染的胆囊)，术后可，术后可以继续用药以继续用药2448 hl预防用药最易犯的错误：预防用药最易犯的错误：时机不当时机不当(术前、术中不用，手术后才用术前、术中不用，手术后才用)疗程过长疗程过长(35 d甚至直到拆线甚至直到拆线)抗生素使用策略 抗生素滥用导致：抗生素滥用导致：细菌谱改变，细菌耐药性明显增加细菌谱改变，细菌耐药性明显增加国内的细菌耐药监测结果：国内的细菌耐药监测结果：胆道细菌耐药性明显增加胆道细菌耐药性明显增加 致病菌对常用抗生素不同程度耐药，尤以铜绿假单胞菌、肠球菌属、
32、致病菌对常用抗生素不同程度耐药，尤以铜绿假单胞菌、肠球菌属、葡萄球菌属的多重交叉耐药严重葡萄球菌属的多重交叉耐药严重细菌耐药性因时因地的不同存在明显的差异细菌耐药性因时因地的不同存在明显的差异胆道感染多为胆道感染多为G G杆菌，用药主要针对杆菌，用药主要针对G G杆菌杆菌 菌群变迁，菌群变迁，G G球菌比例上升，细菌耐药性增加，球菌比例上升，细菌耐药性增加，需根据实际调整抗生需根据实际调整抗生素使用素使用抗生素使用策略降阶梯疗法降阶梯疗法：先强后弱，先广谱后窄谱：先强后弱，先广谱后窄谱病原菌未明前病原菌未明前:应结合当地常见致病菌菌谱及其对抗菌药物应结合当地常见致病菌菌谱及其对抗菌药物敏感性，
33、选用既能覆盖敏感性，选用既能覆盖G球菌，又能覆盖球菌，又能覆盖G菌，甚至菌，甚至厌氧菌的广谱抗生素或联合使用不同抗菌谱的药物，扩大厌氧菌的广谱抗生素或联合使用不同抗菌谱的药物，扩大抗菌谱和加大抗菌力度抗菌谱和加大抗菌力度用药调整抗生素使用策略l一般情况下，抗生素给药后在胆汁中的浓度越高，抗胆道一般情况下，抗生素给药后在胆汁中的浓度越高，抗胆道细菌能力越强细菌能力越强l临床实践证明一些在胆汁中分泌很少的抗生素如庆大霉素，临床实践证明一些在胆汁中分泌很少的抗生素如庆大霉素，也能治疗胆道感染也能治疗胆道感染l治疗选择用药时，除了考虑抗生素胆汁药物浓度外，还应治疗选择用药时，除了考虑抗生素胆汁药物浓度外，还应注意血药浓度注意血药浓度用药调整抗生素使用策略u理想抗生素的选择：理想抗生素的选择：有效对抗和覆盖病原菌有效对抗和覆盖病原菌 维持较长时间的有效血药浓度维持较长时间的有效血药浓度 在胆汁中有高浓度的抗生素及其组合用药方案在胆汁中有高浓度的抗生素及其组合用药方案u应增强病人的抵抗力，及时对感染灶进行引流，才能达到应增强病人的抵抗力，及时对感染灶进行引流，才能达到最佳的感染的控制和治疗效果最佳的感染的控制和治疗效果
